1、 呼吸衰竭呼吸衰竭 无创或有创的呼吸支持无创或有创的呼吸支持内呼吸内呼吸外呼吸外呼吸运输运输概概 述述 呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure)respiratory failure)是指各种原是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。合征。明确诊断明确诊断 动脉血气分析：在海平面
2、、静息动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）60mmHg 60mmHg 伴或不伴伴或不伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg。概概 述述 外呼吸的正常进行有赖于呼吸中枢的调节，呼吸外呼吸的正常进行有赖于呼吸中枢的调节，呼吸肌及其神经支配，健全的胸廓，通畅的气道，完肌及其神经支配，健全的胸廓，通畅的气道，完善的肺泡及正常的肺循环，缺一不可。善的肺泡及正常的肺循环，缺一不可。病病 因因1 1、气道阻塞性病变气道阻塞性病变 炎症炎症 肿瘤肿瘤 异物阻塞气道异物阻塞气道2 2、肺组织病变肺组织病变 肺炎肺炎 重度肺
3、结核重度肺结核 肺气肿肺气肿 弥散性肺纤维化弥散性肺纤维化 肺水肿肺水肿 ARDSARDS3 3、肺血管疾病肺血管疾病 肺血管栓塞肺血管栓塞 肺梗死等肺梗死等4 4、胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变 胸廓外伤胸廓外伤 畸形畸形 手术创伤手术创伤 气胸气胸 胸腔积液等胸腔积液等5 5、神经肌肉疾病神经肌肉疾病 脑部炎症脑部炎症 出血出血 外伤等外伤等 脊髓灰质炎脊髓灰质炎 重症肌无力重症肌无力 有机磷中毒有机磷中毒 破伤风及严重钾代谢紊乱等破伤风及严重钾代谢紊乱等病病 因因内科内科:COPD COPD、支气管哮喘持续发作、支气管哮喘持续发作、尘肺、尘肺、重症肺结核（慢纤空）、胸膜纤维化重症肺结核（慢纤空
4、）、胸膜纤维化外科：外科：气胸、气胸、肺癌、肺大部切除肺癌、肺大部切除 （并发症）（并发症）儿科：儿科：新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症产科：产科：羊水栓塞羊水栓塞 传染科传染科:SARS SARS耳鼻喉科：耳鼻喉科：异物误吸异物误吸麻醉科：麻醉科：麻醉意外麻醉意外急症科急症科：溺水、安眠镇静剂过量、酒精中毒、溺水、安眠镇静剂过量、酒精中毒、毒品过量、腐蚀气体误吸等等毒品过量、腐蚀气体误吸等等病病 因因(一一)按原发病变部位分为按原发病变部位分为 1 1中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 2 2外周性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭 (二二)按病程经过分为按病程经过分为 1 1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭
5、 2 2慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭(三三)按血气改变分为按血气改变分为 1 1 低氧血症型低氧血症型(型型)2 2低氧血症型伴高碳酸血低氧血症型伴高碳酸血症型症型(型型)(四四)按发病机制分为按发病机制分为 1 1通气性呼吸衰竭（肺衰竭）通气性呼吸衰竭（肺衰竭）2 2换气性呼吸衰竭（泵衰竭）换气性呼吸衰竭（泵衰竭）型型:PaO260mmHg,PaCO2正常正常 型型:PaO250mmHg分 类低氧血症低氧血症和高碳酸血症和高碳酸血症发生机制发生机制：肺通气不足肺通气不足 n弥散障碍弥散障碍n通气通气/血流（血流（V/Q)比例失调比例失调n肺内动肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加n氧耗量增加
6、氧耗量增加 发病机制及病理生理一、肺通气功能障碍一、肺通气功能障碍肺通气：肺泡气与外界气体交换的过程。肺通气：肺泡气与外界气体交换的过程。条件：条件：肺能够充分扩张肺能够充分扩张 气道通畅气道通畅(ventilatory disorder)肺通气障碍的类型与原因肺通气障碍的类型与原因1.1.限制性通气不足限制性通气不足(restrictive hypoventilation)2.2.阻塞性通气不足阻塞性通气不足(obstructive hypoventilation)（一）限制性通气不足（一）限制性通气不足 由于肺通气的动力不足和由于肺通气的动力不足和肺及胸廓的弹性阻力增大，肺肺及胸廓的弹性阻
