1、脊柱创伤修复中的脊柱创伤修复中的补液问题补液问题 简绍锋 补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题，可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题，所以我们大家必须重视。通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血管内存在胶体渗透压。这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。所以要
2、想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，当然这也是提升血压的一个重要方式。机制是这样的：当血管内的胶体物质增多时-血管内的胶体渗透压升高-组织间的晶体液向血管内转移到达高渗区-血管内的总渗透压下降-最后血管内外液体达到一个新的平衡-血管内的液体增多-在有限的空间内血管壁压力提升-血压升高。晶体液的作用是调节组织细胞内外的液体平衡的，而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡的。同时血管内的液体携带营养物质及氧气透过血管壁到达组织液，到达组织液的营养物质及氧气等在通过各种方式传递到组织细胞。我们必须明白一切液体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务的，所以我们决不能把我们
3、的目光仅仅聚焦在血管内的液体上，而把维持血压的正常作为我们临床医生的唯一目的。我们要真正关注的是组织细胞的灌注问题。血压的正常不等于说明组织灌注的良好，但血压不正常可直接影响到组织的灌注，也就是出现了微循环的障碍。围手术期补液目的 纠正休克、改善内循环、提高组织灌注，调节纠正休克、改善内循环、提高组织灌注，调节水电解质平衡，为清创或其它手术做准备。水电解质平衡，为清创或其它手术做准备。补液特点补液特点:大剂量（大剂量（2500ml3600ml/d）、长）、长时间（持续数天或更长时间）。时间（持续数天或更长时间）。一般来说，年轻人、外科情况比中老年人、内一般来说，年轻人、外科情况比中老年人、内科
4、情况补液量相对多点，速度快点。科情况补液量相对多点，速度快点。中等度创伤、中度脱水补中等度创伤、中度脱水补1500ml3000ml，重，重度创伤、重度脱水输液度创伤、重度脱水输液3000ml以上。以上。围手术期补液目的 手术较大的情况下术前给点糖，进行适量的糖原储备是必要的，还有在下午进行的手术也有必要进行糖原储备的，因为在下午进行手术禁食的时间很长的，有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所以糖原消耗较多的，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担，对病情不利的。至于补糖的量的问题，可适当掌握，500ml 10%的葡萄糖含50克的
5、糖，必要时为增加补糖效率可适当加入50%的葡萄糖，但不可使糖的浓度过高，应控制在20%以下为好。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽，因此重病患者进食不佳可使糖原消耗无几了，加之手术时间较长，所以补糖就必要了。术后患者状态 脊柱骨科手术的患者一般存在这样的丢失体液的问题，一是出血及组织液的渗出，这当然是等渗的体液丢失；二是由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，这种改变当然就是导致体液出现高渗性改变，三是全麻下由于气管通气导致的肺部不感蒸发加速，水分的丢失，也是出现高渗性的改变的。而体液补给的唯一来源就是麻醉师的术中输液。总体来说术中的体液的
6、丢失的性质是高渗性的，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后较明显的口渴的原因所在，故术后总的补液原则应该是补给低张力或等张力液。术后患者状态 但对手术较大和或全麻，年龄较大、手术时间较长、禁食时间较长、术后不能正常进食等等的情况就必须要严格的正规的科学的进行补液了，首先就是精确计算补液量，二是输液速度要适当的慢，三是尽早进食及口服电解质液等。术后患者状态 精确计算输液量必须从麻醉记录单开始，麻醉记录单上的记录较全面的，包括出血量、尿量、输液量及输液成分，胶体多少，盐多少糖多少。你还要必须了解术后回房时的血压是多少，血压包括舒张压及收缩压，同时不要忽略了脉压，血压偏低往往表示容量不足，在这里要
7、注意一种情况就是收缩压及舒张压都在正常范围，但脉压差偏大也是表示容量不足的，当然你也要注意心率的多少了，如果心率也增快就表示确实存在容量不足的，但要注意当心率增快时，而血压不低而且偏高时这就不是容量不足了，而是相反的过程。术后患者状态 同时临床上通常有这样的一个表现，就是病人术后出现很明显的恶心甚或呕吐，往往很多医师多认为是由于消化道受刺激所致，给予止吐药物对症治疗，甚至反复找内科会诊无果。我们不要忽略一个机制，那就是生理上讲的减压反射，首要的症状就是恶心呕吐了，当然这也是血容量不足的一种表现之一了，血压可没有太大的变化，或仅出现脉压增大的情况。这时可增大输液速度，或调节输液顺序输入胶体液。或
