1、无创通气的护理2021/2/61无创通气的护理v机械通气相关知识v无创通气的适应症及优势v无创呼吸机与患者的连接v无创通气的参数调节v无创通气的施行方案v无创通气的护理措施2021/2/62机械通气的目的目的目的:机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症,缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。对COPD患者达到缓解期水平 纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。2021/2/63降低呼吸功
2、耗,缓解呼吸肌疲劳:由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEP）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通气增加肺容积而预防和治疗肺不张2021/2/64为使用镇静和肌松剂保驾:对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者,如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作
3、用使胸壁稳定，并保证充分的通气。2021/2/65无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法。无创通气的特点:1.技能容易学习 2.需要的设备相对廉价 3.实施起来也比较简单4.比有创通气更安全、更方便、更舒适5.病人治疗费用低,应用也越来越普遍。2021/2/66虽然无创通气应用范围不断地扩大,使用也越来越普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各的应用范围。气管插管和常规通气仍然是处理许多急性呼衰病人的“金标准”在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气以免不必要地增加病人风险。2021/2/67无创正压通气无创正压通气因其通气效率高无创正压通气因其通气效率高,病人舒适性好以
4、及操作简病人舒适性好以及操作简便，是最普遍的无创通气方式。其中无创呼吸机中最主便，是最普遍的无创通气方式。其中无创呼吸机中最主流的是双水平正压呼吸机（流的是双水平正压呼吸机（Bi-level positive airway pressure ventilator,BiPAP）2021/2/68无创正压通气（NPPV）v定义:NPPV是指无需建立人工气道的正压通气,常通过鼻/面罩等方法连接病人。v优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。2021/2/69无创通气的优势v减少插管需求,从而避免有创通气的各种损伤及并发症v病情早、中期使用可以打断病情进展，有效
5、改善愈后v缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率v降低院内肺炎的发生率v减少住院次数v病人舒适性好 2021/2/610无创通气的优势v使用灵活方便,可间隙使用v保留了呼吸道的防卫机制，允许病人饮食、说话和咳嗽v医疗费用明显降低v可进入家庭长期使用2021/2/6112021/2/6122021/2/613无创通气的适应证vCOPD的呼衰v重症哮喘v睡眠呼吸暂停综合症v急性肺水肿、ARDSv麻醉、术后的通气支持v拔管后的呼吸支持v神经肌肉疾患引起的呼衰v脊柱畸形等限制性通气障碍2021/2/614NPPV（无创正压通气）禁忌证v 呼吸心跳停止v完全不配合v伴有或疑有气胸或纵隔气肿时
6、v对面罩材料过敏v咳痰无力v严重呼吸衰竭需插管v上消化道出血v急性鼻窦及中耳炎2021/2/615无创通气禁忌与否必须依据病人自身的具体情况而定。禁忌症只是相对的,如果病人需要，则仍然可进行无创通气。例如，肺大泡是禁忌症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力大小密切观察病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡的破裂。2021/2/616NPPV并发症v上消化道出血、应激性溃疡v结膜炎v腹胀（包括急性胃扩张）v鼻窦炎v面罩处皮肤过敏、压伤、耳廓及根部破溃2021/2/617呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接v连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此,除应准备好不同大
7、小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。2021/2/6182021/2/6192021/2/6202021/2/6212021/2/622v面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下,面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素:v面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进
8、一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。v面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。2021/2/623 鼻罩更舒适,胃胀气发生率低,但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。2021/2/624v因此,应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性2021/2/6252021/2/6262021/
9、2/6272021/2/628患者的教育患者的教育NPPV强调患者的主动合作,对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高患者依从性和安全性。v教育的内容包括:讲述治疗的目的;NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）v指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法2021/2/629体位v首次使用NPPV的患者,需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高患者依从性和应急能力。v让患者处于舒适体位，最好是坐位或半卧位，头高30度
10、以上，以保证上气道的通畅。2021/2/630模式vS模式（又称自主触发模式或同步模式）:人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压,呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者vT模式（又称被动模式或时间控制模式）：机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者2021/2/631模式vS/T 模式:当患者的呼吸频率高于机器的设定值时,机器工作在S模式;当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式vCPAP模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一