7、力增大，肺泡在吸气扩张受限，造成肺泡在吸气扩张受限，造成肺泡通气量不足。泡通气量不足。(restrictive hypoventilation)肺组织变硬肺组织变硬原因原因机制机制顺应性顺应性呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸肌收缩障碍呼吸肌收缩障碍动力动力胸廓及胸膜疾患胸廓及胸膜疾患胸腔积液和气胸胸腔积液和气胸压迫肺压迫肺限制性限制性通气不足通气不足限制性通气不足的病因限制性通气不足的病因（二）阻塞性通气不足（二）阻塞性通气不足呼吸道阻塞或狭窄，气道阻力增加。呼吸道阻塞或狭窄，气道阻力增加。v 气道内径缩小气道内径缩小 v 气道内有层流和湍流气道内有层流和湍流 v 肺泡壁破坏肺泡壁破坏 v 等压点
8、上移等压点上移 诸多因素影响着气道阻力，最重要的是气道口径。诸多因素影响着气道阻力，最重要的是气道口径。(obstructive hypoventilation)气道阻塞气道阻塞:中央性：中央性：指气管分叉处以上的气道阻塞。指气管分叉处以上的气道阻塞。又分为又分为胸外胸外与与胸内胸内阻塞阻塞2种。种。外周性：外周性：内径小于内径小于2mm的小支气管阻塞。的小支气管阻塞。常见于慢性阻塞性肺疾病常见于慢性阻塞性肺疾病 (COPD)吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气呼气吸气吸气胸外胸外吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气呼气吸气吸气胸内胸内外周性气道阻塞外周性气道阻塞 呼气性呼
9、吸困难呼气性呼吸困难0+353530正常人正常人0+35肺气肿肺气肿用力呼气时等压点移向小气道用力呼气时等压点移向小气道 阻塞性通气障碍最常见的临床类型是阻塞性通气障碍最常见的临床类型是外周气道阻塞外周气道阻塞外周性通气障碍引起气道阻力升高的机制外周性通气障碍引起气道阻力升高的机制 1.1.小气道内径变小：炎症、水肿、分泌物、小气道内径变小：炎症、水肿、分泌物、痉挛、增生。痉挛、增生。2.2.等压点上移（移向小气道）：导致小气等压点上移（移向小气道）：导致小气道动态性压缩。道动态性压缩。通气功能障碍的发病环节通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制脊髓高脊髓高位损伤位损伤脊髓前角脊髓前角
10、细胞受损细胞受损运动神经受损运动神经受损呼吸肌呼吸肌 无力无力弹性阻弹性阻力增加力增加 胸壁损伤胸壁损伤气道狭窄气道狭窄 或阻塞或阻塞（三）肺泡通气不足时的血气变化（三）肺泡通气不足时的血气变化肺泡通气不足肺泡通气不足PAO2PaO2PACO2PaCO2通气障碍引起哪型呼衰通气障碍引起哪型呼衰?型型16.013.310.78.005.332.672 4 6 8 10kPa肺泡通气量肺泡通气量(L/min)L/min)PAO2PACO2二二 肺换气功能障肺换气功能障碍碍 弥散障碍弥散障碍 肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调 解剖分流增加解剖分流增加(Disturbance of air
11、 exchange)（一）弥散障碍（一）弥散障碍 肺泡膜面积减少肺泡膜面积减少 肺泡膜厚度增加肺泡膜厚度增加 弥散时间缩短弥散时间缩短（diffusion impairment)肺泡肺泡血液血液内皮细胞内皮细胞上皮细胞上皮细胞间质间质O2CO2表面活性物质表面活性物质（1 1）肺泡膜面积减少）肺泡膜面积减少 肺实变（大叶性肺炎、肺实变（大叶性肺炎、ARDSARDS、肺水肿）、肺水肿）、肺不、肺不张（早产儿呼吸窘迫综合征、气胸）张（早产儿呼吸窘迫综合征、气胸）、肺叶切、肺叶切除等除等（2 2）肺泡膜厚度增加肺泡膜厚度增加 肺水肿、肺纤维化、肺水肿、肺纤维化、ARDSARDS、肺泡毛细血管扩张等、
12、肺泡毛细血管扩张等 （3 3）弥散时间缩短弥散时间缩短 体力负荷增加（劳动、运动）体力负荷增加（劳动、运动）1 原因和机制原因和机制代偿性通气过度PaO2 PaCO2 O2弥散弥散 CO2弥散弥散PaO2 PaCO2 肺泡通气量O2弥散弥散 CO2弥散弥散单纯弥散障碍O2弥散量弥散量 CO2弥散正常弥散正常PaO2 PaCO2正常正常型呼吸衰竭型呼吸衰竭2、弥散障碍时血气变化的特点弥散障碍时血气变化的特点2 弥散障碍时的血气变化弥散障碍时的血气变化弥散障碍引起哪型呼衰弥散障碍引起哪型呼衰?PaO2，PaCO2 正常或正常或。16.013.310.78.005.332.672 4 6 8 10k
