1、无创机械通气在呼吸衰竭中的应用中山医院徐汇医院 陈弘群2017-08-14呼吸衰竭的诊断n病史、症状、体征、实验室检查等（主要依靠血气分病史、症状、体征、实验室检查等（主要依靠血气分析）析）n原发病和低氧血症的表现原发病和低氧血症的表现n1、动脉血气分析、动脉血气分析n2、肺功能检测、肺功能检测n3、胸部影像学检查、胸部影像学检查n血气分析血气分析n在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（血氧分压（PaO2PaO2）60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg无创正压通气应用患者应具备的基本条件 清醒
2、能够合作清醒能够合作 血流动力学稳定血流动力学稳定 不需要气管插管保护不需要气管插管保护 无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部创伤面罩的面部创伤 能够耐受鼻能够耐受鼻/面罩面罩NIPPV的适应症的适应症NIPPV标准至少符合其中2项n中至中度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并中至中度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾呼吸出现胸腹矛盾呼吸n轻至中度酸中毒（轻至中度酸中毒（PH 7.307.35)和高碳酸和高碳酸血症血症(PCO2 4560mmHg)n呼吸频率呼吸频率25次次/分分NIPPV禁忌症禁忌症相对禁忌症相对禁忌症有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰
3、液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)无创人工通气的优点1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机NIPPV的优缺点的优缺点无创呼吸机的调整-符号及意义1nBiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure)双水平正压nEPAP(Expi
4、ratory Positive Airway Pressure)呼气气道正压nIPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure)吸气气道正压nRR (Respiratory Rate)呼吸频率无创呼吸机的调整-符号及意义2nCPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压n自主呼吸模式(Spontaneous,S)n强制通气(Time,T)n自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):无创正压通气的操作技术nNPPV呼吸机及各配件的功能与连接n病人的选择和依从性的判断n病人的教育n呼吸机与病人的连接n通气模式的选择与参数的调
5、节n给氧方法和氧浓度的调控n温湿化问题n床边护理和监护n并发症的防止n无创通气的停用和撤离 BiPAP呼吸机面罩通气程序n准备：检查呼吸机是否能正常运转n更换滤网n检查联接管，避免漏气n长时间应用呼吸机，应进行保养调整呼吸机n初始通气：通气键设定在S键(PSV)或S/TnEPAP：最低位置nIPAP：56 cmH2O联接联接n联接氧气联接氧气：将氧流量调节在2-5L/min左右n固定面罩固定面罩：使患者感觉舒适n联接：联接：必须最后联接呼吸机必须最后联接呼吸机 VENTI motion高端双水平无创呼吸机高端双水平无创呼吸机VENTI motion高端双水平无创呼吸机高端双水平无创呼吸机VEN
6、TImotion2适用范围COPDOSAS神经肌肉疾病心功能不全脊柱侧弯术前准备于术后恢复ARDS间质性肺病高位截瘫有创通气序贯治疗等适用于：呼吸科急诊科ICU神经内科老年科心内科康复科 VENTI motion2呼吸机的硬件配置通气管路外设连接接口数据下载接口一体化湿化器接口 显示屏数字显示/图形显示操作快捷键IPAPEPAP呼吸频率吸呼比导航旋钮VENTI motion2呼吸机的硬件配置VENTIpower接口主电源接口进气口氧流阀接口 无创通气人机对抗的最佳解决方案无创通气人机对抗的最佳解决方案VENTI logic高端双水平无创呼吸机高端双水平无创呼吸机VENTI logic 创新的T
7、A模式，从此无需患者自主触发做功，百分百缓解呼吸肌疲劳。通过对患者自主呼吸的描记，模拟，机械通气完全贴合患者自主呼吸，从根本上解决了人机对抗的问题。临床机械通气的完美解决方案提供单管/双管通气方式；无创通气模式：S、T、ST、CPAP、SX、SXX、TA 有创通气模式：PSV、PCV、aPCV、VCV、SIMVVENTI logic LS 有创/无创一体式呼吸机VENTImotion2 四大独有优势（四大独有优势（1）目标潮气量功能目标潮气量功能目标潮气量功能（Volume compensation），压力调节速度3档可调压力控制通气模式下，潮气量取决于呼吸系统的顺应性和阻力设定潮气量，可以避
8、免潮气量波动对治疗疗效的影响通过(delta P)，可以设定安全压力上限，保障治疗的安全性VENTImotion2 四大独有优势（四大独有优势（2）强劲的心强劲的心n漏气是无创机械通气不可避免的问题，Bilevel呼吸机对漏气补偿能力的要求特别高n漏气阀正常漏气n鼻面罩/口鼻面罩佩戴不当n患者张口呼吸n人机不协调n连接鼻饲管等医用管路Total Flow(Patient and Leakage)IPAP200 l/min300 l/min30hPaVENTImotion2 四大独有优势（四大独有优势（2）强劲的心强劲的心n最高的压力精度nVENTImotionVENTImotion 0.6cm
9、H2On同类产品 2cmH2On5-25cmH2O压力上升时间300msn10 cmH2O水平工作噪音26dbVENTImotion2 四大独有优势（四大独有优势（3）触发与同步触发与同步自主呼吸功自主呼吸功误误触触发发率率-+触发灵敏度触发灵敏度越高，患者自主呼吸功小，缓解呼吸功效率高触发灵敏度越高，误触发率高，容易导致人机对抗，增加呼吸功，严重影响舒适性VENTImotion2 四大独有优势（四大独有优势（3）trigger lockout触发被屏蔽自主触发(S)时间切换(T)Inspiration Expiration VENTImotion2 四大独有优势（四大独有优势（4）内源性内源
