1、ICU有创机械通气的应用一一 ICU中的机械通气中的机械通气 v ICU中如何应用机械通气？v 一个多中心描述性研究结果显示（前瞻性研究，参加国：美国、西班牙、阿根廷、巴西、加拿大、智利、乌拉圭等412个ICU，4152名患者，ICU床位使用率中位数为83%，有1638名患者，约占39%接受机械通气治疗）：v1 急性呼吸功能衰竭66%（ARDS 8%），v 慢性呼吸衰竭急性加重13%，v 昏迷15%，v 神经肌肉疾病5%。v2 人工气道使用情况：v 气管插管75%（经口：96%；经鼻：4%），v 气管切开：24%，v 面罩：1%。模式应用百分比医生的喜好定容S I M V、P S V、SIMV
2、+PSV其中：SIMV PSV SIMV+PSV其它47%46%6%15%25%7%62%36%8%4%24%2%3 呼吸机使用模式：见表1其它包括：v 定压通气（PCV）、vBiPAP、v反比通气、v气道压力释放通气（APRV）、v高频通气（HFV）4 ICU中呼吸机的设置 v定容通气：vVt 9ml/kg，vPSV 19cmH2O，vPEEP 5cmH2O。表2 模式模式 使用（使用（%）医生喜好医生喜好PSSIMVSIMV+PS间断T管每日T管其它36%5%28%17%4%9%22%7%29%34%7%-5 脱机的模式：见表2二二 机械通气各种模式的目的机械通气各种模式的目的v1 改善气
3、体交换；v2 增加患者舒适性；v3 加速自主呼吸的恢复。三三 机械通气的模式机械通气的模式v完全控制 定压通气（PCV）定容通气（VCV）v部分控制 IMV IMVv部分控制 SIMV+PSV SIMV+PSVv完全支持 PSV（压力支持通气）v自主呼吸 CPAP（Spontanous）v可以看出：整个机械通气过程的过度是：患者呼吸肌做功越来越大，而呼吸机做功越来越少，直至患者撤机。v完全休息抑或大量体力消耗？模式的选择仅仅是医生的选择。四四 定容通气（容量控制定容通气（容量控制 VC、辅助辅助/控制控制 A/C）v1 参数设定参数设定：v一般参数 吸入氧浓度（FiO2）、PEEP、触发敏感度
4、（Trigger）v特殊参数 呼吸频率（f）、潮气量（Vt）、吸气末停顿（pause%）、流速波型（flow pattern）。各厂家呼吸机设计不同，须设置的参数也有所不同，一般设置以下7个参数中的3个即可（在不同的呼吸机上）：v分钟通气量（MV）、v潮气量（Vt）、v呼吸频率（f）、v流速（Flow）、v吸气时间（Ti）、v呼吸周期（T total）、v吸气百分比（insp%）。v其中：MV=fVt、Vt=flowTi、Ttotal=60/f、vTi=T totalinsp%。部分呼吸机的参数设置部分呼吸机的参数设置 型号MVfVtflowTtotalTinspInsp%Servo 900c
5、Drager Evita2NBP840Taema Horus4Bear 1000Newport E200 气道压力气道压力基线压力基线压力=02 定容通气时潮气量的选择定容通气时潮气量的选择：v10-15ml/kg（神经肌肉性疾病时可用，一般少用）、v8-12ml/kg、6-8ml/kg（最常用）。3 呼吸力学监测呼吸力学监测v1/呼吸系统顺应性（呼吸系统顺应性（Crs）所谓顺应性是指单位压力的变化引起容积的变化。v动态顺应性.Crs.dyn=Vt/Ppeak PEEP（临床上少用）v静态顺应性.Crs.st=Vt/Pplat PEEP（无肺部疾患的气管插管患者为50-70ml/mmHg）v新
6、生儿 3-5ml/mmHgv婴儿 10-20ml/mmHgv儿童 20-40ml/mmHgv成人 70-100ml/mmHgv 导致肺顺应性下降的原因 v肺实变ARDS、肺炎、肺水肿、肺纤维化；v表面活性物质功能障碍ARDS、肺泡肺水肿、肺不张、误吸；v肺容量减少气胸、膈肌抬高。v2/吸气阻力（吸气阻力（Raw）vRaw（吸气阻力）=Ppeak Pplat/flow（吸气流速）或 Raw=Ppeak-Pzf/flow（组织阻力，气道阻力）vHagen-Poiseuille定律：P=flow8ul/r 4 层流vVenturi 定律：P=flow2kul/r 2 揣流v气道阻力正常值v新生儿 3