13、Pa肺泡通气量肺泡通气量(L/min)L/min)PAO2PACO2呼吸代偿性增强呼吸代偿性增强（二）肺泡通气与血流比例失调（二）肺泡通气与血流比例失调(Ventilation-Perfusion Imbalance)成人在静息状态下，肺泡通气成人在静息状态下，肺泡通气(VA)约为约为4 L/min,肺泡毛细血管的血液灌肺泡毛细血管的血液灌流量流量(Q)约为约为5L/min，VA/Q=0.8V VA A/Q/Q比值比值 -部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足气道阻塞气道阻塞限制性通气障碍限制性通气障碍肺泡通气不足肺泡通气不足血流未减少血流未减少VA/Q病因病因支哮、慢支、阻塞性肺气肿、支哮、慢支、
14、阻塞性肺气肿、肺纤维化、水肿等肺纤维化、水肿等机制机制Local hypoventilation功能性分流功能性分流 (functional shunt)或静脉血掺杂或静脉血掺杂 (venous admixture)部分静脉血流经通气不良的肺泡时部分静脉血流经通气不良的肺泡时血中的气体未得到充分更新，未能成为血中的气体未得到充分更新，未能成为动脉血就掺入到动脉血内流回心脏。动脉血就掺入到动脉血内流回心脏。2.V2.VA A/Q/Q比值比值 -部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足Local hypoperfusion 病因病因机制机制肺肺A A动脉炎、肺血管收缩、栓塞动脉炎、肺血管收缩、栓塞 、破坏
15、等、破坏等部分肺泡血流部分肺泡血流肺泡通气正常肺泡通气正常V VA A/Q/Q死腔样通气死腔样通气 死腔样通气死腔样通气(dead space like ventilation)肺动脉栓塞、肺动脉炎症、肺毛细血管肺动脉栓塞、肺动脉炎症、肺毛细血管床大量破坏等可使流经该部分肺泡的血床大量破坏等可使流经该部分肺泡的血液量减少，而通气相对良好，液量减少，而通气相对良好，V VA A/Q/Q比比可显著大于正常，患部肺泡血流少而通可显著大于正常，患部肺泡血流少而通气多，肺泡通气不能充分被利用。气多，肺泡通气不能充分被利用。（三）解剖分流增多（三）解剖分流增多Anatomic shunt原因与机制原因与机
16、制支气管血管扩张支气管血管扩张静脉血掺杂静脉血掺杂（真性分流）（真性分流）动动-静脉短路开放静脉短路开放肺实变、肺不张等肺实变、肺不张等支气管静脉支气管静脉肺动脉肺动脉肺静脉肺静脉原因与发病机制小结原因与发病机制小结呼衰呼衰（外）（外）通气障碍通气障碍换气障碍换气障碍阻塞性阻塞性限制性限制性弥散障碍弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调解剖分流增加解剖分流增加(PaO2 PaCO2)(PaO2 PaCO2 N)吸气性呼困吸气性呼困呼气性呼困呼气性呼困二、缺氧和二氧化碳潴留二、缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响对人体的影响w缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统、器缺氧和二氧化碳潴留引起人体各个系统、
17、器官的功能代谢发生一系列代偿适应反应，严官的功能代谢发生一系列代偿适应反应，严重时出现代偿不全，出现多器官功能和代谢重时出现代偿不全，出现多器官功能和代谢紊乱直至衰竭。紊乱直至衰竭。w具体表现具体表现缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响对人体的影响w1、对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响w2、对循环系统的影响、对循环系统的影响w3、对呼吸系统的影响、对呼吸系统的影响w4、对肾功能的影响、对肾功能的影响w5、对消化系统的影响、对消化系统的影响w6、对酸碱平衡和电解质的影响、对酸碱平衡和电解质的影响缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响对人体的影响w1、对中枢神经系统的
