1、1Bronchial asthma23 教学教学大纲大纲r掌握儿童支气管哮喘的定义、实质掌握儿童支气管哮喘的定义、实质r掌握儿童支气管哮喘的临床特点掌握儿童支气管哮喘的临床特点r熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗r熟悉哮喘持续状态的定义和处理熟悉哮喘持续状态的定义和处理r了解儿童支气管哮喘的发病机理和了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。4提提 纲纲5提提 纲纲6G INAlobal itiative forsthma 全球哮喘防治创议ginasthma李昌崇李昌崇,张维溪张维溪.对对全球哮喘防治的创议全球哮喘防治的创议20022002年版与年版与1
2、9951995年版在哮喘定义、年版在哮喘定义、诊断和管理上异同点的解析诊断和管理上异同点的解析.中华儿科杂志中华儿科杂志,2003,41,2003,41（9 9）：）：709-711 709-711 李昌崇李昌崇,张维溪张维溪.5.5岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析.中国医学论坛报，中国医学论坛报，20092009年年9 9月月2424日日 7n是一种慢性气道炎症是一种慢性气道炎症 n由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞、气淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参道上皮细胞等）及细胞组分
3、共同参与与n慢性炎症导致气道高反应性增加，慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽嗽哮喘的定义哮喘的定义8提提 纲纲9 哮喘的流行病学哮喘的流行病学n014岁儿童哮喘的患病率岁儿童哮喘的患病率:全国全国19881990年年0.11%2.03%，2000年年0.12%3.34%；n首次发病：首次发病：80%5岁岁,50%1月；月；n无感染征象或长期抗生素无效；无感染征象或长期抗生素无效；n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；诊断条件）；n
4、辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（变应原检测（+）；）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准40急性发作期急性发作期（exacerbation)慢性持续期慢性持续期 (persistent)临床缓解期临床缓解期 (remission)：症症 状和体征消失状和体征消失,肺功能恢复（肺功能恢复（FEV1 或或PEF 80预计值，维预计值，维持持周以上）。周以上）。临 床 分 期41控制水平的分级42哮喘发作在合理应用常规缓解药物治哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称疗后
5、，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）哮喘危重状态（哮喘持续状态）43鉴别诊断鉴别诊断(differential diagnosis)r毛细支气管炎毛细支气管炎r肺结核肺结核r气道异物气道异物r支气管狭窄或软化支气管狭窄或软化r心源性哮喘心源性哮喘r纵隔疾病纵隔疾病r咽喉部疾病咽喉部疾病44提提 纲纲45治疗目标（goal of treatment）n最少或没有症状最少或没有症状n最少的哮喘发作最少的哮喘发作n肺功能接近正常肺功能接近正常n体力活动不受限体力活动不受限n防止不可逆气流受防止不可逆气流受限
6、限n 避免药物不良反应避免药物不良反应n 防止因哮喘而死亡防止因哮喘而死亡46治疗原则原原 则：坚持长期、持续、规范、个体化则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、体高反应性、避免触发因素、自我保健自我保健 47哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗n短效吸入型短效吸入型 2受体激动剂受体激动剂n全身性皮质激素全身性皮质激素n抗胆碱能药物抗胆碱能药物n短效茶碱短效茶碱n短效口服短效口服 2受体激动剂受体激动剂快速缓解药物快速缓解药物n吸入型糖皮质激素吸
7、入型糖皮质激素n长效长效 2激动剂激动剂n抗白三烯药物抗白三烯药物n缓释茶碱缓释茶碱n色甘酸钠色甘酸钠n口服激素口服激素长期预防药物长期预防药物48 糖皮质激素的种类糖皮质激素的种类n吸入治疗常用的糖皮吸入治疗常用的糖皮质激素有质激素有3 3种：种：n丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟必可酮、必酮碟n丁地去炎松丁地去炎松 普米克令舒、都保普米克令舒、都保n丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 辅舒酮辅舒酮n口服用药口服用药n泼尼松泼尼松(强的松强的松)n静脉用药静脉用药n琥珀酸氢化可地松或琥珀酸氢化可地松或氢化可地松氢化可地松n甲基氢化泼尼松甲基氢化泼尼松(甲甲基强的松龙基强的松龙)n地塞米松地塞米
8、松 49其他常用药物其他常用药物n肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠色甘酸钠n白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特鲁斯特、扎鲁斯特 n茶碱茶碱 氨茶碱氨茶碱 n2 2激动剂激动剂 沙丁胺醇和特布他林沙丁胺醇和特布他林n抗胆碱药抗胆碱药 溴化异丙托品溴化异丙托品 n其他抗过敏药物其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定如酮替芬或氯雷他定 50急性发作期治疗急性发作期治疗2受体激动剂受体激动剂(2-AG)2 全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 4 短效茶碱短效茶碱51慢性持续期治疗慢
9、性持续期治疗吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱长效长效2受体激动剂受体激动剂肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素联合治疗联合治疗52525 5岁及以上儿童哮喘长期治疗方案岁及以上儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级第第4 4级级第第5 5级级升级升级降级降级按需使用按需使用SABA哮喘防治教哮喘防治教育、环境控育、环境控制制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要选用下列一种选用下列一种：低剂量低剂量ICSLTRA选用下列一种：选用下列一种：低剂量低剂量ICS+吸
