1、气管支气管结核气管支气管结核孝感市中心医院呼吸内科 厉 银 平一 定 义 气管支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、气管支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。气管镜下可直接观察到气管及支下呼吸道结核。气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核。于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核。二 流行病学 国外有学者报
2、道，活动性肺结核患者国外有学者报道，活动性肺结核患者10%-40%10%-40%合合并气管支气管结核，其中菌阳患者并气管支气管结核，其中菌阳患者60%-70%60%-70%，菌阴患，菌阴患者者25%-30%25%-30%，另外，另外5%-10%5%-10%患者单纯侵犯气管、支气管。患者单纯侵犯气管、支气管。气管支气管结核患者多发于气管支气管结核患者多发于青、中年女性青、中年女性，男女比，男女比例为例为1:2-1:31:2-1:3。1698年年Morton首次描述结核性支气管炎。首次描述结核性支气管炎。1928年开始使用硬质支气管镜诊断支气管结核。年开始使用硬质支气管镜诊断支气管结核。我国最早报
3、道支气管结核是我国最早报道支气管结核是1951年。年。三三 感染途径感染途径结核杆菌直接感染支气管粘膜结核杆菌直接感染支气管粘膜淋巴结结核累及并穿透气管、支气管壁，含有结核淋巴结结核累及并穿透气管、支气管壁，含有结核杆菌的干酪坏死物质直接侵犯气道壁杆菌的干酪坏死物质直接侵犯气道壁结核菌沿支气管树的淋巴管蔓延结核菌沿支气管树的淋巴管蔓延结核菌通过血行播散至气管、支气管结核菌通过血行播散至气管、支气管 以前两种途径最为多见以前两种途径最为多见四、临床表现四、临床表现 气管气管支气管结核临床表现起病缓慢，症支气管结核临床表现起病缓慢，症状多样，缺乏特异性。状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。易误诊或漏
4、诊。（一）据国内资料综合分析表明：（一）据国内资料综合分析表明：咳嗽发生率咳嗽发生率83.7%，干咳占，干咳占37.4%，少数伴刺激性呛咳；，少数伴刺激性呛咳；发热发热35%；咯血；咯血30.3%（绝大多数系痰中带（绝大多数系痰中带血）；胸疼血）；胸疼24.2%；胸闷气促；胸闷气促16.9%；乏力、；乏力、盗汗盗汗20%；喘鸣喘鸣7.8%，少数病例无临床症状，少数病例无临床症状。（二）据 国 外 资 料 报 告：（二）据 国 外 资 料 报 告：咳 嗽咳 嗽71100%；咯痰；咯痰4195%；发热；发热2450%；盗汗；盗汗50%；呼吸困难；呼吸困难19.7%；体重减轻；体重减轻2.630%；
5、咯血；咯血19.7%25%；胸痛；胸痛15%；喘息；喘息1015%；声嘶；声嘶10%；局限性喘鸣音；局限性喘鸣音3%；无临床症状无临床症状2.624%。（三）我院统计的近（三）我院统计的近3年的共年的共158例支气管结例支气管结核其中核其中 症状：症状：咳嗽咳嗽92%；胸闷气短；胸闷气短18%；咯血；咯血15%；盗；盗汗汗16%；咯痰咯痰15%；发热；发热10%；体检发现无临床；体检发现无临床症状症状3%；体重减轻；体重减轻2%。年龄年龄:平均平均35.9 男男：女：女=1:3.5五、实验室检查五、实验室检查（一）细菌学检查（一）细菌学检查 国内痰液常规抗酸染色镜检阳性率：国内痰液常规抗酸染色
6、镜检阳性率：4.368.8%，多数报道在，多数报道在30%以下。以下。二 PPD试验 PPDPPD试验阳性只能证明机体存在试验阳性只能证明机体存在MTBMTB感染，当呈现强阳性时表示机体处于感染，当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病风险高，可作为临床超敏状态，发病风险高，可作为临床诊断结核病的参考指征。诊断结核病的参考指征。六、影像学检查及其评价六、影像学检查及其评价（一）普通（一）普通X线胸片检查线胸片检查 1、普通、普通X线胸片检查对气管、支气管结核的诊线胸片检查对气管、支气管结核的诊断缺乏特征性，且发病早期的胸片检查常无异断缺乏特征性，且发病早期的胸片检查常无异常，常，是导致误诊、漏
7、诊的主要原因之一是导致误诊、漏诊的主要原因之一。2、支气管结核所见的异常改变多为肺不张、支气管结核所见的异常改变多为肺不张、肺膨胀不全、阻塞性肺炎、局限性肺气种、肺肺膨胀不全、阻塞性肺炎、局限性肺气种、肺内炎性病灶、纵膈淋巴结肿大、张力性空洞、内炎性病灶、纵膈淋巴结肿大、张力性空洞、毁损肺等。毁损肺等。肺斑片状浸润影肺斑片状浸润影 2941%胸腔积液胸腔积液 5.3%肺不张肺不张 2849%空洞空洞 26%肺实变肺实变 36%毁损肺毁损肺 5.2%肺内非活动性病灶肺内非活动性病灶 1333%胸片无异常者胸片无异常者 340%肺门增大肺门增大 815.8%3、据国内学者综述统计，、据国内学者综述
