1、支气管哮喘支气管哮喘儿科学教研室儿科学教研室1一、流行病学一、流行病学 当今世界最常见的慢性疾病当今世界最常见的慢性疾病 16岁患病较多，青春期以前有性别差异。岁患病较多，青春期以前有性别差异。发病率有上升趋势发病率有上升趋势GINA(Global initiative for asthma)2二、定义 由嗜酸性粒细胞肥大细胞、和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并出现临床症状。3三、病因 遗传和环境 多基因 过敏原、呼吸道感染 特异体质、触发因素4四、发病机制 免疫因素 DC1 IL12 -TH1 INF TH0 TH2 ILS B DC2
2、+IL4 ILS：IL4、IL5、IL10、IL13 5 神经因素 受体功能低下，肾上腺能神经反应性强，NANC功能紊乱（VIP、NO；P物质）精神因素 内分泌因素:高达30-50%青春期儿童哮喘会消失,但常会在成年后重新出现。遗传学背景 诱发因素：呼吸道感染、变应原62、发病机制 炎性介质、平滑肌收缩 、化学趋化反应 免疫刺激（抗原）非免疫刺激（病毒感染、物理化学刺激）肥大细胞上皮细胞巨噬细胞淋巴细胞嗜酸细胞自主神经系统轴索反应神经肽粒细胞溶解反应嗜中、嗜酸、嗜碱活化单核细胞巨噬细胞、淋巴细胞炎性介质气道水肿、细胞浸润上皮下纤微化粘液分泌、血管通透性气道高反应性支气管哮喘7五、病理 炎性介质
3、（水肿）炎性细胞浸润 基底膜平滑肌增厚 粘液栓 末端肺泡萎缩或扩张8六、病理生理 慢性气道炎症 气流受阻 1.急性支气管痉挛(IAR)2.气道壁肿胀(LAR)3.慢性粘液栓形成 4.气道重塑 气道高反应性9七、临床表现症状+体征（望、触、叩、听）10 哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点 轻度 中度 重度 呼吸暂停 呼吸急促 走路时 说话时 休息时体位 能成句 成短句 单子 不能说话 激惹状况 可能出现 经常出现 经常出现 嗜睡意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 呼吸可暂停辅助呼吸肌 一般没有 通常有 通常有 胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音 散再 响亮弥散 响亮弥散
4、减弱或消失PaO2 正常 60mmHg 60mmHg（紫绀）PaCO2 45 mmHg 45 mmHg 45 mmHg SaO2 95%9195%90%11非急性发作期哮喘病情的评价病情 临床特点重度 症状频繁发作，体力活动受限,严重影响睡眠，PEF或FEV160%预计值，PEF变异率30%中度 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状大 于每周1次,PEF或FEV1 60%，80%预计值，PFE 变异率 30%轻度 症状 每周1次，但每天1次，发作可能影响 活动和睡眠，夜间哮喘症状大于每月2次，PEF或 FEV1 80%预计值，PFE变异率20-30%12间歇发作 间歇出现症状，每周1次短期
5、发作（数小时-数天），夜间哮喘症状每月产次，发作期间 无症状，肺功能正常，PEF或FEV180%预计值，PFE变异率20%峰流速的测定（峰流速的测定（PEFPEF）：）：测定时身体站立，深吸气达肺活测定时身体站立，深吸气达肺活量，然后立即以短的最大的呼气到水平位。量，然后立即以短的最大的呼气到水平位。日间变异率：日间变异率：（PEFPEF晚间值晚间值-PEFPEF早间值）早间值）（PEFPEF晚间值晚间值+PEFPEF早间值）早间值）昼夜变异率昼夜变异率 20%20%可诊断为哮喘可诊断为哮喘 13八、实验室 外周血嗜酸性粒细胞 X线 肺功能 皮肤试验14九、诊断 （一）婴幼儿哮喘诊断标准 （二
6、）喘息性支气管炎 （三）儿童哮喘诊断标准 （四）咳嗽变异性哮喘15 婴幼儿哮喘年龄岁，喘息发作，可按记分法进行诊断1、喘息发作次，3分2、肺部出现哮鸣音，2分3、喘息症状突然发作，1分，有特异性病史，1分。1、2级亲属中有哮喘病史，1分。总分5分者诊断为婴幼儿哮喘；哮喘发作只有2次，或总分4分者初步诊断为婴幼儿哮喘（喘息性支气管炎）。如肺部有哮鸣音可作以下试验：16 1肾上腺素0.01ml/Kg/次皮下注射，15-20分钟若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；以沙丁醇胺气雾剂或溶液雾化吸入，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。17 3岁以上儿童哮喘的诊断标准1、喘息呈反复发作（或可追