8、原来没输液你现在需要给一瓶胶体液，可立竿见影的得到缓解。判断补液 对指导补液有特别意义对指导补液有特别意义 的几项指标：的几项指标：体重（体重（W）：意味着机体对液体的容纳）：意味着机体对液体的容纳能力。在创伤严重阶段，由于发热、休能力。在创伤严重阶段，由于发热、休克、创伤、组织缺氧、引起血管通透性克、创伤、组织缺氧、引起血管通透性改变，大量的液体外渗到组织间隙和第改变，大量的液体外渗到组织间隙和第三间隙；体重愈重，在相同应激状态下三间隙；体重愈重，在相同应激状态下丢失的液体也愈多，体重每增减丢失的液体也愈多，体重每增减5kg,补补液总量应增减液总量应增减10%。判断补液休克指数（休克指数（S
9、）：即脉搏（次）：即脉搏（次/min）/收缩压收缩压（mmHg）之值。它是对休克状态严重度的评）之值。它是对休克状态严重度的评估的一个比较客观的指标，能较准确地反映了估的一个比较客观的指标，能较准确地反映了机体体液盈亏的现状。对健康成人来说，机体体液盈亏的现状。对健康成人来说，S0.5,表示液体容量相对正常或接近正常；表示液体容量相对正常或接近正常；S=1，表明丢失的液体占有效循环量的表明丢失的液体占有效循环量的1/41/3，即，即10001500 ml；S=2，表明丢失的液体占有效，表明丢失的液体占有效循环量的循环量的1/31/2，即，即20002500 ml。判断补液S是个非常灵敏的指标，
10、例如创伤性失血性休克是个非常灵敏的指标，例如创伤性失血性休克病人，若止血及时彻底，液体迅速补上，可使病人，若止血及时彻底，液体迅速补上，可使机体的脉搏和血压之比（机体的脉搏和血压之比（S）发生迅速的变化，）发生迅速的变化，几个小时内几个小时内S即可以从即可以从2下降到正常值下降到正常值0.5。所。所以必须重点动态地观察以必须重点动态地观察S的变化，对补液速度的变化，对补液速度随时做相应的调整。随时做相应的调整。术后补液 首先是对补液的量进行估计，这包括生理需要量及液体丢失量，生理需要量大约是2000ml，体液丢失量就是患者的术中出血，及术后的渗出、引流的综合，当然要减去术中麻醉师所补的液体量，
11、术中补不足的术后要跟上，术中补的已足的术后要减去，术中补得不当的术后要纠正。补液原側1、补充液体的顺序：先盐后糖（先扩容），见尿补钾。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。损失多少，补充多少。补液方法 高渗性脱水：血钠大于150mmol/L 原因：进水量不足、
12、排汗量过多造成。表现：1、细胞内脱水:由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态。2、尿量减少。抗利尿激素分泌增多。分为：轻度：明显口渴，失水占体重的2%-4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%-6%重度：症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。治疗以补水（5%葡萄糖）为主。高渗补液总量=（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6正常血清钠补液方法 低渗性脱水：血钠135mmoll原因：急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕 吐造成。表现：早期尿量增多，血容量不足：失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。抗利尿激素分泌减少 后期：尿量减少：抗利尿激素、
13、醛固酮分泌增加。分为：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减。血钠135mmol/L，失盐约为0.5g/kg中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少。血钠小于130mmol/L，失盐约为0.5-0.75g/kg，重度：除上述症状外，出现休克。血钠120mmol/L，失盐约为0.751.25g/kg。治疗以先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。低渗补钠量=(142mmol/L实测血清钠）0.2体重速度：0.5-1mmollh补液方法 等渗性脱水：血钠在正常范围的脱水原因：急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。表现：临床表现为血容量不足。细胞外液丢失为主，如补液不及时，
14、可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。治疗以补充平衡盐液为主分为：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%-4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%-6%重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。治疗以补充平衡盐液为主补液方法低血钾血清钾3.5mmol/L为低血钾原因：摄入不足：长期禁食；丢失过多：呕吐、腹泻，利尿剂；胞外钾内移：碱中毒。临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。治疗低血钾的治疗：先要
