1、胆总管空肠吻合胆总管空肠吻合主要内容主要内容病历简介、疾病相关知识及解剖病历简介、疾病相关知识及解剖麻醉及手术体位、主要手术步骤麻醉及手术体位、主要手术步骤洗手护士管理要点洗手护士管理要点巡回护士管理要点巡回护士管理要点 护理计划，包括诊断、措施和评价护理计划，包括诊断、措施和评价姓名：邱心亮科别：肝胆外科床号：13床住院号：0000171381性别：男年龄：80y现病史：患者自诉一月前感眼黄、肤黄小便颜色加深，无明显恶心呕吐及其他症状，偶右上腹饱胀不适，查体皮肤巩膜黄染。初步诊断：梗阻性黄疸 胆总管占位 收入院病历简介病历简介相关检查相关检查相关检查相关检查MR:胆总管下端狭窄，肿瘤性病变待
2、排，胆囊增大，胰管稍扩张。血常规：正常 生化：丙谷320 谷草：180 谷氨酰胺转肽酶：496 碱性磷酸酶377 总胆177.4 直胆160.5 间接胆红素：16.9 白蛋白35.8g/L Ca199增强CT：胆总管下端管壁增厚伴强化，管腔狭窄，胆管癌？术前诊断：梗阻性黄疸 壶腹部肿瘤疾病相关知识疾病相关知识 临床上造成梗阻性黄疸的原因:胆管结石,胆管炎症,胆管肿瘤,胆管蛔虫症,胰腺炎,胰头癌,壶腹癌,十二直肠乳头癌,先天性异常等。基本解剖基本解剖基本解剖基本解剖1.胆总管下端梗阻，如胰头癌晚期不能施行根治性切除术。2.胰头癌的分期手术。3.胆总管下端恶性梗阻，胆囊管明显扩张。手术适应症手术适
3、应症 手术指征：梗阻性黄疸，胆管癌可能性大，患者及家属要求手术治疗，患者心肺功能良好。拟施手术名称及方式：胆囊切除 胆肠吻合术手术方式手术方式术前评估（包括访视）术前评估（包括访视）手术前一天访视病人，告知麻醉及手术注意事项，术前术中术后可能出现的情况及配合方法。并给予心理护理，解除或减轻病人焦虑和紧张情绪，使病人以最佳身心状态接受手术。胸科器械包、衣、单、盆、腹腔自动拉钩、无菌持物钳、吸引器、金属吸引器头、电刀（长、短）、腹腔引流管、双腔导尿管、引流袋、丝线（1#、4#、7#）、8根针、留置针及贴膜、切口贴、脑室引流管、20和5ML注射器、悬吊拉钩、手套、吻合器、闭合器、钉仓。用物准备用物准
4、备麻醉及手术体位麻醉及手术体位 麻醉 全麻插管 手术体位 仰卧位或胆囊区垫高 手术时间 2016.7.25 18：40手术步骤及配合要点手术步骤及配合要点 1.常规消毒铺巾。2.取右腹直肌切口，切皮逐层进入腹腔。l23#刀片切皮，电刀切开皮下逐层进腹，纱布两块，递腹自动拉钩 3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变，显露肝门部胆总管区。l递中弯、电刀或组织剪分离，中弯钳带4号线结扎止血或电凝止血（肠系膜黏连则钳带1号线结扎止血）。4.显露胆总管，先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管。l 5ml注射器穿刺定位、小圆针1号线与胆总管壁左右牵引2针，11号刀片切开，递吸引器吸净胆汁。5.切断胆总管关
5、闭胆总管十二指肠段残端l递组织剪、直角钳或电刀断胆总管，胆总管十二指肠残端用4-0可吸收线（8根针）缝合。6.提起横结肠，顺其系膜向下，找到十二指肠空肠曲。在距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，将游离的空肠远段关闭。l递电刀打开肠系膜，中弯钳夹血管，4#线结扎，柯氏钳肠钳钳夹肠管，电刀离断，碘伏棉球消毒，小圆针4号线关闭远端肠管（闭合器30钉仓闭合），小圆针一号线加固缝合。护理措施 术中监测体温变化及时调整手胸科器械包、衣、单、盆、腹腔自动拉钩、无菌持物钳、吸引器、金属吸引器头、电刀（长、短）、腹腔引流管、双腔导尿管、引流袋、丝线（1#、4#、7#）、8根针、留置针及贴膜、切口贴、脑室引流管