18、影响对中枢神经系统的影响wPaO260mmHg：注意力不集中、智力和视力轻：注意力不集中、智力和视力轻度减退；度减退；wPaO240-50mmHg：一系列神经系统症状：一系列神经系统症状wPaO230mmHg：神志丧失乃至昏迷：神志丧失乃至昏迷wPaO220mmHg：数分钟可造成神经细胞不可逆：数分钟可造成神经细胞不可逆性损伤。性损伤。w轻度轻度CO2潴留：间接引起皮层兴奋，也可以引起头潴留：间接引起皮层兴奋，也可以引起头痛、头晕、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。痛、头晕、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等。缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响对人体的影响w2、对循环系统的影响：、对循环系统的影响：w
19、反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排出反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排出量增加量增加w严重缺氧和严重缺氧和CO2潴留抑制作用潴留抑制作用 血管扩张、血管扩张、血压下降、心律失常。血压下降、心律失常。w严重缺氧严重缺氧 室颤、心脏骤停室颤、心脏骤停w长期慢性缺氧长期慢性缺氧 心肌纤维化、心肌硬化心肌纤维化、心肌硬化w呼吸衰竭、肺动脉高压、心肌受损呼吸衰竭、肺动脉高压、心肌受损 肺心病肺心病缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响对人体的影响w3、对呼吸系统的影响：、对呼吸系统的影响：w氧氧60mmHg 刺激颈动脉体、主动脉体，使刺激颈动脉体、主动脉体，使通气加强，通气加强，w氧氧30
20、mmHg 呼吸抑制作用呼吸抑制作用wPaCO280mmHg 呼吸中枢抑制、麻醉作呼吸中枢抑制、麻醉作用用缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响对人体的影响w4、对肾功能的影响：、对肾功能的影响：w功能性改变，甚至发生肾功不全。功能性改变，甚至发生肾功不全。w5、对消化系统的影响：、对消化系统的影响：w缺氧直接或间接损害肝细胞导致丙氨酸氨基缺氧直接或间接损害肝细胞导致丙氨酸氨基转移酶上升转移酶上升w呼吸衰竭引起消化功能障碍，甚至出现胃肠呼吸衰竭引起消化功能障碍，甚至出现胃肠粘膜糜烂、坏死、出血、溃疡。粘膜糜烂、坏死、出血、溃疡。缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留对人体的影响对人体的影
21、响w6、对酸碱平衡和电解质的影响、对酸碱平衡和电解质的影响w代谢性酸中毒代谢性酸中毒w高钾血症高钾血症w低氯血症低氯血症治疗原则w保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅w氧疗氧疗w增加通气量、改善增加通气量、改善COCO2 2潴留潴留w病因治疗病因治疗w一般支持疗法一般支持疗法机械通气的基本概念机械通气的基本概念w一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患或氧合功能障碍的患者者 支持目标：维持基本通气并改善氧合支持目标：维持基本通气并改善氧合w支持目的：为治疗原发病争取时间有创无创的关系定义定义 有创机械通气有创机械通气 凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人凡需要通过气
22、管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气。工气道进行机械通气。无创机械通气无创机械通气（NIPPV)通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方式。吸机连接或无需建立人工气道的通气方式。鼻、面罩方式的无创正压机械通气鼻、面罩方式的无创正压机械通气 体外负压通气体外负压通气 胸壁震荡通气胸壁震荡通气 体外膈肌起搏体外膈肌起搏1.有创通气与无创通气各有其不同的适应征，二有创通气与无创通气各有其不同的适应征，二者的关系是互补而不是对立。因此不存在孰优者的关系是互补而不是对立。因此不存在孰优孰劣的问题。孰劣的问题。2.NIPPV不是