7、0-50mmHg/L.secv婴儿 20-30 mmHg/L.secv儿童 20 mmHg/L.secv成人 2-4 mmHg/L.secv导致气道阻力增加的主要原因：v分泌物过多分泌物潴留；v黏膜水肿哮喘、气管炎、肺水肿；v肺水肿气道压迫；v异物；v肿瘤压迫所致狭窄。v3/时间常数（时间常数（，音：涛）音：涛）v =气道阻力R肺顺应性C 用于测定肺组织充盈和排空的速度，反映肺组织对压力变化的反应速度。v正常人呼气变化vTaw 呼出气容积 残余容积v0 0%100%v1 63%37%v3 95%5%v5 99.9%0.1%v以下为各种人的时间常数，可以看出不同病人的气道阻力和肺排空的时间是相差
8、很大的。v成人（正常值）=20.1=0.2秒v术后气管插管患者=50.06=0.3秒vCOPD患者 =150.06=0.9秒vARDS患者 =80.03=0.24秒vARDS患儿 =50.01=0.05秒v 肺泡的呼吸力学分类肺泡的呼吸力学分类v快反应肺泡（时间常数较小），慢反应肺泡（时间常数较大）。v意义：定容通气时设置一个吸气暂停，为什么？就是为了在暂停的这一段时间里使2种肺泡的气体分布均衡。v4/吸气的触发吸气的触发v压力触发（Pressure trigger）-1-3 cmH2Ov流量触发（Flow trigger）1-3 L/minv一般来说，流量触发更为敏感一些。v呼吸力学监测对临
9、床的提示及意义呼吸力学监测对临床的提示及意义 举例说明如举例说明如下：下：v病例1 没有自主呼吸的病人使用VCVvtime Vt Ti PEEP Ppeak PplatvA 0.5 0.5 0 15 10vB 0.5 0.5 0 30 25v以上结果提示：该病人气道阻力没有变化，肺顺应性明显下降Crs.st 1/（Pplat-PEEP）。v病例2vtime Vt Ti PEEP Ppeak PplatvA 0.5 0.5 0 15 10vB 0.5 0.5 0 45 15v该结果提示：气道峰压与平台压差值增大，表明气道阻力增大Raw （Ppeak-Pplat）。容量控制通气小结：容量控制通气小
10、结：v潮气量恒定，气道压力不恒定，v气体分布存在快、慢反应肺泡的问题，v人机对抗问题（吸气对抗和呼气对抗），v吸气平台压（Pplat）与肺静态顺应性、潮气量、吸气力量等有关，vPplek-Pplat之差值与气道阻力、吸气流量有关。五五 压力控制通气（压力控制通气（PCV）v特点：v吸气压力恒定，气道峰压降低；潮气量不恒定，这主要与吸气压力、肺顺应性（Crs.st）、气道阻力（Raw）、有关；v吸气流量符合生理特征（见上图，为递减波形），有利于气体分布，减少通气较好的快反应肺泡过度充气，所以在定压通气时我们一般不设置吸气末停顿；可以代偿一定程度的漏气。v病例3vtime Ti PEEP Pins
11、p VtvA 0.5 0 10 0.5vB 0.5 0 10 0.3v此种情况下，无法判断气道阻力抑或肺顺应性谁出现了问题。有1点需要说明：需要吸气触发和呼气触发。见图5六六 压力支持通气（压力支持通气（PSV）v特点：v患者触发；吸气流量依赖于预设的吸气压力；吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即停止；潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定。v压力支持通气呼气触发灵敏度图示：有2点需要说明：1 需要吸气触发；2 可设呼气触发七七 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）+压力压力支持通气（支持通气（PSV）v可以把SIMV看作是控制通气，把PSV看作是自主通气，二者相加即控制与自主的