7、溯与某种变应原或刺激有关）；2、发作时肺部出现哮鸣音3、平喘药治疗有效。疑似病例可选用1肾上腺素皮下注射，最大量不超过0.3ml/次，或以沙丁醇胺气雾剂或溶液雾化吸入，观察15分钟，有明显疗效者有于助诊断18 咳嗽变易性哮喘1、咳嗽持续或反复发作大于月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，痰少。2、临床无感染迹象，或经长期抗生素治疗无效。3、气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）4、有个人过敏史或家族史、变应原试验阳性可作辅助诊断气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断除外其它原因引起的慢性咳嗽19十、治疗（一）原则：长期、持续、规范、个体化 1、发作期：快速缓解症状：抗炎
8、平喘 2、缓解期：长期控制炎症，抗炎，降低气 道高反应堆性，避免触发因素，自我保健（二）目的：1、尽可能控制消除哮喘症状 2、使哮喘发作次数减少甚至不发 3、肺功能正常或接近正常 4、能参加正常活动包括体育锻炼 5、2激动剂用量最少，乃至不 用20 6、预防发展为不可逆性气道阻塞（三）治疗方法：1、去除病因 2、控制发作（药名、剂型、剂量、方法）（1）糖皮质激素：增加CAMP合成，增加气 道平滑肌对2受体的敏感性，阻止白 三烯、前列腺素、血栓素、血小板活 化因子合成，抑制炎症细胞迁移和活 动。吸入糖皮质激素：丙酸倍氯米松（必 可酮、贝可乐）地去炎松（普米克）21口服：强的松静脉：Hc、MP（D
9、x)(2)2受体激动剂：活化CAMP酶，增加CAMP合成，舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除能力，降低血管通透性，调节肥大细胞嗜硷粒细胞介质的释放 肾上腺素（1：1000）舒喘灵2.4mg/Tab 0.1mg/Kg/d,tid 氨哮素40ug/tab 学龄儿童1/2#tid 博利康尼(Bricanyl)2.5mg/tab 0.075mg/Kg/d,学龄儿童1/2#tid 美喘清(Procaterol)25ug/tab22 1.25ug/kg/天或分成Bid,或临睡前 (作用持续12小时)舒喘灵4ug/kg/次,6-小时/次 短效2-R吸入剂:沙丁胺醇(喘康速)、特布他林 （作用4-6小时）受体拮
10、抗剂:Regitine 抗胆碱能药物:Scoplamine 23肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠、酮替芬白三烯拮抗剂：扎鲁斯特（顺尔宁）3、哮喘持续状态的处理：吸氧、补液纠酸、糖皮质激素、支气管扩张剂、肾上腺素、呼吸机4、预防复发：免疫治疗、细胞膜稳定剂、吸入激素、自我管理24机械通气的指针 严重持续性呼吸困难 呼吸音减弱，哮鸣音消失 呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限 意识障碍，昏迷 吸入40%氧气而紫绀仍无改善、PaCO265mmHg25婴幼儿阶梯式治疗方案 第4级 严重持续控制药物控制药物 每日用药：吸入皮质激素 用辅以储雾器和面罩的MDI每日1mg，或 雾化吸入色甘酸钠20mg，每日四次 或雾化
11、吸入丁去炎松或BDP1mg，每日两次 如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，隔日一次，清晨服用。缓解药物缓解药物：吸入2激动剂26第3级 中度持续控制药物控制药物 每日用药：吸入皮质激素 用辅以储雾器和面罩的MDI每日400-800mg，或 雾化吸入色甘酸钠20mg，每日四次 或雾化吸入丁去炎松或BDP 1mg，每日两次缓解药物缓解药物：根据症状需要吸入2激动剂27第2级 轻度发作控制药物控制药物 每日用药 吸入皮质激素200-400mg或色甘酸钠缓解药物缓解药物：吸入或口服2激动剂28第1级 间歇发作控制药物：控制药物：无须用药无须用药缓解药物缓解药物：吸入短效2激动剂 降级治疗：每3-6月审核一次治疗方案，如果哮喘控制最少以达3个月，就可以逐步降级治疗。升级治疗：如果控制没有达到，要考虑升级治疗，但最 先应该审核病人用药技术、病人遵循用药方 案的情况和环境控制情况（避免变应原和其 它触发因素）。29