23、低水平的人工通气，而是一种需要不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气。有较高应用技术的人工通气。避免两种倾向：避免两种倾向：1.否认或低估无创通气的作用否认或低估无创通气的作用2.不适当地、过于勉强地强调无创来代替有创通不适当地、过于勉强地强调无创来代替有创通气气 NPPVNPPV禁忌证禁忌证w心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停w缺乏气道保护能力缺乏气道保护能力 n昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 w面罩连接困难面罩连接困难n颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形w上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻NPPVNPPV相对禁忌证相对禁忌
24、证w无法配合无法配合NPPVNPPVn紧张、紧张、不合作不合作或精神疾病或精神疾病w严重酸中毒或低氧血症严重酸中毒或低氧血症w近期食道或上腹部手术、肠梗阻近期食道或上腹部手术、肠梗阻w合并严重肺外脏器功能不全合并严重肺外脏器功能不全n消化道大出血、血流动力学难以维持消化道大出血、血流动力学难以维持NPPVNPPV应用原则应用原则 w审视地对待审视地对待“禁忌证禁忌证”w选择成功经验较多的病种选择成功经验较多的病种w短时间试用（短时间试用（1-21-2小时小时）w密切监测密切监测w准备好准备好“无创无创有创有创”NPPVNPPV在不同疾病中的推荐级别在不同疾病中的推荐级别NPPVNPPV有效的表
25、现有效的表现w感觉面罩呼吸比较舒适感觉面罩呼吸比较舒适w呼吸困难症状缓解呼吸困难症状缓解w辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少w较明显的胸廓起伏较明显的胸廓起伏w呼吸频率及心率减慢呼吸频率及心率减慢wSpOSpO2 2及血气指标改善及血气指标改善NPPVNPPV失败表现失败表现w病情明显恶化，呼吸困难和病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善血气无明显改善w出现新的症状或并发症出现新的症状或并发症n气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍w患者严重患者严重不耐受不耐受w血流动力学不稳定血流动力学不稳定w意识状态恶化意识状态恶化1938年，年，Barach等等 鼻面罩
26、正压通气鼻面罩正压通气6070年代，使用鼻塞进行正压通气年代，使用鼻塞进行正压通气1981年，经鼻年，经鼻CPAP治疗睡眠呼吸暂停治疗睡眠呼吸暂停1989，无创正压通气治疗急性呼衰，无创正压通气治疗急性呼衰 改进技术改进技术 避免气管插管或再插管（避免气管插管或再插管（3070）2019.112019.7 SARS!NIPPV是抢救的重要手段！是抢救的重要手段！优点优点：无创、方便、灵活、并发症少无创、方便、灵活、并发症少病人可言语交流，进食，保持气道完整性，院内病人可言语交流，进食，保持气道完整性，院内感染少，一旦失败，不影响进一步处理感染少，一旦失败，不影响进一步处理缺点缺点：1.密闭性、
27、稳定性差密闭性、稳定性差2.易胃肠胀气易胃肠胀气3.痰液引流需医患主动配合痰液引流需医患主动配合4.医疗护理要求高医疗护理要求高l原则上适用于任何类型呼吸衰竭原则上适用于任何类型呼吸衰竭l疗效较好的适应征：疗效较好的适应征：睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 COPD哮喘呼衰哮喘呼衰 心源性肺水肿心源性肺水肿 有创无创序贯有创无创序贯 1、合适的工作监护条件（需备有紧急插管的条件）、合适的工作监护条件（需备有紧急插管的条件）2、患者的教育、患者的教育3、摆好体位、摆好体位4、选择和试配戴合适的连接器、选择和试配戴合适的连接器5、选择呼吸机、选择呼吸机6、开动呼吸机，参数的初如化，连接患者、开
28、动呼吸机，参数的初如化，连接患者7、逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）、逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）8、严密的监护（漏气、咳痰等）、严密的监护（漏气、咳痰等）9、疗效的判断、疗效的判断10、决定治疗的时间和疗程、决定治疗的时间和疗程11、并发症、并发症 的防治的防治12、辅助治疗（湿化、排痰等）、辅助治疗（湿化、排痰等）讲述治疗的目的：缓解症状、帮助康复讲述治疗的目的：缓解症状、帮助康复连接和拆除的方法连接和拆除的方法指导患者有规律地放松呼吸指导患者有规律地放松呼吸注意咳痰和可能出现在不良反应（漏气等）注意咳痰和可能出现在不良反应（漏气等）有不适及时通知医务人员有不适及时通知