15、治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意事项：能口服不静脉给药，见尿补钾。静脉给药：浓度不可过高：一般要求0.3%速度不可过快：静脉补钾20至40mmolh剂量不可过大：200mmol/d 补液方法高血钾 血清钾5.5mmol/L为高血钾原因：钾摄入过多；钾排出减少；体内钾分布异常：如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾外移。临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常-神经兴奋性改变。心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。治疗先要停止一切钾的进入；其次应及时 抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）；降钾（碱化血液，转入细胞）；排钾（透析或应用阳离子交换树脂）。补液方法 酸碱失衡：当机体出现代谢性酸中毒时，酸碱失衡：
16、当机体出现代谢性酸中毒时，可适当加大补液量，改善微循环，提高可适当加大补液量，改善微循环，提高组织的血流灌注，减少因组织缺氧而产组织的血流灌注，减少因组织缺氧而产生的乳酸的量。在严重的代谢性酸中毒生的乳酸的量。在严重的代谢性酸中毒（PH7.20）时，可加用碳酸氢钠以中和）时，可加用碳酸氢钠以中和乳酸，若乳酸，若7.25PH7.35时，可不用补碱，时，可不用补碱，仅靠补液就可以自行解决代酸。仅靠补液就可以自行解决代酸。补液方法 补液的液体包括晶体和胶体液。晶胶应该是成比例；如果你全用晶体液，是不是（在术中出血胶体物质白蛋白减少）血管内的胶体渗透压减小，并和组织液的晶体渗透压的压差减小。液体在血管
17、内不能有效的长时间的被保留，血压不能很好的维持，同时输的液体过多的话，大量的液体流向组织而不能保留于血管内，可引起各种组织水肿。所以必须要补适当的胶体，作用就是把一部分的晶体从组织中吸引到血管内，进而来维持血管的张力，形成血压及不使组织发生水肿。但过多的补胶体液也是不行的，因为这样就把大量的水从组织内吸引到血管内，而组织中就缺水了，同时血压也可升高。比例是多少合适，要视情况而定，主要看组织内缺水还是血管内缺水，血管内缺水就要提高胶体的比例，组织内缺水就要提高晶体比例，一般晶胶比：24：1。补液方法 我们已经说了细胞内外的水流动是取决于细胞外液的晶体渗透压的。晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流
18、动，即使是细胞内也缺水。相反细胞外液的渗透低了，细胞外液就向细胞内相对较高的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水。因此盐糖比也一样是有意义的，通过盐糖比例配置可调制不同张力的晶体液，葡萄糖的渗透压开始是高渗的，但到达人体后很快葡萄糖就分解了，也就变成无渗的液体了，这样就用葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。补液达标的标准：微循环状态显著改善，（这是补液达标的标准：微循环状态显著改善，（这是检验体液复苏效果的最重要标志），神志清楚，检验体液复苏效果的最重要标志），神志清楚，对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定，血压恢复或接近伤前水平，心律正常、心稳定，
19、血压恢复或接近伤前水平，心律正常、心跳有力，跳有力，7090次次/min左右，脉差压左右，脉差压3050mmHg，搏动有力，呼吸平稳，搏动有力，呼吸平稳，1218次次/分，无缺氧症，分，无缺氧症，四肢温暖，面色红润，甲床指压痕充盈时间四肢温暖，面色红润，甲床指压痕充盈时间5秒，秒，尿量充裕，尿量充裕，1ml/kg/h或尿量或尿量30ml，色淡黄，尿色淡黄，尿比重比重1.0101.020。CVP 812cmH2O，Ht3335%。创伤后期：时间伤后数天到数周。临床特点：创伤后期：时间伤后数天到数周。临床特点：机体已渡过应激反应阶段，分解代谢机体已渡过应激反应阶段，分解代谢=合成合成代谢，伤员生命
20、体征基本平稳，休克彻底纠代谢，伤员生命体征基本平稳，休克彻底纠正，组织灌注尚好，氧供充裕，无重要脏器正，组织灌注尚好，氧供充裕，无重要脏器功能的严重障碍，内环境正常，水电解质平功能的严重障碍，内环境正常，水电解质平衡，胃肠道可以利用。此期营养以口服为主衡，胃肠道可以利用。此期营养以口服为主,不足之处加静脉补液。如果胃肠道功能好，不足之处加静脉补液。如果胃肠道功能好，完全可以利用完全可以利用,则可以完全的胃肠道饮食。如则可以完全的胃肠道饮食。如果胃肠功能恢复尚不理想，暂以静脉补液主，果胃肠功能恢复尚不理想，暂以静脉补液主，辅胃肠道饮食（辅胃肠道饮食（PN+EN）过渡。过渡。进一步促使各重要脏器功能恢复和运行，进一步促使各重要脏器功能恢复和运行，维持正常机体代谢，补充必需的营养底物，维持正常机体代谢，补充必需的营养底物，促进组织修复。目前主张促进组织修复。目前主张“减轻代谢应激、减轻代谢应激、促进底物利用促进底物利用”的策略，即允许低热量摄的策略，即允许低热量摄入，成人按入，成人按2535kcal/kg.d供应，各种营养供应，各种营养物占总热量的比例：蛋白质物占总热量的比例：蛋白质15%20%（1.53.0g/kg），），糖糖40%50%脂肪脂肪20%40%。
