1、呼吸机无创通气技术呼吸机无创通气技术 2015.4.9呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念l无创通气（无创通气（NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气通气人工呼吸人工呼吸铁肺铁肺l无创无创正压正压通气（通气（NIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气道加以正压来改善肺泡通气一九五年，美国田纳西州女子奥德一九五年，美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致无法呼吸，尔顿因患上小儿麻痹，以致无法呼吸，终生都要依靠终生都要依靠“铁肺铁肺”活命，她在这活命，她在这
2、个个“铁肺铁肺”里已生活了里已生活了五十七五十七年。年。有创通气与无创通气的区别(一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制有创通气与无创通气的区别(二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVPSVS、TS/TBiPAP、CPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)有创通气与无创通气的区别(三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有有创通气与无创通气的区别常用的连接方法：l鼻罩面罩，鼻囊管或
3、接口器等鼻罩主体旋转接头漏气接头头带漏气孔鼻面罩结构鼻面罩结构BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念l双水平气道内正压（双水平气道内正压（BiPAP）：）：吸气相正压（吸气相正压（IPAP）呼气末正压（呼气末正压（EPAP）BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念lIPAP相当于气道峰压相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功功lEPAP相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEP或或CPAP抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧
4、合；减轻肺水肿；减少残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸重复呼吸lBiPAP相当于相当于PS+PEEP/CPAPBiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念支持压力与潮气量支持压力与潮气量病人吸气努力与潮气量病人吸气努力与潮气量BiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式lS：自主呼吸模式自主呼吸模式lT：时间控制模式时间控制模式(控制通气模式控制通气模式)lS/T：自主呼吸自主呼吸/有后备频率有后备频率lCPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式lPC：压力控制模式压力控制模式lPAV：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病
5、人?Spontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式l病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供呼吸机仅提供IPAP和和EPAP，病人自主控，病人自主控制呼吸频率和吸呼比制呼吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间l相当于相当于PSV+PEEP/CPAPl用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Timed时间控制模式时间控制模式l病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Til相当
6、于相当于PCV-Cl主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人l即即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有呼吸机可以在一定条件下用于有创通气创通气什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式l当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为通气频率时，为T模式模式l自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期l如：
7、如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，秒，则呼吸机等待则呼吸机等待6秒，如病人在秒，如病人在6秒内能触发呼吸秒内能触发呼吸机，呼吸机则为机，呼吸机则为S工作模式，相反为工作模式，相反为T模式模式l相当于相当于PSV+PEEP/PCV-Cl使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人什么是什么是PC模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Pressure Control压力控制模式压力控制模式l病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供呼吸机除提供IPAP和和EPAP外，还控制病人的吸外，还控制病人的吸气时
8、间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为大于后备通气频率时，为T模式模式l相当与相当与PCV-A/Cl主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人人l仅仅BiPAP Synchrony有该模式有该模式什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?lContinueous Positive Airway Pressurel持续气道正压通气持续气道正压通气l病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病和呼气相均提供一个相同
9、的压力，帮助病人打开气道人打开气道l主要用于主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人人鼻窦炎鼻窦炎肺炎肺炎局部直接损伤局部直接损伤维持气道防御、维持气道防御、讲话及吞咽功讲话及吞咽功能能避免院内感染的危险性避免院内感染的危险性减少镇静药物用量减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡气囊压迫、溃疡出血等出血等避免气管插管及避免气管插管及气管切开的并发气管切开的并发症症 提高生活质量提高生活质量 改善睡眠质量改善睡眠质量增大肺泡通气量增大肺泡通气量常纠正血气异常常纠正血气异常 降低呼吸功耗降低呼吸功耗改善自
10、主呼吸改善自主呼吸主要主要方面方面 NPPV的临床效果的临床效果BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气的临床应用的临床应用BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气应用指征应用指征l临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难动用辅助呼吸动用辅助呼吸肌肉肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动l血气表现血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或或SpO290%PaO2 60mmHgBiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气适应范围适应范围l各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全l拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管l拔管失败拔管失败l睡眠呼吸紊
11、乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症l长期家庭通气长期家庭通气BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气适应症适应症lCOPD急性加重期和急性加重期和稳定期稳定期l有创通气提前拔管之有创通气提前拔管之序贯治疗序贯治疗l有创通气拔管失败有创通气拔管失败l急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全l睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症l低通气低通气lARDSl支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作l高龄患者围手术期的通高龄患者围手术期的通气支持气支持l神经肌肉疾病导致的呼神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭吸衰竭l器官移植术后的通气支器官移植术后的通气支持持l宫内窘迫宫内窘迫l肺间质纤维化肺间质纤维化l胸廓畸形胸廓畸形l肺减容术
