1、支气管哮喘1定义（定义（definition）哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列起到结果的改变，即气道重塑。临床表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和（或）清晨发作、加剧。2流行病学流行病学 哮喘已成为一种全球性的慢性疾患 全球有三亿哮喘病患者 我国约有3000万哮喘病患者 哮喘病的发病率和病死率呈上升趋势3病因学（病因学（etiology）遗传因素 环境因素 4病因学（病因学（etiologyetiology）遗传因素遗传因素哮喘是一种多
2、基因遗传病 哮喘患者的特异性体质（atopy）、气道高反应性和血清总IgE水平与遗传密切相关 不少哮喘患者有哮喘家族史5病因学（病因学（etiologyetiology）环境因素环境因素67哮喘发作的两大因素 支气管痉挛气道平滑肌收缩引起管腔狭窄慢性气道炎症管壁肿胀粘液分泌增加导致管腔狭窄气道反应性增高 慢性气道炎症和支气管痉挛导致呼吸困难、喘息、胸闷和咳嗽8病理学病理学(pathology)(pathology)气道内以嗜酸细胞浸润为主嗜酸细胞浸润为主的变应性炎症是支气管哮喘的主要病理学改变。长期哮喘反复发作，可致气道平滑肌增生肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，导致气道重塑气道重塑(airway
3、 remodeling)，使气道对变应原或刺激物产生过度反应。9病理学病理学(pathology)(pathology)10临床表现（临床表现（Clinical Situation)病史(Medical History)症状(Symptoms)体征(Physical Sign)实验室检查(Laboratory Examination)11临床表现（临床表现（Clinical Situation)病史（病史（Medical History)长期性、发作性（周期性）、季节性、自限性、和可逆性发病多与季节、环境、过敏原接触、饮食、运动、职业和精神心理因素的有关过敏史和哮喘家族史有重要参考意义12临床
4、表现（临床表现（Clinical Situation)-症状症状(Symptoms)(Symptoms)咳嗽（Cough）喘息（Wheezing）呼吸困难（Shortness of Breath）胸闷（Chest Tightness）痰液产生（Sputum Production）13临床表现（临床表现（Clinical Situation)-症状的表现形式症状的表现形式 周期表现形式：常年性哮喘、季节性哮喘、常年性哮喘季节性加重 发作频率表现形式：持续性哮喘、间断性哮喘、持续性哮喘间断性加重 哮喘昼夜变化的形式：哮喘病人出现夜间症状或晨起哮喘14临床表现临床表现运动性哮喘运动性哮喘变异性哮喘变
5、异性哮喘 咳嗽变异性哮喘：咳嗽是唯一症状咳嗽变异性哮喘：咳嗽是唯一症状 胸闷变异性哮喘：胸闷是唯一症状胸闷变异性哮喘：胸闷是唯一症状 隐匿性哮喘：无症状，起到反应性增高隐匿性哮喘：无症状，起到反应性增高 15临床表现（临床表现（Clinical Situation)-体征体征(Physical Sign)(Physical Sign)最突出体征：呼气延长、双肺以呼气相为主的哮鸣音心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀而哮鸣音反而减弱或消失往往是严重哮喘病情危笃表现，应积极抢救沉默肺：非常严重，哮鸣音完全消失16实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)痰嗜酸粒细胞（大于
6、2.5%）肺功能检查 胸部X线/CT检查 动脉血气 特异性变应原检测17实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查有助于哮喘的诊断结合临床症状评估哮喘患者病情的严重程度客观评价药物的临床疗效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要观察指标气道激发试验检测气道对某种外加刺激因素引起收缩反应的敏感性，判断是否存在气道高反应性支气管舒张试验检测气道阻塞的可逆性18实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查通气功能检测发作期呈阻塞性通气功能障碍呼气流速指标显著下降第1秒用力呼气容积(FEV1)减少第
7、1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)减少最大呼气中期流速(MMEF)减少缓解期正常19实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查支气管激发试验支气管激发试验适用于适用于FEV1在正常预计值的在正常预计值的70%以上以上的患者的患者在设定的激发剂量范围内，如在设定的激发剂量范围内，如FEV1下下降降20%，可诊断为激发试验阳性，可诊断为激发试验阳性通过剂量反应曲线使通过剂量反应曲线使FEV1下降下降20%的的吸入药物累积剂量吸入药物累积剂量(PD20-FEV1)或累积或累积浓度浓度(PC20-FEV1)，可对气道反应性增，可对气
8、道反应性增高的程度作出定量判断。高的程度作出定量判断。20实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查支气管舒张试验支气管舒张试验(bronchial dilation test，BDT)测定气道气流受限的可逆性测定气道气流受限的可逆性吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等布他林等舒张试验阳性标准：舒张试验阳性标准：FEV1较用药前增加较用药前增加 12%，且其绝对，且其绝对值增加值增加2OOml21实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)-肺功能检查肺功能检查PEF及其变异率测