11、定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张2021/2/6322021/2/6332021/2/6342021/2/635参数调节vIPAP（吸气正压水平）:提供压力支持,帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧;从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。通常压力设置为：10-22cmH2O vIPAP通常都要高于14cmH2O,太低的压力呼吸机通气辅助会太小，不能产生有效通气，应根据患者实际需要或耐受力，大胆增压，最
12、大可以高至30cmH2O。但也要注意太高的压力也会带来问题，尤其是在神经肌肉疾病患者，太高的压力可能会导致通气过度出现呼吸性碱中毒。一般而言，COPD患者往往需要较高压力。2021/2/636参数调节vEPAP(呼气正压水平):增加肺容积,增加功能残气量，具有对抗内源性呼气末正压作用，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，促使血液中的CO2排出，防止CO2潴留，加重呼吸衰竭。从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;cmH2OcmH2OcmH2OcmH2OcmH2OcmH2Ov注：EPAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即4-10 cmH2O，否则引起重复吸入，
13、增加死腔量2021/2/637参数调节vRISE TIME(压力上升时间):调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率,保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度;一般情况：0.4-0.5秒；v太高：氧浓度下降；气流经咽鼓管至耳膜的冲击力增加，影响耐受性；v太低：潮气量低，不能有效改善通气，增加死腔量，影响氧合vF(频率):14-16次/分v潮气量:8ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kgv吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。2021/2/638使用无创呼吸机的
14、监测v生命体征v呼吸功能;血气；v血流动力学监测v其他:尿液,尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。）v心电图v气道温度2021/2/639NPPV常见不良反应及防治方法v严重胃肠胀气严重胃肠胀气:主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者,可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管胃肠减压，间断应用NPPV。v误吸误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等v口鼻咽干燥口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能
15、够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。2021/2/640NPPV常见不良反应及防治方法v面罩压迫和鼻面部皮肤损伤面罩压迫和鼻面部皮肤损伤:轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置,选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。2021/2/641NPPV
16、常见不良反应及防治方法v排痰障碍排痰障碍:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难,往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。2021/2/642NPPV常见不良反应及防治方法v恐惧恐惧(幽闭症幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治
17、疗,有利于提高患者的信心和接受性v气压伤气压伤:对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标,不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。2021/2/6432021/2/6442021/2/6452021/2/6462021/2/647护理措施v局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫10%10%）:给金给金霉素软膏或百多绑涂擦霉素软膏或百多绑涂擦3 3次次/天天;2021/2/648护理措施胃肠账气（人机不协调胃肠账气（人机不协调2%2%）:正确呼吸、胃肠减压正确呼吸、胃肠减压或肛管排气或肛管排气口腔护理（慢性病、长期应用抗生素、痰液等）：口腔护理（慢性病、长期应用抗生素、
18、痰液等）：2-32-3次次/天天;饮食护理：多饮水、高蛋白、高热量、高维生素、饮食护理：多饮水、高蛋白、高热量、高维生素、低碳水化合物的无刺激性食品；低碳水化合物的无刺激性食品；管道护理：管道护理：48H48H更换消毒一次更换消毒一次,及时清除冷凝水，蒸及时清除冷凝水，蒸馏水每日更换。馏水每日更换。2021/2/6492021/2/650撤机指标自主呼吸良好意识清楚微循环良好原发病得到有效控制 PaO260mmHg2021/2/6511 1、面罩相关的、面罩相关的不适不适 303050 50 检查适配情况检查适配情况,调节头带调节头带;换新型面罩换新型面罩面部皮肤发红面部皮肤发红 202034
19、 34 调节头带松紧调节头带松紧幽闭恐怖幽闭恐怖 5 510 10 使用体积更小的面罩；镇静使用体积更小的面罩；镇静痤疮样皮疹痤疮样皮疹 5 510 10 局部用类固醇或抗生素局部用类固醇或抗生素2 2、气压或气流相关的、气压或气流相关的鼻充血鼻充血 202050 50 加用加温湿化器；鼻部使用类固醇、血管收缩药抗组胺药加用加温湿化器；鼻部使用类固醇、血管收缩药抗组胺药鼻窦耳痛鼻窦耳痛 101030 30 如果不耐受，适当降低压力如果不耐受，适当降低压力口鼻干燥口鼻干燥 101020 20 加用湿化器；减少漏气；生理盐水滴鼻或使用润滑剂加用湿化器；减少漏气；生理盐水滴鼻或使用润滑剂 眼睛刺激眼
20、睛刺激 101020 20 检查面罩适配，重新调节头带避免吹拂病人眼睛检查面罩适配，重新调节头带避免吹拂病人眼睛胃肠胀气胃肠胀气 5 510 10 解释说服，通常不需处理；如果不耐受，适当降低压力；必要时可解释说服，通常不需处理；如果不耐受，适当降低压力；必要时可 使用胃肠动力药使用胃肠动力药 漏气漏气 8080100 100 鼓励病人闭嘴呼吸；试用下颌托带；如果正在使用鼻罩，改用口鼻罩；鼓励病人闭嘴呼吸；试用下颌托带；如果正在使用鼻罩，改用口鼻罩；稍微降低压力稍微降低压力3 3、主要并发症、主要并发症吸入性肺炎吸入性肺炎 5 5 认真选择病人，避免给有误吸风险或不能保护上呼吸道的病人施行无创
21、通气认真选择病人，避免给有误吸风险或不能保护上呼吸道的病人施行无创通气低血压低血压 5 5 适当降低压力减轻对循环的抑制适当降低压力减轻对循环的抑制气胸气胸 5 5 如果可能，停止通气；如果不能，降低气道压力；如果需要，胸腔插管引流如果可能，停止通气；如果不能，降低气道压力；如果需要，胸腔插管引流无创通气的不良反应及并发症的发生率及解决方法无创通气的不良反应及并发症的发生率及解决方法 发生率（）发生率（）解决方法解决方法2021/2/652呼吸管路的消毒处理v口鼻面罩每日清洁消毒,用1000含氯制剂浸泡30min，再用清水冲干净，晾干。呼吸机管路，吸气过滤器，过滤片为一次性使用。v单人次使用周更换一套。v湿化罐内液体每日更换。v患者停用后，各接头，湿化罐终末处理备用。机身用干净软布擦拭，禁用过氧乙酸熏蒸。并定期检查呼吸机，对呼吸机做维护，做好备用。2021/2/653总总 结结2021/2/6542021/2/6552021/2/656
