1、总量控制下的病种分值结算管理情况介绍国务院宣布按疾病诊断相关分组付费试点，国务院宣布按疾病诊断相关分组付费试点，DRG支付和控费势在必行支付和控费势在必行 6月28日，在李克强总理的指示下，国务院颁布了一项堪称2018年最重磅的医保政策：国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见。提出全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为三个试点城市。意见的出台，无疑将进一步加快医保支付的改革进程。意见中重点明确了五点：一、实行多元复合式医保支付方式；二、重点推行按病种付费；三、开展按疾病诊断
2、相关分组付费试点；四、完善按人头付费、按床日付费等支付方式；五、强化医保对医疗行为的监管。五项要求，拳拳到肉。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。办法办法医疗费用增长过快远远超过医保基金承受能力医疗费用增长过快远远超过医保基金承受能力较科学、较合理，迫使医院提高服务效率，改进较科学、较合理，迫使医院提高服务效率，改进医疗技术医疗技术医疗费用增长速度医疗费用增长速度6医保基金长期平衡的潜在风险医保基金长期平衡的潜在风险 收入增速减缓：收入增速减缓：扩面空间有限扩面空间有限 经济形势制约筹资政策经济形势制约筹资政策 支出增速飙升支出增速飙升 医疗需求释
3、放，医疗消费增长医疗需求释放，医疗消费增长 医保待遇不断提高医保待遇不断提高 医疗技术进步，服务价格上涨医疗技术进步，服务价格上涨 人口构成人口构成 老龄化老龄化 总额控制总额控制+付费方式付费方式+监控监控 7 患者愿意得到充足的服务，而医院也愿意为患者提供它能提供的所有服务。而医保经办机构的风险最大，由于医疗服务的特殊性，提供什么样的服务和提供多少服务都是医院(医生)说了算。因此，医保经办机构、参保人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为医保经办机构和服务提供者之间的矛盾。显而易见，医保经办机构最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，医保经办机构和医疗服务提供者之间就从未停止
4、过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，医保经办机构不断改变对医院的付费方式。概括地说，目前国际上医保经办机构对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、按总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。按服务项目付费按服务项目付费 这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式。其通常做法是：医保经办机构根据患者在医院接受服务所花费的费用按收费清单报销。优点：患者方便，容易操作;医保经办机构、参保人和医疗服务提供者关系简单。缺陷：无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度;医院缺乏成本控制意识;刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物;逆选择的风险增大，医疗费用难以控制,过度医疗服务在
5、所难免;医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。针对这种付费方式，医保经办机构一般采取的费用控制措施为：一是服务项目和药物、材料按照价格分类供给;二是为参保人设置一定的自负比例;三是设定报销的最高限额。不难看出。以上几项措施都是针对参保人的，而对医院则没有直接的控制措施，导致医院提供过度医疗服务，浪费医疗资源，这是造成过去十几年医疗费用持续上涨的根本原因。总额付费或总额包干总额付费或总额包干 这是预付制最容易想到的方法。具体做法：以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。
6、优点：不需要复杂的测算，医院非常容易接受;管理成本低;医疗费用容易得到控制。缺陷：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣，甚至出现推诿病人;确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定;弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。按人头付费按人头付费 这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。优点：方法简便易行，医保经办机构和医院均易操作;医疗费用控制有效;管理相对简单，管理成本不高。缺陷：诱导医院选择性接收病人，如接收症状
7、较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者;分解患者住院次数，以获取更多的“人头”;医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能积极性，致使医疗服务质量下降。按服务单元付费按服务单元付费 与按人头付费方式相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。优点：方法比较简便，利于医保经办机构操作，医院易于接受;有利于鼓励医院提高工作效率;费用控制效果比较明显;管理成本可以接受。缺陷：与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能，医院乐于延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数的行为，从而达到增加住院日总数或单元数的目的;医院可能不太关心服务质量，竞争意
