1、2021/7/231 对创伤患者除救治因创伤打击对创伤患者除救治因创伤打击（第一次（第一次打击）打击）造成的损伤外还始终贯穿着如何防止造成的损伤外还始终贯穿着如何防止创伤对受伤者引发的一系列损害创伤对受伤者引发的一系列损害（第二次打（第二次打击）击）以防止全身情况以防止全身情况的进一步恶化。为此多的进一步恶化。为此多年来建立了一整套方案、程序和常规、并取年来建立了一整套方案、程序和常规、并取得了良好的效果。但是这些方案、用于救治得了良好的效果。但是这些方案、用于救治严重创伤和多发伤的效果仍不完全满意。严重创伤和多发伤的效果仍不完全满意。2021/7/232 严重创伤和多发伤者、因外伤和大量严重
2、创伤和多发伤者、因外伤和大量出血所造成的低血压和一系列病生理改变出血所造成的低血压和一系列病生理改变的持续冲击，形成了第二此打击，如按常的持续冲击，形成了第二此打击，如按常规处理既将可导致严重代谢性酸中毒，凝规处理既将可导致严重代谢性酸中毒，凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。在生理状态极不稳定的多发穿透致死亡。在生理状态极不稳定的多发穿透伤或高能量钝伤大量出血者极易出现这种伤或高能量钝伤大量出血者极易出现这种结局。因此，在结局。因此，在9090年代年代RotondoRotondo等在对严等在对严重创伤研究的基础上，根据腹部穿透伤的重创伤研究的基础
3、上，根据腹部穿透伤的救治实践，明确提出了救治严重伤和多发救治实践，明确提出了救治严重伤和多发伤控制损害的策略和方法。伤控制损害的策略和方法。2021/7/233 控制损害（控制损害（Damage Control，DC）方案的基本目标是：）方案的基本目标是：快速停止快速停止体腔内出血，节段性生理复苏，以体腔内出血，节段性生理复苏，以逆转伤者死亡。具体步骤是：简捷逆转伤者死亡。具体步骤是：简捷开腹术遏制出血和污染，然后至开腹术遏制出血和污染，然后至ICU进行生理性复苏，最后再回到进行生理性复苏，最后再回到手术室对所有损伤实施确定性修复。手术室对所有损伤实施确定性修复。2021/7/234 对应行控
4、制损害方案的伤对应行控制损害方案的伤员，目前还没有一个严格的适员，目前还没有一个严格的适应证，笼统来说极度休克，生应证，笼统来说极度休克，生理状态明显异常者均应视为选理状态明显异常者均应视为选择的对象。择的对象。2021/7/235有下列情况者应予考虑有下列情况者应予考虑1、关于损伤机制和生理紊乱关于损伤机制和生理紊乱 躯干高能量钝伤躯干高能量钝伤 躯干多发穿透伤躯干多发穿透伤 血液血液 动力学极度不稳定动力学极度不稳定 凝血障碍，凝血障碍，低温症或因原发伤或伴随疾病造成的低温症或因原发伤或伴随疾病造成的 严重酸中毒严重酸中毒 2、应考虑的重要损伤类型应考虑的重要损伤类型 伴发多内脏伤的严重腹
5、部血管伤伴发多内脏伤的严重腹部血管伤 腹内多脏器伤多处出血腹内多脏器伤多处出血 腹内伤腹内伤+多部位伤其中有需优先处理者多部位伤其中有需优先处理者 （如重度颅脑伤，骨盆骨折、纵膈增宽）（如重度颅脑伤，骨盆骨折、纵膈增宽）2021/7/236 3、术中应着重考虑者、术中应着重考虑者 严重代谢性酸中毒，血严重代谢性酸中毒，血PH7.30 低温症，中心体温低温症，中心体温35C 凝血障碍，进行性非机械性出血凝血障碍，进行性非机械性出血 PT、PTT、血小板、血小板 或大量输血后（或大量输血后（10单位单位PRC）复苏和手术时间复苏和手术时间902021/7/237 2021/7/238 2021/7