12、后的通气支持肺减容术后的通气支持l矽肺矽肺吸气努力与流速吸气努力与流速/容量的关系容量的关系病人吸气努力病人吸气努力流速流速/容量容量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危传统上机时机传统上机时机拔管脱机后绝对禁忌症绝对禁忌症l心跳呼吸停止心跳呼吸停止l自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷l误吸可能性高误吸可能性高l合并其它器官功能衰合并其它器官功能衰竭竭l面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形l不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症l气道分泌物多气道分泌物多/排痰排痰障碍障碍l严重感染严重感染l极度紧张极度紧张l严重低氧血症严重低氧血症PaO245mmHgl严重酸中毒严重酸
13、中毒pH25次次/分分COPD稳定期稳定期l中至重度进行包括无创通气在内的康复治中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗疗中华内科杂志中华内科杂志 2001;7:489急性肺水肿急性肺水肿 肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡正常肺泡毛细血管结构正常肺泡毛细血管结构肺泡毛细血管膜间质部液体进入肺泡液体进入肺泡病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷无创正压通气对肺水肿的作用无创正压通气对肺水肿的作用l肺泡内压增加，减少肺内分流，减少血浆渗出，肺泡内压增加，减少肺内分流，减少血浆渗出，改善低氧改善低氧l克服气道阻力，改善通气克服气道阻力，改善通气l避免呼吸肌疲劳避免
14、呼吸肌疲劳l减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，l比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全l比扩血管药物安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量降低心输出量BiPAP呼吸机呼吸机通气的成功因素通气的成功因素l早期介入早期介入l耐心训练病人耐心训练病人l仔细观察，及时调整呼吸机设置仔细观察，及时调整呼吸机设置l及时处置并发症及时处置并发症l必要时使用湿化器必要时使用湿化器l全面的培训计划全面的培训计划应用应用BiPAP呼吸机呼吸机的成功指征的
15、成功指征l病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意l呼吸频率下降呼吸频率下降l潮气量增加潮气量增加l心率下降心率下降lPaO2升高升高l上机上机1-2小时后，小时后，PaCO2改善改善 BiPAP呼吸机失败指征l肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安l不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物l没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩l血液动力学不稳定血液动力学不稳定l氧合状况恶化氧合状况恶化l进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997;42:364-367BiPAP呼吸机的设置呼吸机的设置l模式模式:S/TlIPAP:6 10 cmH2OlEPAP:4 c
16、mH2OlBPM:8 l考察鼻考察鼻/面罩使用情况面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量大小，位置，松紧度，漏气量l调整调整 BPM以保证最低通气量以保证最低通气量l设置报警值设置报警值 Hi/Lo=IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟设定压力报警延迟(30秒秒)使用使用BiPAP呼吸机之前呼吸机之前l正确选择有应用无创通气指征的病人正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除把握不准的病人尽量剔除l正确连接呼吸机正确连接呼吸机l为病人选择最
17、合适的鼻为病人选择最合适的鼻/面罩和头带面罩和头带l亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能l充分做好病人及家属的思想工作，以便配充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用合使用l呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重l同步不良同步不良l低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显lCO2潴留改善不明显潴留改善不明显BiPAP呼吸机使用中的常见问题呼吸机使用中的常见问题呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重原因：原因：l精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐面罩恐惧惧l过度用力呼吸过度用力呼吸l过早屏气过早屏气lEPAP盲目过高，影盲目过高，影响血流动力学响血流动力学l支持压力不足支持压力不足l可能
18、存在未发现的禁可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的忌症，如未经引流的气胸气胸l其它非医学因素（经其它非医学因素（经济）济）解决方法：解决方法：l加强病人辅导和训加强病人辅导和训练练l调整合适的调整合适的EPAPl调整合适的调整合适的PSl仔细查体排除禁忌仔细查体排除禁忌症症同步不良同步不良原因：原因：l精神紧张精神紧张l漏气过大漏气过大l管道积水过多管道积水过多l机器故障机器故障解决方法：解决方法：l加强病人的辅导加强病人的辅导和训练和训练l调整鼻调整鼻/面罩的佩面罩的佩带、加用下颌带、带、加用下颌带、减少漏气口的开减少漏气口的开放、检查管道是放、检查管道是否漏气否漏气l及时清除管道积及时清除
19、管道积水、调整合适的水、调整合适的湿化温度湿化温度l维修维修低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显原因：原因：lEPAP太高或太低太高或太低l氧源有问题氧源有问题l吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低l分泌物过多、排出分泌物过多、排出不畅不畅l漏气量过大漏气量过大l治疗时间不足治疗时间不足l其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：l适当调整适当调整EPAP水平，水平，增大增大FRC。注意同注意同时提高时提高IPAPl检查氧源检查氧源l提高吸入氧流量提高吸入氧流量l及时吸痰及时吸痰l调整合适的漏气量调整合适的漏气量l延长治疗时间延长治疗时间l调整其它治疗措施调整其它治疗措施CO2潴留改善不明显潴留改善不明
20、显原因：原因：lPS不够不够l漏气量不够漏气量不够lEPAP不够不够l分泌物过多，排出分泌物过多，排出不畅不畅l治疗时间不够治疗时间不够l合并合并OSA，夜间夜间EPAP水平未调整水平未调整l其它治疗？其它治疗？l解决方法：解决方法：l增大增大PSl适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩或适当松动鼻罩IPAP低于低于15cmH2O时时采用采用PEV排气阀排气阀l适当调节适当调节EPAP，抵抵消消PEEPi，减少重复减少重复呼吸呼吸l及时吸痰及时吸痰l延长治疗时间延长治疗时间l调整夜间调整夜间EPAP 水平水平l调整其它治疗调整其它治疗鼻鼻/面罩的管理面罩
21、的管理漏气过多漏气过多l口部漏气口部漏气 面罩、下面罩、下颌带颌带l鼻鼻/面罩型号及头带调面罩型号及头带调整整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥l普通恒温湿化器普通恒温湿化器l加温湿化器加温湿化器 HC100 皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤l调整鼻调整鼻/面罩大小及松面罩大小及松紧度紧度l创可贴创可贴l改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/面罩面罩l间断使用间断使用BiPAP呼吸机的撤离呼吸机的撤离患者舒适患者舒适临床稳定临床稳定 6小时小时逐渐撤机：延长间隔时间逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧BiPAP呼吸机呼吸机重新上机重新上机撤机失败的原因：撤机失败的原因：l上机时间过短上机时间过短l撤机过快撤机过快l对病情预估不足对病情预估不足l白天疲倦，一般情况相对稳定白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通夜间通气支持气支持临床表现：临床表现：lRR 30 bpml动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉l胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动
