1、12Do执行Check检查Action行动Plan计划3速度是创伤救治的灵魂n黄金小时概念u气道问题可能短致数分钟u级脾损伤可能数小时u60%创伤死亡与此阶段处理相关张连阳张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，中华创伤杂志，2009，25（2）：）：97-99.急诊科放射影像科麻醉科手术室创伤外科重症医学科43个时间概念n院内术前时间 30-60minn手术中时间 90minn复苏时间 24h5改进模式-缩短救治时间n 严重创伤救治多涉及多部位、多学科n 标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术n
2、缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队n 我国医院严重创伤救治模式发展的方向 张连阳张连阳.论严重创伤急救中的多学科团队模式论严重创伤急救中的多学科团队模式.中华创伤杂志中华创伤杂志.2011，27（5）：）：1-3.6紧急救治程序急诊科 伤情评估限制性液体复苏放射科 多层螺旋CT创伤外科 损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术启动阈值 PHI4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤不稳定者稳定者ICU 复苏、致命性三联征防治手术室 紧急救治急诊科 紧急救治7院前评分（PHI）分值收缩压脉率呼吸神志0100mmHg51-119次/分正常正常180-100mmHg275-85mmHg3
3、120次/分费力或浅表混乱或挣扎、反抗450-74 mmHg50次/分90minn pH7.30n 体温体温10U 损伤机制损伤机制n高动能躯干钝性创伤高动能躯干钝性创伤n多发性躯干穿透伤多发性躯干穿透伤损伤性质损伤性质n大血管伴多脏器损伤大血管伴多脏器损伤n多体腔内致命性大出血多体腔内致命性大出血重要脏器损伤重要脏器损伤n严重胸部心脏血管伤严重胸部心脏血管伤n严重肝及肝周血管伤严重肝及肝周血管伤n严重胰十二指肠伤严重胰十二指肠伤n骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折返回9主要做法n 机关文件n 工作手册n 知情同意书n 记录单 u手术知情同意书u输血知情同意书u麻醉知情同
4、意书u病危通知书u 急诊科 10minu 放射科 15minu 麻醉科 10min 开始手术u 检验科 30min完成检验u 输血科 30min完成合血10负责人各环节科室主任各环节科室二线手术组多发伤组骨伤组报告制度批量伤员刑事案件及其他11急诊科n 二线初定是否进入，停留时间 10min内n 设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品医师 ABC 伤情评估：一看二摸三穿刺，CRASH PLAN 医疗文书填写、签署 随行前往CT、手术室 送达手术室时间控制在40min内护士 做好救治准备 气管插管 安置颈托 监护仪 静脉通道 血标本 通知CT室、输血科 办理入院5套医疗文书 检验申请单 用血
5、申请单 CT申请单 病危通知书 手术知情同意书 绿色通道记录单 入院证12救治策略 n 颅脑损伤、面部损伤 CTp颈部损伤p胸部损伤 n 腹部损伤 生命体征、伤类n 四肢损伤 必要时CTA u 伤口禁止探查u 大血管损伤立即控制u 气管移位u 颈部皮下气肿u 喉不完整u 扩张的颈静脉u 气道梗阻u 张力性气胸 u 开放性气胸 u 大量血胸 u 心脏压塞 u 浮动胸壁 u 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤13CRASH PLAN-避免重大漏诊nCardiacnRespirationnAbdomennSpinalnHeadnPelvisnLim
6、bnArteriesnnerve14n 同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查n 放射科是危险之地！n 接到通知后做好准备、医师到场n 必要时与急救部沟通，避免在放射科等待p 检查方法p 检查范围n 进出放射科的时间应控制在18 min内n 主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单u 采用平扫增强大范围扫描u 疑血管损伤原则应行血管重建u 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆u 刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔u 火器伤包括范围更广u 高能量钝性伤应从头到骨盆u 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体放射影像科-CT检查创伤腹部超声重点评估(focused a
7、bdominal sonography for trauma,FAST)n 在急诊科可常规应用，或由外科医师操作n 通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度n 腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL n 除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊断性腹腔穿刺n FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT 扫描以确定损伤的严重度1516n 立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师n 将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人但未盖绿色通道的印
8、章的化验单后能按急诊处理n 凝血象等危急值报告n 乙肝等按常规出报告检验科17n 常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位冷沉淀n 30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通血型、现有血液制品储量等情况n 配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所需血液制品迅速送到手术室n 病人脱离危险前保持与临床医师的沟通n HIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室输血科-严重创伤院内紧急救治绿色通道患者用血流程n“绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认n 保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的R
9、BC有5U库存n 对“绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血n 为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血n 必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治n 单次取血量红细胞4个单位、血浆400ml、冷沉淀10个单位、机采血小板1个单位为宜18输血科-RhD阴性患者的紧急用血程序nRhD阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗-D抗体存在，可输用交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞，家属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批准nRhD阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh阴性红细胞；当病情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定