6、、20和5ML注射器、悬吊拉钩、手套、吻合器、闭合器、钉仓。术中注意密切观察病人病情变化并给予保暖防止低体温的发生根据外科护理记录单及医生查房记录显示：患者者术后一般情况良好，于8月5号出院，出院时状况：进食后无不适主诉，黄疸明显消退。将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。胸科器械包、衣、单、盆、腹腔自动拉钩、无菌持物钳、吸引器、金属吸引器头、电刀（长、短）、腹腔引流管、双腔导尿管、引流袋、丝线（1#、4#、7#）、8根针、留置针及贴膜、切口贴、脑室引流管、20和5ML注射器、悬吊拉钩、手套、吻合器、闭合器、钉仓。递中弯、电刀或组织剪分离，中弯钳带4号线结扎止血或电凝止血（肠系膜黏连则
7、钳带1号线结扎止血）。并给予心理护理，解除或减轻病人焦虑和紧张情绪，使病人以最佳身心状态接受手术。胆总管下端梗阻，如胰头癌晚期不能施行根治性切除术。术间温度保持手术间温度稳定7.将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。l递电刀，在远端空肠开侧吻合口，递4-0可吸收线将空肠近切断与其吻合，小圆针1号线加固（26号吻合器，距离距离远端断端约45cm处系膜缘打开一小口，放置吻合器蘑菇头并荷包备吻合，近端放入26号吻合器，与备吻合处行侧侧吻合，闭合器闭合近端断端，并用小圆针一号线加固一层）。远端近端8.将空肠近端与远端上段做浆肌层缝合3-4针使之同步l递小圆针4号线缝合9.在横结肠系膜无血管区切
8、开，将空肠远端上提至肝门处吻合l递电刀10.胆管与空肠行端侧吻合将自横结肠系膜裂隙上提的远段空肠，大小与整修后的胆管口相应，与之吻合。l递电刀，在远端空肠的侧面打开一小口，碘伏棉球消毒，4-0可吸收线（薇桥线）与胆总管断端吻合。11.检查肠蠕动是否良好，冲洗腹腔，肝缘下放置腹腔引流管，准备对数关腹，自右上腹壁引出。l递温盐水冲洗腹腔，摆放腹腔引流管，器械辅料对数。12.探查术域有无活动性出血，分层缝合腹壁切口。空肠近端空肠近端空肠远端空肠远端避免吻合口狭窄避免吻合口狭窄不易发生肠内容物不易发生肠内容物逆流入胆总管逆流入胆总管 洗手护士管理要点洗手护士管理要点 提前洗手，有条不紊 熟悉解剖和术式
9、，主动配合 认真清点，防止差错 严格执行无菌及无瘤技术，注意污染器械分开放置 妥善放置标本巡回护士管理要点巡回护士管理要点 术前访视，制定个性化护理计划 静脉通路的选择和血管保护 手术间按规范化布局正确连接各仪器设备，检查功能是否完好以备用 术中注意密切观察病人病情变化并给予保暖防止低体温的发生 层层防守预防切口感染 做好术后回访护理诊断及措施护理诊断及措施恐惧与焦虑 与环境改变担心手术预后有关护理措施 做好术前访视 注重围 手术期患者心理护理工作 耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受 介绍相似成功病例提高患者信心护理诊断及措施护理诊断及措施体温过低 与手术间温度过低 术中冲洗腹腔 有关护
10、理措施 术中监测体温变化及时调整手 术间温度保持手术间温度稳定 术中提前备温盐水以冲洗腹腔使用 术后加盖棉被注意保暖 皮肤完整性受损 与手术时间长及未 正确使用电刀有关 护理措施：正确摆放体位 保证器械的供应 缩短手术时间 正确使用电刀及负极板护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施组织灌注量不足 与术中失血 失液较 多有关。护理措施：密切观察生命体征，注意出入 液量是否平衡。保证输液通畅，根据病情及时 补液 和输血。护理诊断及措施护理诊断及措施有受伤的危险 与患者全麻意识 未完全恢复有关 护理措施：患者在手术前、后医护人员须全 程陪护，麻醉诱导期及术后苏醒期妥善固定患者防止因躁动而发生坠床。正确使用对接车，护送病人途中拉起 护栏必要时使用约束带评价评价病人情绪稳定，能够配合体温正常皮肤完整，无压疮，无烫伤患者安全，无坠床及意外伤害，安全返回病房 手术次日访视病人，患者生命体征平稳，心理状况良好，对手术室无任何意见。根据外科护理记录单及医生查房记录显示：患者者术后一般情况良好，于8月5号出院，出院时状况：进食后无不适主诉，黄疸明显消退。术后回访术后回访 小结小结 1.通过护理查房，对胆总管空肠吻合术手术方法及配合要点有较全面的了解 2.明确巡回与洗手护士的分工协作关系。对每一例手术进行规范化配合。