9、定及其变异率测定 反映气道通气功能的变化。反映气道通气功能的变化。哮喘发作时哮喘发作时PEF下降下降PEF日内变异率10或PEF周内变异率20。则符合气道气流受限可逆性则符合气道气流受限可逆性改变的特点改变的特点22实验室检查（实验室检查（Laboratory Examination)胸部X线检查缺乏特异性改变动脉血气分析：PaO2、PCO2 正常或、PaO260mmHg,PCO245mmHg时，提示病情危重过敏原检查：变应原的体内诊断、体外诊断23诊断诊断(diagnosis)-(diagnosis)-诊断标诊断标准准1.典型哮喘的临床症状和体征 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触
10、各种变应原，冷空气，物理化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。上述症状可自行缓解或经治疗缓解。24诊断诊断(diagnosis)-(diagnosis)-诊断标诊断标准准2.可变气流受限的客观检查(1)支气管激发试验或运动试验阳性(FEVl下降15以上)。(2)支气管舒张试验阳性(FEVl增加12以上)。(3)PEF日内变异率10或PEF周内变异率20。除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。25诊断诊断支气管哮喘的分期及支气管哮喘的分期及病情严重程度分级病情严重程度分级急性发作期急性发作期 气促、咳嗽、胸闷等症状突然发
11、生或气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧加剧常有呼吸困难常有呼吸困难呼气流量降低呼气流量降低-特征特征常因接触变应原等刺激物或治疗不当常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。所致。发作时其程度轻重不一发作时其程度轻重不一应对病情作出正确评估应对病情作出正确评估给予及时有效的紧急治疗给予及时有效的紧急治疗26哮喘急性发作严重程度的分级哮喘急性发作严重程度的分级临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重气短气短 步行、上楼时步行、上楼时 稍事活动稍事活动 休息时休息时体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字
12、单字 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静 时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊出汗出汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 常常3030次次/分钟分钟辅助呼吸肌活辅助呼吸肌活 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动动及三凹征动及三凹征哮鸣音哮鸣音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 响亮、弥漫响亮、弥漫 响亮、弥漫响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无脉率脉率(次次/分分)100100次次/分钟分钟 100-120100-120次次/分钟分钟 120120次次/分钟分
13、钟 120120次次/分钟或脉分钟或脉 率变慢或不规则率变慢或不规则奇脉奇脉(收缩收缩 无无(l0mmHg)(l0mmHg)可有可有(10-25mmHg)(10-25mmHg)常有常有(25mmHg)25mmHg)无无压下降压下降)使用使用2 2受体激动受体激动 80%60%-80%80%60%-80%60%60%或或100100剂后剂后PEFPEF预计值预计值 L/minL/min或作用时或作用时或个人最佳值或个人最佳值%间间2 2小时小时PaOPaO2 2(吸空气吸空气)正常正常 60mmHg 60mmHg 60mmHg PaCOPaCO2 2 45mmHg 45mmHg 45mmHg 4
14、5mmHg 45mmHg 45mmHg SaOSaO2 2(吸空气吸空气)95%91%-95%95%91%-95%90%90%pH -pH -降低降低 降低降低27诊断诊断支气管哮喘的分期及支气管哮喘的分期及病情严重程度分级病情严重程度分级慢性持续期慢性持续期许多哮喘患者即使没有急性发作，许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度但在相当长的时间内仍有不同频度和和(或或)不同程度地出现症状不同程度地出现症状(喘息、喘息、咳嗽、胸闷等咳嗽、胸闷等)治疗前治疗前(包括新发生症状的患者和包括新发生症状的患者和既往诊断为哮喘而长期末应用药物既往诊断为哮喘而长期末应用药物规范治疗的患者
15、规范治疗的患者)根据其临床表现和根据其临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情严重肺功能可将慢性持续期的病情严重程度分为程度分为4级级2829诊断诊断支气管哮喘的分期及支气管哮喘的分期及病情严重程度分级病情严重程度分级临床缓解期 无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状一年以上。3031诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞 变态反应性肺浸润32诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 多见于有心脏基础疾病的患者 咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸 两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音
16、左心界扩大、心率增快、奔马律 胸X线示心界增大和肺淤血 33诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染34诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断上气道阻塞n肿瘤、结核、软骨炎、异物压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样呼吸困难n喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现n大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主n支气