29、医务人员1、连接方法：鼻罩、面罩、头罩等。、连接方法：鼻罩、面罩、头罩等。2、根据脸形和对连接方法的偏好提供不同的连、根据脸形和对连接方法的偏好提供不同的连 接方法。接方法。轻症：鼻罩轻症：鼻罩 病情重、不能进行闭口呼吸的，选用面罩。病情重、不能进行闭口呼吸的，选用面罩。3、体位：、体位：头高头高45度。度。4、在吸氧状态下将罩边接，摆好位置并调整松、在吸氧状态下将罩边接，摆好位置并调整松 紧度再连接呼吸机管道。千万不要在较高的紧度再连接呼吸机管道。千万不要在较高的 吸气压力参数下将管道与罩连接后再接到患吸气压力参数下将管道与罩连接后再接到患 者。者。对呼吸机的要求：对呼吸机的要求：同步性能同
30、步性能触发灵敏度高触发灵敏度高呼吸气转换呼吸气转换漏气补偿漏气补偿较合适的机型：较合适的机型：BiPAP呼吸机（伟康公司）呼吸机（伟康公司）有有BIPAP模式的呼吸机模式的呼吸机带带BIPAP功能的呼吸机功能的呼吸机 lBiPAP S/T 20l伟康 harmony呼吸衰竭未代偿：尽快使呼吸衰竭未代偿：尽快使PaCO2下降下降呼衰代偿：呼衰代偿：3日内使日内使PaCO2逐步下降逐步下降慢性呼衰：纠正慢性呼衰：纠正PaCO2至代偿期水平至代偿期水平关注组织氧供关注组织氧供常见并发症：常见并发症：口咽干燥口咽干燥罩压迫和鼻面皮肤损伤罩压迫和鼻面皮肤损伤恐惧（幽闭症）恐惧（幽闭症）胃胀气胃胀气误吸误
31、吸排痰障碍排痰障碍漏气漏气睡眠性上气道阻塞睡眠性上气道阻塞v多见于使用鼻罩又有经口漏气。多见于使用鼻罩又有经口漏气。v寒冷季节尤为明显寒冷季节尤为明显v处理：处理：v1.避免漏气避免漏气v2.间歇饮水间歇饮水v3.使用加温湿化器（温度不能太高，防使用加温湿化器（温度不能太高，防止水在罩和管道内沉积止水在罩和管道内沉积;长时间使用，机长时间使用，机器吹出的气流温度较高）器吹出的气流温度较高）皮肤毛细血管动脉端压力为皮肤毛细血管动脉端压力为30mmHg.罩对皮肤的压迫是难以避免的。罩对皮肤的压迫是难以避免的。戴面罩通气必然存在漏气。戴面罩通气必然存在漏气。有漏气补偿功能是无创通气的优点！有漏气补偿
32、功能是无创通气的优点！处理：处理：1.选选 用合适形状和大小的罩（目前办不到）用合适形状和大小的罩（目前办不到）2.头带的固定要适中头带的固定要适中,以可以插入两指为佳。以可以插入两指为佳。3.间歇松开罩间歇松开罩4.使用额垫减少鼻梁压力使用额垫减少鼻梁压力胃肠胀气对通气的影响：胃肠胀气对通气的影响：使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气效果使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气效果易引起呕吐易引起呕吐原因：原因：支持压力超过食道括约肌张力（正常人支持压力超过食道括约肌张力（正常人30cmH2O)张口呼吸（吞咽空气增多）张口呼吸（吞咽空气增多）胃肠动力减弱胃肠动力减弱防治：防治：依
33、病情尽量行闭口呼吸依病情尽量行闭口呼吸留置胃管间断胃肠减压（留置胃管间断胃肠减压（IPAP高于高于15cmH2O）加用胃肠动力药加用胃肠动力药胃管接水封瓶持续引流，同时经小肠管肠内营养。胃管接水封瓶持续引流，同时经小肠管肠内营养。NIPPV初期咳痰量增加初期咳痰量增加 对呼吸道分泌物引流的影响是双向的。对呼吸道分泌物引流的影响是双向的。口咽分泌物，呕吐物的误吸可引起肺炎，窒息。口咽分泌物，呕吐物的误吸可引起肺炎，窒息。原因原因：营养不良和电解质紊乱营养不良和电解质紊乱 昏迷或昏睡昏迷或昏睡 痰量较多痰量较多 上消化道出血上消化道出血 胃肠严重胀气胃肠严重胀气防治防治：饭后采用半卧位饭后采用半卧
34、位如病情许可饭后半小时内暂停如病情许可饭后半小时内暂停NIPPV留置胃管胃肠减压留置胃管胃肠减压密切监护、及时发现呕吐并处理密切监护、及时发现呕吐并处理表现表现：触发不良，气流大有压迫感，吸呼气转换不能，触发不良，气流大有压迫感，吸呼气转换不能，IPAP达不到预设压力，达不到预设压力，VT和和MV小，异常气流小，异常气流 机器漏气报警机器漏气报警常见部位常见部位：颜面与面罩接触处颜面与面罩接触处 面罩塑料部分与硅胶接合处面罩塑料部分与硅胶接合处 插胃管和接氧气孔插胃管和接氧气孔 湿化器连接处湿化器连接处处理处理：1.1.面型太瘦的患者，可在面罩压迫面部处贴疤痕凝胶面型太瘦的患者，可在面罩压迫面