8、统计，EBTB的的X线的胸片表现各线的胸片表现各异：异：（二）胸部（二）胸部CT检查检查 CT检查的优点在于能较全面地观察肺部病变，可检查的优点在于能较全面地观察肺部病变，可以观察以观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数量、病变范围、管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数量、病变范围、淋巴结肿大淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但不能区分管腔粘，肺内并发病等情况，但不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不能显示支气管粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的特异性。膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的特异性。陈某某 女 22岁咳嗽三月 住院号：436235 左下叶背段片状影 气
9、管下段气管下段 左主支气管左主支气管黄某某 女 58岁 住院号：470955 咳嗽一月 右肺下叶前基底段开口处可见白色干酪样右肺下叶前基底段开口处可见白色干酪样 右中叶几乎闭塞右中叶几乎闭塞治疗两月后治疗两月后七七、纤维支气管镜检查、纤维支气管镜检查本病纤支镜下的表现本病纤支镜下的表现 1、粘膜充血、水肿；、粘膜充血、水肿；2、粘膜不规则糜烂或溃疡，表面常见灰白色、粘膜不规则糜烂或溃疡，表面常见灰白色坏死物覆盖，易渗血；坏死物覆盖，易渗血；3、管腔内肉芽组织或瘢痕形成；、管腔内肉芽组织或瘢痕形成；4、管腔狭窄或闭塞等。、管腔狭窄或闭塞等。纤支镜检的阳性率：纤支镜检的阳性率：报告：刷检阳性率报告
10、：刷检阳性率 7.889.7%；活检阳性率活检阳性率 9.891.7%。溃疡坏死型、肉芽增殖型活检阳性率高达溃疡坏死型、肉芽增殖型活检阳性率高达80.4%，而炎性浸润型、瘢痕狭窄型活检阳性，而炎性浸润型、瘢痕狭窄型活检阳性率低，为率低，为21%。八、八、诊断标准 1结核病临床表现及临床治疗反应。结核病临床表现及临床治疗反应。2痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性，最好是培养痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性，最好是培养MTB阳性。阳性。3影像学改变。影像学改变。4PPD试验阳性。试验阳性。5支气管镜下直视的气管、支气管典型病变。支气管镜下直视的气管、支气管典型病变。6支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性。支气管刷片
11、或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性。7经支气管镜活检组织提示结核性病理改变。经支气管镜活检组织提示结核性病理改变。具备上述具备上述5+6、5+7、5+2为确诊标准，为确诊标准，l+2+3、1+3+4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准。为高度疑诊标准。EBTBEBTB的支气管镜下分型的支气管镜下分型 型：炎症浸润型；型：炎症浸润型；型：溃疡坏死型；型：溃疡坏死型；型：肉芽增殖型；型：肉芽增殖型；型：疤痕狭窄型；型：疤痕狭窄型；型：管壁软化型；型：管壁软化型；VlVl型型(淋巴结瘘型淋巴结瘘型)。型：炎症浸润型：表现为气管、支气管粘膜的充血、水肿，粘膜表面可见一些灰白色的粟粒状的结节 型：溃疡坏死
12、型 型：表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现了边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色的干酪样坏死组织覆盖。型：肉芽增殖型 型：表现为气管、支气管粘膜的充血、水肿减轻，粘膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织的增生，并将管腔部分阻塞，此时的组织学改变处于结核性损伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的多核巨细胞及郎汉氏细胞。型：瘢痕狭窄型型：瘢痕狭窄型 特点特点：属结核性病变的愈合期，正常的气管、支属结核性病变的愈合期，正常的气管、支气管粘膜组织被增生的疤痕纤维组织所取代，病气管粘膜组织被增生的疤痕纤维组织所取代，病变累及的支气管由于疤痕组织增生加之疤痕的挛变累及的支气管由于