12、结合。SIMV触发窗口为设定呼吸周期的后25%的时间段。九九 患者的处理患者的处理v1 患者的分类v1/呼吸力学及气体交换正常，机械通气的原因：v中枢驱动力缺乏药物过量、脑干损伤；v神经肌肉疾病高颈髓损伤、急性特发性脊髓炎、重症肌无力；v休克治疗中的辅助疗法；v 过度通气颅脑损伤后高颅压的治疗。v2/严重气流阻塞；机械通气的原因：v严重哮喘持续状态；v吸入性损伤；v主气道病变。v病人的处理：v常规进行较深程度的镇静，伴或不伴肌松剂；减少氧耗；降低气道压力；减少意外拔管的危险。严重气流梗阻患者常遇到的问题是：内源性PEEP过高，肺泡过度膨胀，胸腔压力过高，导致回心血量减少，血压降低，严重者可出现
13、休克。v降低内源性PEEP的方法：v延长呼气时间，增加吸气流量，降低呼吸频率等。也可利用外源性PEEP对抗（效果不好预测），v适应证：患者存在吸气触发，外源性PEEP设置不超过内原性PEEP的85%。叹息不需要设置；减速气流不推荐使用，因为减速气流可能使呼吸机工作更佳，表现为吸气阻力（Raw）下降，但患者的病情可能更差，内源性PEEP会升得更高。积极的胸部物理治疗，清除粘液栓，保持气道通畅。v在延长呼气时间的治疗策略上，降低呼吸频率比增加吸气流量可能更有效，见下表说明：vVt RR fiow TE（呼气时间）v0.5 15 60 3.5秒v0.5 15 120 3.75秒v0.5 14 60
14、3.8秒v提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用。v3/慢性呼衰急性加重；慢性呼衰急性加重；v主要是COPD患者，与哮喘患者有所不同，COPD患者吸气时阻力上升相对较轻，气道峰压并不很高，但呼气气流受限，内源性PEEP常见。v对此类患者进行机械通气的目的是：使患者和呼吸肌肉得到36-72小时的充分休息，然后尽早撤机。v通气策略：适当的低通气。v4/急性缺氧性呼衰急性缺氧性呼衰 v 机械通气目的：减少分流，避免氧中毒，选择不加重肺损伤的通气模式。主要调整PEEP参数。v最小PEEP法：即FiO20.6时保持SaO290%的最小PEEP；v保持肺开放，静态P-V曲线低拐点以上2cmH2
15、O。v5/肺或胸廓限制性疾病肺或胸廓限制性疾病 主要是肺部疾患、晚期肺纤维化、晚期ARDS、腹部疾患、大量腹水，其他如胸廓畸形，脊柱后凸畸形等。其病理生理情况通常是肺泡内压力大于肺动脉压力，示意如下：vTV增加Palv（肺泡内压力）上升生理死腔增大、MV及PEEP增加胸膜腔压力增大心排量降低休克v对此类患者减少死腔通气的方法：降低分钟通气量，纠正低血容量。上述上述5类患者机械通气参数的最初设置如下表类患者机械通气参数的最初设置如下表疾病疾病模式模式FiO2PEEPVtRRflow叹息叹息正常正常哮喘哮喘ACRFAHRF限制性限制性A/CA/CA/CA/CA/C0.50.50.51.00.550
16、51558-125-75-75-75-71010-182424206060606060YNYNY十 呼吸机报警的处理v1 气道高压报警v手法通气试验困难？否（N），呼吸机故障。v是（Y），吸痰管深入25cm；N，气管插管阻塞，调整头部位置是否可以解除？N，患者是否咬住气管插管？N，重新插管，Y，插如牙垫或肌松剂。v（上述为排除气管插管阻塞的步骤）v2 气道高压报警v手法通气试验困难？否（N），呼吸机故障。v手法通气困难？是（Y），吸痰管深入25cm；Y，镇静肌松后可顺利进行通气，N，体检及胸片；Y，呼吸仍费力，寻找呼吸窘迫的原因（低血容量、二氧化碳潴留、休克、CNS病变）。v（上述为寻找病因的步骤）v3 气道低压报警v呼吸机工作异常 漏气（呼吸机内部、吸气回路、Y型管与气管插管连接处、气管插管套囊周围、支气管胸膜漏）；v患者吸气力量过强。v低压报警 手法通气试验，通气阻力过低，气管插管套囊漏气；通气阻力正常，呼吸机或管路漏气。