35、部处贴疤痕凝胶敷料减少漏气。（或换用进口面罩，有三种型号）敷料减少漏气。（或换用进口面罩，有三种型号）2.2.调整罩的位置和固定带的张力调整罩的位置和固定带的张力3.3.如不行，影响呼吸机触发和支持压力，行有创通气如不行，影响呼吸机触发和支持压力，行有创通气注意注意小量漏气不可避免，而用于无创通气的呼吸机小量漏气不可避免，而用于无创通气的呼吸机多有漏气补偿功能，一般不影响通气量。多有漏气补偿功能，一般不影响通气量。漏气值：漏气值：06 LPM 固定带过紧固定带过紧 725LPM 合适合适 2560LPM 需要紧头带需要紧头带 大于大于60LPM 漏气报警漏气报警 有创机械通气有创机械通气w临床
36、常用通气模式临床常用通气模式w主要设置的参数主要设置的参数临床常用的通气模式临床常用的通气模式w辅助辅助/控制通气（控制通气（A/CMVA/CMV）w同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）w压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）w双相气道正压通气（双相气道正压通气（BIPAPBIPAP）A/C 47%SIMV+PSV 25%PSV 15%SIMV 6%other 7%Am J Respir Crit Care Med.2000辅助/控制通气（A/CMV）w是控制通气与辅助通气的结合是控制通气与辅助通气的结合n当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气控制通气n当自主呼吸频率高
37、于后备频率，启动辅助通气辅助通气n保证患者最基本的每分通气量w每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同n每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致n降低呼吸功耗n导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生辅助/控制通气模式设置的参数设置的参数w吸气触发吸气触发n流量、压力或时间触发w吸气过程吸气过程n定容型w潮气量、流量、流量波形、吸气时间等n定压型w吸气压力、吸气时间w呼气切换呼气切换n时间、容量w后备频率后备频率辅助/控制通气模式的应用w中枢或外周驱动能力很差者中枢或外周驱动能力很差者w为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸
38、支持，减少氧耗w需过度通气者，如闭合性颅脑损伤需过度通气者，如闭合性颅脑损伤同步间歇指令通气（SIMV）w间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同w指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）w间歇指令通气之间为自主呼吸间歇指令通气之间为自主呼吸n增加氧耗n增加呼吸功同步间歇指令通气（SIMV）模式设置的参数设置的参数w吸气触发吸气触发n流量、压力或时间触发w吸气过程吸气过程n定容型w潮气量、流量、流量波形、吸气时间等n定压型w吸气压力、吸气时间w呼气切换呼气切换n时间、容量w触发窗触发窗w指令频率指令频率同步间歇指令通气（SIM
39、V）模式的应用w应用于撤机阶段应用于撤机阶段n逐渐降低指令通气频率 w常与压力支持通气（常与压力支持通气（PSVPSV）合用）合用n克服自主呼吸的阻力压力支持通气（PSV）w自主通气模式自主通气模式n自主呼吸参与整个通气过程n病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率n人机协调性优于其它模式n利于呼吸肌肉功能的恢复w潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变压力支持通气（PSV）模式设置的参数设置的参数w吸气触发吸气触发n流量或压力触发w吸气过程吸气过程n吸气压力支持w呼气切换呼气切换n流量切换FlowPawTT压力支持通气（PSV）
40、模式的应用w具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者w可应用于撤机阶段可应用于撤机阶段n逐渐减低压力支持水平持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAPCPAP）w最简单的自主呼吸模式最简单的自主呼吸模式w其作用类似于其作用类似于PEEPPEEPw无通气辅助功能无通气辅助功能双相气道正压通气（双相气道正压通气（BIPAPBIPAP）w相当于两水平的相当于两水平的CPAPCPAP的交替出现的交替出现w增加肺泡容积，改善氧合增加肺泡容积，改善氧合w改善人机协调性改善人机协调性n实现控制通气与自主呼吸的并存双相气道正压通气（双相气道正压通气（BIPAP