13、疤痕组织增生加之疤痕的挛缩常导致管腔的狭窄重者可导致管腔的闭塞，此缩常导致管腔的狭窄重者可导致管腔的闭塞，此时的结核性病变多已稳定或痊愈，刷检找抗酸杆时的结核性病变多已稳定或痊愈，刷检找抗酸杆菌检查多为阴性，组织活检也多无异常发现。菌检查多为阴性，组织活检也多无异常发现。型：管壁软化型 型：表现为受累处气管、支气管软骨环的缺失或断裂，管腔因气管、支气管壁的塌陷而出现不同程度的阻塞，尤以呼气相或咳嗽等胸内压增高时明显，病变段远端支气管可出现不同程度的支气管扩张，此类患者确诊时，结核性病变多已稳定或痊愈。VI型：淋巴结瘘型纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。破溃前期表现为支气管因淋巴
14、结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄破溃期表现为淋巴结破溃人支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢人支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿破溃后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有炭末沉着。支气管结核的治疗支气管结核的治疗 气管支气管结核治疗的主要目的是：气管支气管结核治疗的主要目的是：1 1治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。药性发生、预防结核病复发。2 2治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功闭塞、软化及
15、引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。能不良。支气管结核的治疗原则支气管结核的治疗原则1针对I型及VI型临床活动期气管支气管结核，以尽快杀灭MTB为重点，避免MTB产生耐药性，预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄、闭塞及软化等改变。2针对、V型临床非活动期气管支气管结核，主要是治疗气道狭窄、闭塞、软化，尤其是严重中心气道，最大限度的恢复病变段气道的通畅和引流，改善肺的通气，尽可能保全肺功能。支气管结核的全身化疗早期诊断及早期治疗是关键诊断活动性EBTB，按指南要求接受规范的全身抗结核治疗，疗程达到12个月以上。介入治疗后应用抗结核药物全身化学治疗原则上应不少于912个月，以防休眠MTB复燃。M
16、DR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。经支气管镜介入治疗 在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气管镜下的气道腔内介入治疗，不仅可以提高气管管镜下的气道腔内介入治疗，不仅可以提高气管支气管结核的治疗效果，减少其所致的各种并发支气管结核的治疗效果，减少其所致的各种并发症和后遗症。症和后遗症。介入治疗方法包括：经支气管镜气道内给药、冷介入治疗方法包括：经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置入术等措
17、施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。经支气管镜局部给药 气道内局部给药方法：雾化和/或经支气管镜局部灌注）。通过气道局部给予抗结核药物，可以加快痰菌转阴、促进病灶吸收，减少气道狭窄的发生1.局部用药 必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行。础上进行。经支气管镜直视下气道内给药，分为病灶表面局经支气管镜直视下气道内给药，分为病灶表面局部药物喷洒及病灶内抗结核药物加压注射，前者部药物喷洒及病灶内抗结核药物加
18、压注射，前者主要针对炎症浸润型和溃疡坏死型，后者主要适主要针对炎症浸润型和溃疡坏死型，后者主要适用于肉芽增殖型和淋巴结瘘型。用于肉芽增殖型和淋巴结瘘型。2冷冻术(cryosurgery)适应证：肉芽增殖型、淋巴结瘘型、瘢痕狭窄型（管腔闭塞）气管支气管结核，气道支架置入后再生肉芽肿的消除。禁忌证：无特殊禁忌证，禁忌证同支气管镜检查。特点：冷冻术作用较弱，局部反应轻，患者易接受。冷冻治疗一般不损伤气道软骨，几乎不会发生气道穿孔，治疗后肉芽组织增生、纤维瘢痕形成率低，不影响心脏起搏器工作，不破坏金属、硅酮支架。并发症：单纯冷冻治疗并发症较少见，主要为气道的痉挛，特别长时间冷冻可导致气道冻伤。3球囊扩
19、张 适应证：气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，所属该侧肺末梢无损毁。禁忌证：气管支气管结核管壁软化型，其他禁忌证同支气管镜检查。4.热消融疗法 适应证：气管支气管结核肉芽增殖型。适应证：气管支气管结核肉芽增殖型。治疗措施：目前利用热消融疗法治疗方式有激光、高频电治疗措施：目前利用热消融疗法治疗方式有激光、高频电刀、氩等离子体凝固刀、氩等离子体凝固(argon plasma coagulation(argon plasma coagulation，APC)APC)、微波等，各自具有特点及治疗优缺点。微波等，各自具有特点及治疗优缺点。4.热消融疗法 注意事项：上述治疗措施均可能造成