6、/239 其他还有其他还有 严重伤（严重伤（ISS35）低血压（休克低血压（休克70）低温症（低温症（34C）凝血障碍凝血障碍PT19 PTT60 酸中毒酸中毒PH7.2 2021/7/23102021/7/2311实施控制损害分三期进行实施控制损害分三期进行.以腹部多器以腹部多器官伤或有腹部伤的多发伤为例官伤或有腹部伤的多发伤为例 一期一期.简捷复苏后进行止血和控制污染手术简捷复苏后进行止血和控制污染手术 1.立即开腹，控制血管出血，保持组织足够灌流，立即开腹，控制血管出血，保持组织足够灌流，大血管用血管钳夹、结扎、简单侧方修补、大血管用血管钳夹、结扎、简单侧方修补、临时临时 短路、短路、脾
7、、肾切除，肾栓塞术脾、肾切除，肾栓塞术 肝：手法压迫、纱垫填塞止血、凝血酶、肝：手法压迫、纱垫填塞止血、凝血酶、气气 囊充填、囊充填、介入放射（肝、肾、骨盆）介入放射（肝、肾、骨盆）腹膜后扩张性大血肿、结扎血管或栓塞术腹膜后扩张性大血肿、结扎血管或栓塞术2021/7/23122、控制污染、控制污染 胃肠道。布带结扎、单纯缝合、锯子闭合或胃肠道。布带结扎、单纯缝合、锯子闭合或 切除，胃或空肠置管切除，胃或空肠置管 胆管。腔内引流、结扎、末端造口术、单纯胆管。腔内引流、结扎、末端造口术、单纯 引流、引流、胰腺。引流术胰腺。引流术 3、填塞所有术中分离的创面，在不影响静脉回、填塞所有术中分离的创面，
8、在不影响静脉回 流和动脉供血的情况下可度过填塞腹腔流和动脉供血的情况下可度过填塞腹腔 4、闭合腹腔。巾钳、连继缝合皮肤，不能缝合、闭合腹腔。巾钳、连继缝合皮肤，不能缝合 时用塑料膜等并外粘塑料膜，闭合引流空时用塑料膜等并外粘塑料膜，闭合引流空 隙隙 2021/7/2313 5、胸部伤。止血和恢复生理状态、胸部伤。止血和恢复生理状态 填塞、填塞、U型钉、肺楔型切除术、型钉、肺楔型切除术、弹道切开术弹道切开术6、控制四肢出血。结扎、腔内通路、控制四肢出血。结扎、腔内通路、截肢、截肢、骨盆外固定器、盆腔填塞术、骨盆外固定器、盆腔填塞术、动脉栓塞术动脉栓塞术2021/7/2314二期二期.ICU继续复
9、苏继续复苏 1.恢复充分的组织灌注、解决酸中毒，恢复充分的组织灌注、解决酸中毒，将将DO2、VO2增加到最大限度，增加到最大限度，监测血清乳监测血清乳 酸盐，酸盐，BE 2.复温、有改善灌流和逆转凝血障碍作用，复温、有改善灌流和逆转凝血障碍作用，体外加温、输液加温、胸、胃温灌洗术、体外加温、输液加温、胸、胃温灌洗术、体外循环加温体外循环加温2021/7/23153.纠正凝血障碍。纠正低温、纠正凝血障碍。纠正低温、给给FFP、监测、监测PT、PTT、PHi、PH、纤维蛋白元、纤维蛋白元4.充分的呼吸支持。呼吸机、充分的呼吸支持。呼吸机、镇静剂、肌松剂？镇静剂、肌松剂？5.进行第三次全面检查进行第
10、三次全面检查2021/7/23162021/7/2317 2021/7/23186.监测腹内压、注意腹间隔区综合症（监测腹内压、注意腹间隔区综合症（ACS）并及时）并及时 处理，每处理，每6小时测压（膀胱内压）小时测压（膀胱内压）ACS级级.15mmHg、正常容量复苏、正常容量复苏 级级 15-25 高容量复苏高容量复苏 级级 25-35 高容量复苏、开腹或调正负压包扎高容量复苏、开腹或调正负压包扎 级级 35 高容量复苏、开腹再探查高容量复苏、开腹再探查2021/7/2319 注意注意.有因有因ACS再开腹发生再灌流而致死者，第一再开腹发生再灌流而致死者，第一 次次 手术时不关闭切口或应用闭