17、管扩张剂和抗炎剂效果不佳n胸X线、胸CT、纤维支气管镜检查可明确诊断35诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)-鉴别诊断鉴别诊断变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润 有变应原接触史 症状较轻，伴有发热 胸X线表现病灶多发，多变化，迁徙 肺活检有助于鉴别36并发症并发症(Complication)(Complication)气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、肺源性心脏病37治疗治疗(Therapy)(Therapy)哮喘不能被治愈，但是能被控制哮喘不能被治愈，但是能被控制Asthma cannot be cured,but can be control
18、led.哮喘主要治疗药物哮喘缓解期治疗哮喘急性期发作的治疗3839治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物 兴奋兴奋2受体受体 舒张支气管舒张支气管 短效剂（SABA）：沙丁胺醇、特布他林 长效剂（LABA）：沙美特罗、班布特罗 LABA 不能单独使用2受体激动剂受体激动剂40治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌增强气道纤毛清除功能和抗炎作用增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶碱、舒弗美 茶碱
19、类茶碱类(Theophylline)41治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物阻断支气管平滑肌上阻断支气管平滑肌上M1受体受体降低迷走神经的张力降低迷走神经的张力促使气道舒张促使气道舒张异丙托溴铵（SAMA）噻托溴铵（LAMA）抗胆碱能药物抗胆碱能药物(SAMA/LAMA)42治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物抗炎抗炎降低气道高反应性降低气道高反应性减轻气道水肿减轻气道水肿增强气道平滑肌增强气道平滑肌2受体的反应性受体的反应性糖皮质激素（糖皮质激素（口服、静脉、吸入）口服、静脉、吸入）甲基强的松龙、强的松、
20、地塞米松43哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-糖皮质激糖皮质激素（素（Glucocorticoid)Glucocorticoid)以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。44哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-糖皮质激糖皮质激素（素（Glucocorticoid)Glucocorticoid)吸入剂吸入剂：ICS易于在气道形成有效浓度，所用剂量较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活，全身副作用小。常用的吸入制剂常用的吸入制剂：必可酮（丙酸培氯米松）、辅舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德）45治疗治疗(Therapy)-(Thera
21、py)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物 抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放 副作用小副作用小 可缓解和预防支气管痉挛可缓解和预防支气管痉挛 可减少激素的用量可减少激素的用量 色苷酸钠色苷酸钠(Sodium Cromoglycate)色苷酸钠46治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物 阻断游离LgE与LgE效应细胞表面受体结合的作用。奥马珠单抗抗抗IgE抗体抗体47治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治疗药物治疗药物 扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁)白三烯调节剂白三烯调节剂(Leukotriene Modifier)
22、抗白三烯等介质的作用抗白三烯等介质的作用抗炎抗炎舒张支气管舒张支气管48治疗(Therapy)-哮喘急性期的治疗治疗目的治疗目的 迅速缓解气道阻塞所诱发的症状和体征 尽快改善肺通气指标(PEFR或FEV1)纠正低氧血症 防止哮喘再次发作 将药物副作用减至最低水平 提高病人的生活质量49治疗治疗(Therapy)-(Therapy)-哮喘缓解哮喘缓解期的治疗期的治疗缓解期治疗原则缓解期治疗原则识别和避免诱发支气管哮喘的各种因素抗炎治疗是缓解期治疗的首要措施抗炎药物应以吸入给药为主，规律、持续给药应定期对病人的病情进行评价，以调整治疗的药物和剂量 5051哮喘管理成功的目标哮喘管理成功的目标尽可能
23、控制、消除症状，包括夜间症状预防、控制哮喘的发作，使就医次数降到最低使肺功能尽可能接近正常保证患者能参加正常活动，将因病误工、误学降到最低2受体激动剂用量最少，甚至不用任何药物副作用减至最少或无预防发展为不可逆性气道阻塞预防哮喘患者发生猝死52哮喘患者的教育哮喘患者的教育 了解什么是支气管哮喘 了解致敏因素和激发因素 理解气道炎症和气道高反应性 理解治疗哮喘药物的作用 掌握用药技术，包括正确的吸入技术 明确哮喘治疗目标 哮喘加重的早期识别 哮喘早期加重的治疗和去医院急诊的指征 呼气峰值流速的家庭监测和记录哮喘日记 病人的行动计划53哮喘患者的管理哮喘患者的管理鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系通过肺功能监测客观评价哮喘发作的程度及治疗疗效避免和控制哮喘的激发因素制定哮喘长期管理的用药计划制定发作期处理方案长期定期随访保健54让让 我我 们们 的的 呼呼 吸吸 更更 自自 由由55谢谢 谢！谢！56