10、患者无抗-D抗体存在的情况下，输注交叉配血相合的Rh阳性ABO同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗-D抗体存在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。19大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）n在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍救治预案pMTP启动阈值n输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP过程血液保障的协调联系；p输血科在急诊配血完成后配发201.预计总需求RBC10U；2.存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。n红细胞悬液4U（第一组分MTP）
11、n备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分n如需要，输血科发送4U红细胞、400ml（2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组分MTP）n据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP)n每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温n每输一个组分需要查12321麻醉科手术室 随时准备着 预留第13手术间 设备、药品等定位放置，状态良好 血液回输机 液体加温仪 恒温水浴箱 暖风机和保温毯启动前准备 了解性别、年龄和手术方式等 立即开始10min 内完成准备 报告住院总
12、及二线医师 室温调到2528病人到达后 T、P、R、BP、ECG、SpO2监护 伤侧胸腔引流 气管插管、机械通气 静脉通道 导尿管 限制性液体复苏 胸腹腔手术备血液回输装置沟通记录 保持与手术医师沟通 脑缺血缺氧性损害者注意头颅降温 妥善管理手术间救治现场 报告制度 做好记录 联系ICU22重症医学科 随时准备 保持空床 液体加温装置 加温毯 冰帽 自体血回输装置 加压输液装置 必要时单间接到通知后启动 将病床推入手术室 由麻醉、外科和ICU医师一并陪同送达ICU 妥善保护各种体内插管或引流管道，避免脱落、掉出尽快到达复苏终点 稳定血流动力学：有创、凝血及血气等监测 防治低体温：减少暴露，输入
13、38液体 防治凝血功能障碍：充血液制品，定期监测 防治酸中毒有效沟通 手术结束前ICU二线到手术间沟通 创伤情况 术中情况 初期复苏措施 外科干预措施 计划性和非计划性手术23创伤外科 值班：值班：多学科手术团队、副班制度，前接，知情同意，术前准备报告：报告：人口学，致伤机制，已明确或怀疑的损伤，已给处理及效果，生命征，拟行手术时间和方式，现在位置损害控制：手术时间90min,pH7.3,T10U；高动能躯干钝性伤,多发性躯干穿透伤；大血管伴多脏器伤,多体腔内大出血；心脏血管伤，肝及肝周血管伤，胰十二指肠伤，骨盆血肿破裂和开放骨折持续改进：持续改进：晨交班，多学科季度讨论、死亡讨论，年总结制度
14、24严格执行规章 p值班制度p请示报告制度p病案书写及管理p死亡病历管理u创伤外科值班人员必须坚守岗位u住院总医师实行24小时值班制u二线值班不得离院u三线值班应保持通讯24小时畅通u接通知后10分钟以内到达u重要脏器切除、截肢等手术报告u意外灾害、接收批量伤员报告u抢救后6h内完成入院记录等u“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分”u补记内容与记录单一致u记录抢救负责人综合讨论意见u手术记录记录病情和抢救经过u术后记录之后书写转科记录u6h内完成“死亡记录u死亡时间精确到“分”u记录确定死亡依据、家属意见u3天内完成“死亡讨论”u4天内及时完成网上病案首页的填写25术前准备 n 创伤外科二线尽快
15、接手急诊二线工作n 尽快了解CT检查结果，可现场阅片n 确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备n 随病人前往手术室p 向三线汇报n 积极协调相关科室参与救治n 确认签署绿色通道知情同意书n 无陪伴病人报告医教部值班u一般人口学资料u致伤机制u已明确或怀疑的损伤u已给予的处理及效果u生命体征u拟行手术（时间和手术方式）u现在位置26手术救治 n 应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室n 手术是严重创伤复苏的组成部分n 有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管n 对于多发伤应确定手术顺序n 术中应全面、有序探查，避免漏诊n 与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略n
16、必要时，应及时邀请专科会诊协助手术n 术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术处理的同意并签字u存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血u胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗27术后转ICU复苏 n 手术结束前将病人信息转至ICUn 术后30min 内完成有关病历文书n 与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科处理要点和下一步救治方案等n 执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术n 协助ICU完成有关外科情况处理n 再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤28创伤外科病房处理 n按后ICU期间管理n积极防治各种严重创伤后并发症n及时完成有关医疗文书n收集整理有关影像、照
17、片及视频资料n应督促各环节值班人员填写记录单29n 成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治n“快”不能以误诊误治为代价n“快”同样不以牺牲病人知情同意为代价n 特殊部位严重损伤，需各专科有力的技术支持爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备
18、振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里
19、面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不
20、求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都
21、不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！