11、合引流术可避免手术时不关闭切口或应用闭合引流术可避免 ACS,ICU内继续复苏后若每小时仍须输入内继续复苏后若每小时仍须输入2个个PRBC、说明有未能控制的出血，应再手术，说明有未能控制的出血，应再手术，再手术后再手术后 用替代方法闭合切口。用替代方法闭合切口。伤员经伤员经ICU36小时左右的继续复苏，其循环状态常接近小时左右的继续复苏，其循环状态常接近正常，凝血障碍和酸中毒得到纠正。在此期间应进行伤情正常，凝血障碍和酸中毒得到纠正。在此期间应进行伤情再检查和会诊并及时返回手术室进行确定性治疗措施再检查和会诊并及时返回手术室进行确定性治疗措施2021/7/2320应注意应注意：出血或污染未被完
12、全控制出血或污染未被完全控制 勿延误确定性治疗勿延误确定性治疗 监测混合静脉血氧饱合度、监测混合静脉血氧饱合度、PH2021/7/2321三期、二次手术、确定性修复和闭合腹壁筋膜三期、二次手术、确定性修复和闭合腹壁筋膜1、探查和修复。细致止血、结扎、电凝、探查和修复。细致止血、结扎、电凝、氩光、凝血酶等，血管临时短路的修氩光、凝血酶等，血管临时短路的修 复，恢复胃肠道的连续性复，恢复胃肠道的连续性2、闭合腹部。缝合筋膜和皮肤，若不能、闭合腹部。缝合筋膜和皮肤，若不能 则仅缝合皮肤、日后修补切口疝。可则仅缝合皮肤、日后修补切口疝。可 用无张力可吸收网闭合筋膜层，用无张力可吸收网闭合筋膜层，7-1
13、4 天后植皮，天后植皮，6-9月后修补疝月后修补疝2021/7/2322 经控制损害处理的严重和多发伤者死经控制损害处理的严重和多发伤者死 亡率为亡率为50（33-70）。随着技术进步现）。随着技术进步现 生存率为生存率为80-90。腹部并发症发生率为。腹部并发症发生率为 35（脓肿、胆、胃、肠瘘、肝坏死、肠梗（脓肿、胆、胃、肠瘘、肝坏死、肠梗 阻吻合口瘘、胰瘘、切口裂开阻吻合口瘘、胰瘘、切口裂开）其他并）其他并 发症常见：发热、肺炎、肾衰、败血症、发症常见：发热、肺炎、肾衰、败血症、SIRS、ARDS、MODS2021/7/23232021/7/2324 当然对严重多发伤的救治原则仍当然对严
14、重多发伤的救治原则仍是挽救生命和尽量保存肢体。因此在是挽救生命和尽量保存肢体。因此在实施上述控制损害方案和方法后，对实施上述控制损害方案和方法后，对多发伤中骨关节损伤，泌尿系损伤也多发伤中骨关节损伤，泌尿系损伤也相继提出控制损害的方法，如以外固相继提出控制损害的方法，如以外固定器固定不稳定性长骨和骨盆骨折，定器固定不稳定性长骨和骨盆骨折，用临时措施引流尿液等用临时措施引流尿液等2021/7/2325 总之总之.对一些有致命性出血的严重创伤和腹内伤对一些有致命性出血的严重创伤和腹内伤 的患者实行控制损害方案处理是有效的，的患者实行控制损害方案处理是有效的，1.简明外科控制出血和污染简明外科控制出血和污染 2.在在ICU继续完善复苏继续完善复苏 3.再入手术室进行确定性修复和重建、并闭合伤口再入手术室进行确定性修复和重建、并闭合伤口、但需精确、细致的外科判断，识别但需精确、细致的外科判断，识别ICU复苏时控制复苏时控制 出血是否失灵并及时再手术干予以及恰当的二次手出血是否失灵并及时再手术干予以及恰当的二次手 术修复和重建。在不具备条件的医院可先完成一期术修复和重建。在不具备条件的医院可先完成一期 处理而后转院处理而后转院2021/7/23262021/7/2327谢谢！谢谢！2021/7/2328问题解答问题解答?