10、性 PEEPPEEP uAirTrapControl AirTrapControl 功能无需设定，自动调节呼气时间uAirTrapControl AirTrapControl 控制肺泡残留，有效治疗内源性PEEPu特别适用于COPD的治疗u加速减缓呼吸频率u吸气时间稳定VENTImotion2 四大独有优势（四大独有优势（4）内源性内源性 PEEPPEEP uAirTrap Control AirTrap Control 治疗参数治疗参数uAirTrap Control in%AirTrap Control in%ATC控制率uTe in s Te in s 平均呼气时间uTi/T in%Ti
11、/T in%平均吸呼比uf in bpm f in bpm 平均呼吸频率无创通气的应用程序无创通气的应用程序-上机上机调整机器:S/T模式:低IPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持 调节调节1 1n原则原则n使呼吸形式符合呼吸生理使呼吸形式符合呼吸生理n一般30min内达稳定状态调节调节2 2n逐渐增加IPAP，每次13cmH2O，26min增加1次，直至呼吸平稳n逐渐增加EPAP至46cmH2O，IPAP随EPAP同步增加n根据SaO2或PaO2调节氧流量，氧流量不宜过大调节调节3 3
12、n每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。n一般35天后缩短通气时间、降低通气压力。n一般通气数小时/日无效。无创呼吸机的调整-模式nS:自主呼吸稳定的轻度患者nS/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止nT:强制通气nCPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。3.在此模式下能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停
13、时采用触发模式。S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。S/T模式：触发模式时间模式n在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。疗效判定-有效的指标数分钟可见PaO2上升n呼吸困难减轻n呼吸频率减慢nPaO2 50mmHg 或SaO2 90%n心率下降,血压稳定疗效判定-可能无效的指征n严重的呼吸衰竭n肺感染
14、未控制n气道分泌物多/排痰困难n不合作治疗失败 （1）适应症不合适：（2）通气模式和参数设定不合理 （3）不耐受：（4）罩和管道的重复呼吸：（5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 （6）漏气：影响辅助通气效果、同步性和舒适性。常见问题-不耐受（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发容量触发流量自动追踪等）合理使用PEEP经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手
15、控同步（呼吸频率30次/分时）。（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp并发症的防止 n幽闭恐惧：加强教育，观察其他成功应用NPPV的患者n面部压伤：鼻/面罩的选择和配带，间歇松开鼻/面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫n胃肠胀气：尽量使压力不超过25cmH20，必要时可行胃肠减压n排痰障碍：鼓励排痰，人工辅助排痰n误吸：避免饱餐后使用NIPPV，头高位或半卧位，使用胃动力药 无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值潮气量510 ml/Kg呼吸频率1630次/分吸
16、气流量递减型，足够可变，峰值：4060 L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025 cmH2O呼气压力（PEEP）35 cmH2O（型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）无创通气过程中的监护n一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等n呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等n呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等n血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等n不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等n其他：心电监护、胸部X线等硅胶面膜通气面罩特点硅胶面膜通气面罩特点n适合国人面型、死腔小n 硅胶优良的组织相容性n 面膜与颜面、鼻部的软性吻合n 头套采用三点固定，拉力均匀n 双重固定n 长期使用很少损伤皮肤n 密闭性好，一般30cmH2O不漏气、不涨气n 面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管通道n 使用方便、有效，价格为进口的1/9无创通气的停用和撤离无创通气的停用和撤离n无创通气的停用无创通气的停用n2 2小时以内通气状况恶化小时以内通气状况恶化n有高度误吸的可能有高度误吸的可能n神志状况恶化神志状况恶化n严重的心律失常严重的心律失常 n无创通气的撤离无创通气的撤离尚无统一的标准；根据病情灵活地间断使用尚无统一的标准；根据病情灵活地间断使用