20、气道黏膜损伤，刺激黏膜增生即再生肉芽肿发生。APC黏膜损伤范围大于激光、高频电刀。热消融疗法削减突出到管腔内较大的结核性肉芽肿，依次推荐使用激光、高频电刀、微波及APC等，并要求尽量不损伤气道黏膜。若使用热消融疗法削减较大结核性肉芽肿，肉芽肿基底部推荐使用冷冻疗法，以更好修复气道黏膜损伤及彻底消除再生性肉芽肿。针对中心气道等较大气道严重瘢痕狭窄、管腔闭塞处理，因气道走行出现较大扭曲而偏离原正常走行，若使用热消融疗法，推荐使用针形激光刀或针形高频电刀，慎重选择APC或高频电凝，切不可盲目行事，以免造成气道及周围血管透壁伤而危及生命。热消融治疗时使用氧疗吸入时浓度要注意。4.热消融疗法 并发症：均
21、可导致气道黏膜烧伤、气道穿孔、气道内大出血、低氧血症、气胸、纵隔和皮下气肿等，汽化烟雾可引起咳嗽等。5.支架置入术(stent therapy)适应证：适应证：气管、主支气管等大气道严重狭窄导致呼吸闲难、呼吸衰竭，严重影响生活质量者；气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严重感染；中心气道瘢痕狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效，并呼吸功能不佳者。5.支架置入术 支架类型：目前适合于治疗气管支气管结核气道狭窄的支架为硅酮支架、全覆膜金属支架及金属裸支架。支架应首选硅酮支架，一般情况下禁止使用不可回收的金属裸支架。各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗各型气管支气管结核的介入及综合介
22、入治疗 I型：经支气管镜吸引清除气道分泌物，局部给予抗结核药物。型：经支气管镜吸引、钳夹等清除气道分泌物，局部给予抗结核药物，冷冻术去除坏死物及促溃疡修复。型：经支气管镜局部给予抗结核药物，冷冻消融或冷冻切除消除增殖肉芽组织，热消融疗法应用消除较大的增殖肉芽组织。各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗型：球囊扩张术为首选、主要手段。V型：对于中心气道管壁软化，可考虑硅酮支架置入术。型：淋巴结瘘破溃前期及破溃期可经支气管镜局部给予抗结核药物、冷冻术及热消融疗法；破溃后期若存在瘘口肉芽肿形成，则给予冷冻术、热消融疗法，若瘘口愈合闭塞仅局部遗留炭末沉着则无需特殊
23、处理。六六 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 使用糖皮质激素必须在强有力的抗结核治疗方案实施下，有下列情况时可酌情使用，针对气管支气管结核推荐短期雾化吸人或气道内局部用药，防止滥用糖皮质激素。1各种介入治疗后的气道局部、喉头急性水肿。2介入治疗后气道明显挛缩。3呼吸道严重炎症反应，常发生于I型和型。（七）外科手术治疗（七）外科手术治疗 国内外作者指出，国内外作者指出，EBTB的手术适应证是：的手术适应证是：（1）气管狭窄合并严重呼吸困难，有窒息先兆者；）气管狭窄合并严重呼吸困难，有窒息先兆者；（2）气管）气管支气管疤痕狭窄超过管腔周径支气管疤痕狭窄超过管腔周径2/3，合并反复感染或，合并反复感染或
24、有毁损肺和支气管扩张者；有毁损肺和支气管扩张者；（3）支气管狭窄合并远端肺结核，有顽固性呼吸道症状，抗结）支气管狭窄合并远端肺结核，有顽固性呼吸道症状，抗结核治疗无效者。核治疗无效者。手术的时机选择很严格。术前胸片肺手术的时机选择很严格。术前胸片肺内无活动性病变，纤支镜检支气管粘膜无充内无活动性病变，纤支镜检支气管粘膜无充血水肿等是手术必要条件。非急症手术应在血水肿等是手术必要条件。非急症手术应在抗结核治疗抗结核治疗6个月后进行。个月后进行。预 后 1、病期和是否及时发现和正确治疗是决定预后的关键。、病期和是否及时发现和正确治疗是决定预后的关键。2、早期炎性浸润，渗出病变，疗效明显。、早期炎性浸润，渗出病变，疗效明显。3、中、晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕则疗效不佳。资、中、晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕则疗效不佳。资料指出，料指出，EBTB在发病在发病46月内支气管狭窄发生率可达月内支气管狭窄发生率可达68%，随着时间延长，发生率还将进一步提高。随着时间延长，发生率还将进一步提高。4、严重的支气管狭窄和阻塞可引起肺不张，反复感染，、严重的支气管狭窄和阻塞可引起肺不张，反复感染，导致呼吸衰竭，窒息成为患者死亡的主要原因。导致呼吸衰竭，窒息成为患者死亡的主要原因。