41、BIPAP）模式）模式设置的参数设置的参数w吸气触发吸气触发n时间触发w吸气过程吸气过程n高压、高压时间w呼气切换呼气切换n时间切换w呼气阶段呼气阶段n低压、低压时间w压力切换频率压力切换频率主要设置的参数主要设置的参数w吸气触发（吸气触发（triggertrigger）w潮气量（潮气量（V VT T）/吸气压力（吸气压力（P PI I）w吸气时间（吸气时间（TiTi）/吸呼比（吸呼比（I I：E E）w峰流速（峰流速（peak flowpeak flow）w流速波形（流速波形（flow waveformsflow waveforms）w呼吸频率（呼吸频率（f f）w呼气切换（呼气切换（cyc
42、lecycle）w呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）吸气吸气触发触发(trigger)吸气阶段吸气阶段(control)呼气呼气切换切换(cycle)呼气阶段呼气阶段(baseline)呼吸周期吸气触发的设置吸气触发的设置w压力触发压力触发n0.53 cmH2Ow流量触发流量触发n0.55 L/min流量触发与压力触发的比较流量触发与压力触发的比较w流量触发流量触发n改善吸气触发灵敏度n降低吸气触发功耗流量与压力触发的比较流量与压力触发的比较潮气量潮气量w潮气量：每次吸入或呼出气体的量潮气量：每次吸入或呼出气体的量wTidal volume,VTidal volume,VT Tw主要作
43、用：改善通气和氧合主要作用：改善通气和氧合w设置和调节需考虑的因素设置和调节需考虑的因素n身高n不同疾病的呼吸力学改变，如气道阻力和顺应性等n通气和氧合状态n避免气压伤的发生初始设置和调节初始设置和调节w初始设置：初始设置：n正常肺功能的患者：810 ml/kgnCOPD患者和ARDS患者应小潮气量通气：68ml/kgn平台压30cmH2Ow评估：评估：n气道压力n血氧饱和度n胸部活动度、肺部听诊n血气指标呼吸频率呼吸频率w与潮气量共同决定每分通气量与潮气量共同决定每分通气量n每分肺泡通气量=（VT-VD）RRw设置设置n根据不同通气模式下的具体意义n一般1220次/分w评估评估n呼气时间n血
44、气指标n自主的呼吸频率nPEEPi的监测压力控制水平压力控制水平(PC)/(PC)/压力支持（压力支持（PSPS）w压力水平的调节根据呼吸频率和潮气量的大小压力水平的调节根据呼吸频率和潮气量的大小n呼吸频率：1225次/分w影响潮气量因素影响潮气量因素n压力水平、吸气时间、ETSn呼吸力学指标：气道阻力、肺顺应性n主观用力程度w评估评估n呼吸频率n潮气量n胸廓活动度n血气指标n血氧饱和度吸气时间（吸气时间（TiTi）/吸呼比（吸呼比（I I：E E）的设置）的设置w呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间呼吸机无法完全控制患者自主的呼气时间w吸气时间包括吸气时间包括n送气时间n吸气暂停时间w一般设
45、置一般设置nTi 0.81.2 秒nI：E 1：3 1：1.5TiTE 吸气峰流速的设置吸气峰流速的设置w只见于容量目标型通气模式只见于容量目标型通气模式w吸气流速和吸气时间决定潮气量大小吸气流速和吸气时间决定潮气量大小nVT=flow Tiw主要作用主要作用n满足患者吸气初期的通气需求n调节吸气时间的长短w一般设置于一般设置于 40100 L/min40100 L/min峰流速峰流速吸气峰流速的设置吸气峰流速的设置w监测监测n气道峰压n吸/呼气时间n患者主观感受n人机协调性流速波形的设置流速波形的设置w只见于容量型通气模式只见于容量型通气模式w流速波形种类：流速波形种类：方波方波递增波递增波递减波递减波正弦波正弦波递减波优于方波递减波优于方波w气道峰压低气道峰压低w改善人机协调性改善人机协调性w降低呼吸功耗降低呼吸功耗w促进气体分布、减少死腔促进气体分布、减少死腔n延长吸气时间流量切换（呼气触发灵敏度，流量切换（呼气触发灵敏度，ETSETS）w见于压力支持通气见于压力支持通气（PSVPSV）w主要用于触发呼吸机主要用于触发呼吸机呼气呼气w单位：百分比（单位：百分比（%）ETSETS的设置的设置w般设置于般设置于25%25%wETSETS越大越大n潮气量和吸气时间越小wETSETS越小越小n潮气量和吸气时间越大25%携手共进 经验共享谢谢!
