1、病历书写规范知识竞赛题库（试题60道含答案）转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。（）A.正确B.错误正确答案：B主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48(正确答案)C.36D.72主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录，一般不超过（）个字A.12B.20(正确答案)C.24D.25主诉书写字数应不超过18个字。（）A.正确B.错误正确答案：B月经史的询问包括（）A.初潮年龄(正确答案)B.月经周期(正确答案)C.经期天数(正确答案)D.末次月经时间或绝经年龄(正确答案)E.月经量、性质，有无痛经(正确答案)F.白带情况(正确答案)G.性生
2、活及避孕措施有关病历书写不正确的是（）A.首次病程必须由主治医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见疑难、危重病例讨论由科室或医疗管理部门组织开展，原则上由科主任主持，全科人员（护长及责任护士）参加，参加讨论成员中至少3人具有主治及以上专业技术职务任职资格。A.正确B.错误正确答案：B医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）A.把不用的字涂抹即可B.用蓝黑墨水标注“取消”字样并签名C.用红色墨水标注“取消”字样并签名(正确答案)D.用黑色墨水标注“取消”字样并签名E.用双线划去即可现病史内容包括（
3、）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)B.伴随症状(正确答案)C.诊疗经过及结果(正确答案)D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果(正确答案)E.性别、年龄、职业下列主诉描写正确的是（）A.右下腹疼痛1月，发现盆腔包块3天B.发热数天，皮疹1天C.阴道流血半天D.乳腺癌1年，入院第2次化疗(正确答案)下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任(正确答案)B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师下列哪项不是手术知情同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录(正确答案)C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医
4、师或术者签名下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无抢救记录者不按抢救计算D.抢救后8小时内患者未死亡，算抢救成功1次。(正确答案)E.抢救记录需包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适(正确答案)E.腰痛反射到大腿内侧痛吗死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。（）A.正确B.错误正确答案：A死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断(正确答案
5、)B.疾病的治疗(正确答案)C.死亡原因(正确答案)D.死亡诊断(正确答案)E.死亡时间死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天(正确答案)B.9天C.14天D.3天E.24小时输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）A.住院病历号(正确答案)B.诊断(正确答案)C.输血指征(正确答案)D.输血前有关检查(正确答案)E.医师签名并填写日期(正确答案)书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3(正确答案)D.5首次病程记录完成时限（）A.即刻B.6小时内C.8小时内(正确答案)D.24小时内E.72小时内首次病程记录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此
6、必须由（）审签。A.高年资住院医师B.主治医师(正确答案)C.高年资主治医师D.副主任医师E.科主任首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟(正确答案)C.秒钟D.不必记录时刻手术记录是指（）书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，第一助手书写时，手术记录应由主刀医师签名，外请专家可由本院一助代替签名。A.主刀医师B.主刀医师或第一助手(正确答案)C.第一助手D.主刀医师、特殊情况下第一助手手术记录是反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应在术后（）小时内完成。*A.6B.8C.12D.24(正确答案)手术安全核查记录应由（）三方核对、确认
7、及签字。A.手术医师(正确答案)B.器械护士C.巡回护士(正确答案)D.麻醉医师(正确答案)生育史记录为2-0-3-2中“3”代表（）A.现存子女数B.难产次数C.早产次数D.流产次数(正确答案)E.足月产次数入院记录应当于入院后（）小时内完成。A.24(正确答案)B.48C.36D.72入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”）以示区别。（）A.正确B.错误正确答案：B入院记录的分类包括（）A.入院记录(正确答案)B.再次或多次入院记录(正确答案)C.24小时内入出院记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录(正确答案)E.死亡病例讨论记录如果患者无既往血型资料，本次住院
8、也未进行血型检查。则首页选择中应填不详。A.正确B.错误正确答案：B日间手术评估交接记录单中评估内容“A”代表。（）A.背景B.现状C.评估(正确答案)D.建议日间手术及术后首次病程记录当中的项目不包括:（）A.术中诊断(正确答案）(正确答案)B.入院诊断(正确答案）(正确答案)C.术后注意事项D.患者或代理人签名日间病例的病人出院评估记录单大于等于多少分?有成年家属陪同方可离院。（）A.7分B.8分C.9分(正确答案)D.10分E.6分日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可(正确答案)日常病程记录可由经治
9、医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）A.正确B.错误正确答案：B抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.5B.6(正确答案)C.7D.8年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）A.正确B.错误正确答案：A门诊病历包含（）A.病历首页(正确答案)B.病历记录(正确答案)C.检查报告单(正确答案)D.医学影像检查治疗(正确答案)经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师
10、在接收病人（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时(正确答案)急诊留抢病历首页不包括:（）A.留抢时间B.抢救成功次数(正确答案)C.转运途径D.手术操作名称急诊留观病例离室小结包括:（）A.入院诊断B.出院诊断C.目前情况(正确答案)D.离院方式患者住院时间较长，应由经治医师对病情及诊疗情况进行总结，以下不正确的有（）。A.每月B.两月一次(正确答案)C.由上级医师决定时间长短(正确答案)D.病情稳定可不做阶段小结(正确答案)E.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史(正确答案)E.婚姻、生育及月经史患者
11、有无痛经、白带情况记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.婚姻、生育及月经史(正确答案)患者近亲属包括配偶、父母、子女外，还包括（）A.兄弟姐妹(正确答案)B.祖父母(正确答案)C.外祖父母(正确答案)D.孙子女(正确答案)患者既往有粉尘接触史应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史(正确答案)E.婚姻、生育及月经史患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史(正确答案)D.个人史E.婚姻、生育及月经史患者的计划生育措施记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.婚姻、生育及月经史(正确答案)关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A.病例特点包括
12、阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征(正确答案)B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断(正确答案)C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况(正确答案)D.疾病诊断非常明确时(如癌症术后化疗)，鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”D.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施(正确答案)E.不可拷贝现病历）(正确答案)告知范围:（）A.病危病重的告知(正确答案)B.各种手术、有创操作的告知(正确答案)C.麻醉方式、风险等内容的告知(正确答案)D.特殊治疗、特殊检查的告知(正确答案)E.贵重药品、高值耗材的告知(正确答案)非手术患者自入院的（）小时内，经治
13、医师必须与患者进行一次有关病情、诊疗措施的知情同意谈话。A.24B.48C.72(正确答案)D.12儿科病历，个人史包括（）A.出生史(正确答案)B.喂养史(正确答案)C.生长发育史(正确答案)D.预防接种史(正确答案)E.过敏史出院记录中，包含以下内容（）A.诊疗计划B.上级医师意见C.患方签名(正确答案)D.随访计划(正确答案)E.健康教育(正确答案)出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（）。A.出院前24小时B.出院后24小时(正确答案)C.出院后48小时D.出院后72小时常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出
14、后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A.5分钟B.10分钟(正确答案)C.15分钟D.20分钟病历书写时让患者尽量使用医学术语。（）A.正确B.错误正确答案：B病历书写不正确的是（）A.入院记录需在患者入院24小时内完成B.出院记录应在患者出院后24小时内完成C.转入记录由转入科室医师书写D.转出记录由转出科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A.正确B.错误正确答案：A病案中日期一律按年-月-日顺序，用阿拉伯数字书写。时间以（）小时制。A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时（）指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录。A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史E.婚姻、生育及月经史