10、入型吸入型LABA 中高剂量中高剂量ICS 低剂量低剂量ICS+LTRA选用下列一种：选用下列一种：中高剂量中高剂量ICS+LABA中高剂量中高剂量ICS+LTRA或缓释茶碱或缓释茶碱中高剂量中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱或缓释茶碱选用下列一种：选用下列一种：中高剂量中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释和（或）缓释 茶碱茶碱+口服最小剂量口服最小剂量 糖皮质激素糖皮质激素中高剂量中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释和（或）缓释 茶碱，茶碱，12岁可加抗岁可加抗 IgE治疗治疗53535 5岁以下儿童哮喘长期治疗方案岁以下儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制哮
11、喘教育、环境控制第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级第第4 4级级第第5 5级级升级升级降级降级按需使用按需使用SABA 哮喘防治教育哮喘防治教育、环境控制环境控制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要选用下列一种：选用下列一种：低剂量低剂量ICSLTRA选用下列一种：选用下列一种：中等剂量中等剂量ICS 低剂量低剂量ICS+LTRA选用下列一种：选用下列一种：中高剂量中高剂量ICS+LTRA中高剂量中高剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱中高剂量中高剂量ICS/LABAICS/LABA+LTRA+LTRA或缓释茶碱或缓释茶碱选用下列一种：选用下列一种：高剂量高剂量ICS+LTRA+口服最
12、小剂量糖皮口服最小剂量糖皮 质激素质激素高剂量高剂量ICSICS联合联合LABALABA+口服最小剂量糖皮口服最小剂量糖皮 质激素质激素54 1.1.吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICSICS）r速效性：直接作用达靶细胞，被表面积速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收道粘膜吸收r安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的服的1/201/201/31/3r方便：比注射、口服方便方便：比注射、口服方便55全身全身循环循环全身性全身性副作用副作用全身生全身生物活性物活性8090%咽下咽下10
13、 20%在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠吸收吸收经经肝脏肝脏首过效应失活首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径吸入皮质激素的代谢途径56各种吸入装置示意图各种吸入装置示意图57常用的吸入剂型常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（压力定量吸入气雾剂（pMDI)pMDI)干粉吸入剂干粉吸入剂溶液雾化吸入溶液雾化吸入582.2.白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯合成酶抑制剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特孟鲁司特扎鲁司特扎鲁司特593.3.缓释茶碱缓释茶碱u协助协助ICS抗炎抗炎u每日分每日分12次服用次服用604.4.长效长效l 药物包括：药物包括：福莫特罗福莫特罗 沙美特罗沙美特罗 帮
14、布特罗帮布特罗 丙卡特罗丙卡特罗615.5.肥大细胞膜稳定剂肥大细胞膜稳定剂l色甘酸钠色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好效果较好 副作用小副作用小626.6.全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素l适应证：适应证：短期用于慢性持续期短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量重度持续患儿长期使用高剂量ICSICS 加吸入型长效加吸入型长效2-AG2-AG及其他控制药及其他控制药 物疗效欠佳时使用物疗效欠佳时使用637.7.联合治疗联合治疗n适应证：适应证：n常用联合重度持续常用联合重度持续n单用病情控制不佳的中度持续单用病情控制不佳的中度持续nICS联合吸
15、入型长效联合吸入型长效2-AGnICS联合白三烯调节剂联合白三烯调节剂nICS联合缓释茶碱联合缓释茶碱64哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理1.1.给氧：给氧：40%，PaO2达达7090mmHg2.2.纠酸补液：纠酸补液：3.GCS静滴：静滴：4.4.镇静：镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、安定，慎用鲁米那、复冬，复冬，禁用吗啡。禁用吗啡。65哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理5.5.支气管扩张剂的使用：支气管扩张剂的使用：吸入型速效吸入型速效 2 2 受体激动剂受体激动剂 氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射6.6.抗生素酌情使用抗
16、生素酌情使用66机械通气的指征机械通气的指征持续严重的呼吸困难持续严重的呼吸困难呼吸音减低呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍意识障碍吸入吸入40%的氧发绀无改善的氧发绀无改善PaCO265mmHg67提提 纲纲68预防复发及教育管理预防复发及教育管理1、去除诱因、去除诱因2、特异性免疫治疗、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理、哮喘的教育与管理6969 哮喘的管理和教育哮喘的管理和教育(daily management and education）r鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系r医患双方共同制定治疗方案医患双方共同制定治疗方案r日常自我监测，记录哮喘日记日常自我监测，记录哮喘日记r避免和控制哮喘促避免和控制哮喘促(诱诱)发因素，减少复发发因素，减少复发r选择合适的运动方式选择合适的运动方式r长期定期随访保健长期定期随访保健70提提 纲纲71预预 后后n儿童哮喘的预后较成人好儿童哮喘的预后较成人好n3060的患儿可完全治愈的患儿可完全治愈72总总 结结r哮喘的本质与特征哮喘的本质与特征r哮喘加重的诱因哮喘加重的诱因r哮喘的临床表现哮喘的临床表现r哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的诊断与鉴别诊断r哮喘的治疗哮喘的治疗
