1、无创机械通气的应用无创机械通气的应用首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院呼吸科呼吸科 张威张威定义定义 无创通气无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。Bi
2、PAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）呼气末正压（PEEP），即（PSV+PEEP）或（IPAP+EPAP）。无创通气的发展史（国际）无创通气的发展史（国际）1928：铁肺 19301960s：便移型、包埋型、胸甲型 19601980s：神经肌肉疾病 1980s早期：CPAP治疗OSA 1980s后期：NPPV治疗慢性慢性/急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭无创通气的发展史（国内）无创通气的发展史（国内）短时无规律使用：2030年 系统研究：1991年后 临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加 学科组专题研讨：2001年 多中心研究：已经完成2项研究 SARS的治疗：
3、可能是重要的贡献 一、一、NPPV的优、缺点的优、缺点NPPV的优点的优点 NPPV的临床应用被认为是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几方面：（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；（2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（避免和减少镇静药，正常的吞咽、饮食，生理性的加温和湿化气体，生理性咳嗽等）；（3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在有创通气应用有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程中，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短
4、时或间歇的辅助通气方法 扩展了机械通气的应用领域，如：辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。NPPV在呼吸衰竭中的地位在呼吸衰竭中的地位脱机脱机无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防预防呼吸衰竭呼吸衰竭康复治疗康复治疗延长延长生命生命无创通气NPPV的缺点的缺点1、起效慢、耗时长2、漏气、眼刺激、低PaO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸 二、二、NPPV的应用指征的应用指征 与禁忌症与禁忌症 NPPV的临床应用
5、指征的临床应用指征 目前临床应用指征缺乏统一的标准缺乏统一的标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。1、NPPV的总体应用指征的总体应用指征 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。其参考的应用指征如下：（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。（2）有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率呼吸频率24 次次/min，充血性心力衰竭
6、患者的呼吸频率呼吸频率30次次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气异常（PH45 mmHg，或氧合指数200 mmHg）。（3）排除有应用NPPV的禁忌证。2、NPPV在不同疾病中的应用在不同疾病中的应用 COPD急发和稳定期 型呼吸衰竭（心源性肺水肿，肺炎，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭 拒绝插管的呼吸衰竭 哮喘急性严重发作 脱机（有创-无创序贯治疗、意外拔管）OSA、低通气、肥胖 胸廓疾病及神经肌肉疾病 其他：辅助支气管镜检查、呼吸康复等3、NPPV的时机选择的时机选择 动态掌握无创与有创的选择动态掌握无创与有创的选择 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-4小时后如无改善（PaCO2
7、 16%，pH7.30，PaO2 40 mmHg）气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机继续有效无效 NPPV的禁忌症的禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸危险高（呼吸道保护能力差）颈、面部创伤、烧伤及畸形 上呼吸道梗阻 合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等）未引流的气胸 近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术 明显不合作或极度紧张 严重感染 严 重 低 氧 血 症（PaO245mmHg）及 严 重 酸 中 毒（PH16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（40 mmHg）。最终指标：避免插管、康复出院、其他。
8、10、NPPV的撤离的撤离 目前常用方法：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）；（3）以上两者联合使用。部分病人不需持续治疗11、常见不良反应与防治（、常见不良反应与防治（1）胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流 误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药 口咽干燥：湿化器、间歇喝水 罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。11、常见不良反应与防治（、常见不良反应与防治（2）漏气：（如上述）排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其 他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等 四、四、NPPV总结总结对 合适 的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管）特别适用于早期/慢性呼衰规范工作和合理的应用程序严密监测治疗过程对常见问题和不良反应及时处理提高应用水平 谢谢 谢谢!