8、识减弱。按病种付费按病种付费 即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的。医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到较好的保障;医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。缺陷：按疾病诊断付费这种
9、预付制形式的目的是减少过度医疗服务，最终达到费用控制的目标。但是实际操作中又出现了下列问题：一是医院不愿收治危重病人;二是管理成本极高;三是审查工作量大。简便易行的方法，科学性较差，费用控制效果有限，要么损害患者利益，要么调动不了医疗服务提供者的积极性。按病种分值付费的出发点和科学性是不容质疑的，调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，但要建立起这套体系的难度也是很大的，调整和完善这套体系更是一项长期的工作，而且成本极高。DRGs（按疾病诊断相关分组）起到控制医疗费用，保证医疗质量，提高管理水平作用。DRGs兼顾了病人、医院、医保各方面的利益，是国际公认有效控制医疗费用上涨的付费方式。不同病种
10、不同病种 医疗费用医疗费用 比例关系比例关系 分值分值 各医院总分值各医院总分值 费用偿付费用偿付 设计思路设计思路折合分值 将各病种前三年实际发生的住院次均费用除以一个固定的参数从而折合成相应的分值，这个初步的病种分值基本体现了各病种之间医疗消费的多少关系。1、广泛调查前三年病种及费用情况、广泛调查前三年病种及费用情况 以出院第一诊断为准以出院第一诊断为准l 按按“国际疾病分类标准国际疾病分类标准”统计统计l 包括医保和非医保数据包括医保和非医保数据2、选出常见病种、选出常见病种l 每年实际发生每年实际发生10例以上的病种例以上的病种（剔除儿科、产科）（剔除儿科、产科）l 涵盖我市病例数涵盖
11、我市病例数90%以上的以上的病种病种4、专家纠偏后修正分值、专家纠偏后修正分值l将病种列表印发定点医院将病种列表印发定点医院 专家填写经验费用修正分值专家填写经验费用修正分值得出得出“拟确定新分值拟确定新分值”3、根据病种平均费用初步确定分值、根据病种平均费用初步确定分值l各病种三年实际发生的各病种三年实际发生的平均次均住院费用平均次均住院费用除以固定的参数折合成分值除以固定的参数折合成分值5、综合医院反馈意见确定病种分值、综合医院反馈意见确定病种分值l运用运用“德尔菲德尔菲”法广泛征求信息法广泛征求信息l再次得出了再次得出了“医院修正后分值医院修正后分值 病种分值确定流程病种分值确定流程 科
12、别病 种 前三年实际人均费用（元）前三年实际人均费用折合分值 专家综合的费用意见（元）专家综合意见折合分值 拟确定新分值 医院修正后分值 普外 急性阑尾炎 1890221780212123呼吸 支气管扩张 3871465300635863妇产 子宫内膜癌 6465775330637074.病种分值确定示意表病种分值确定示意表 总量控制下的病种分值结算办法总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支出压力只增不减出压力只增不减”的矛盾的矛盾1.实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题实现了以收定支，解决了医
13、保基金收支平衡的大问题2.既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的医疗偿付的医疗偿付 3.它是一条保、医、患三方共存、制约、和谐的生态链，它是一条保、医、患三方共存、制约、和谐的生态链，是适合现实情况的是适合现实情况的 一、总额预算一、总额预算 二、月结算操作二、月结算操作 三、存在问题及解决办法三、存在问题及解决办法 四、配套管理措施四、配套管理措施 五、年终决算五、年终决算 为实现“收支平衡、略有结余”的医保基金管理要求，我们要找出病种分值结算的基金总量。要找出病种分值结算的基金总量，就要预算年度基金总量以及参与基金支付的各个方面的
14、数量，从而使我们既全面又清晰地了解年度基金的组成状态。基本医疗保险统筹基金总量的计算基本医疗保险统筹基金总量的计算 测算定点医疗机构年度统筹基金可分配总量 年可供分配基金的支出总量，按门诊特定项目（居民门诊统筹）、住外及转外地医疗机构就医和定点医疗机构的医疗费用三块分配，根据往年基金发生的情况以及当年门诊特定项目办理情况等，控制使用。根据定点医疗机构住院年度统筹基金可支付金额及其在年度统筹基金支出控制总量的比例，将当年定点住院可分配医保基金总量，作为用于支付定点医疗机构的，应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，分月控制使用。2018年城镇医疗保险按病种分值结年城镇医疗保险按病种分值结算统
15、筹基金预算分配方案算统筹基金预算分配方案 一、职工医保一、职工医保 1、2018年统筹基金（含大病保险）收入：年统筹基金（含大病保险）收入：15811万元万元 2、提取、提取5%综合调节金：综合调节金：790万元万元 3、2019年当年预算可供分配的统筹基金年当年预算可供分配的统筹基金（含大病保险）：（含大病保险）：15021万元万元 4、驻外转外等发生的统筹基金（含大病保、驻外转外等发生的统筹基金（含大病保险）预算支出占比：险）预算支出占比：34%2018年城镇医疗保险按病种分值结年城镇医疗保险按病种分值结算统筹基金预算分配方案算统筹基金预算分配方案5、门特发生的统筹基金（含大病保险）、门特
16、发生的统筹基金（含大病保险）预算支出占比：预算支出占比：18%6、按病种分值结算定点医疗机构发生的、按病种分值结算定点医疗机构发生的统筹基金（含大病保险）预算支出占比：统筹基金（含大病保险）预算支出占比：48%7、2018年当年按病种分值结算定点医疗年当年按病种分值结算定点医疗机构发生的统筹基金（含大病保险）预机构发生的统筹基金（含大病保险）预算支出算支出:7210万元（月预算支出：万元（月预算支出：600万万元）元）病种及其对应分值的确定病种及其对应分值的确定 1、实行分值结算的病种主要是常见病、多发病。在历史费用资料收集统计时已充分考虑疾病的复杂性和多样性，即都以该次出院的临床第一诊断（主
17、要诊断）为准（其中，包含患多种疾病或合并症的患者），在对照确定分值时，不再考虑其余诊断的分值追加。各病种具体分值统一按照市人社部门确定的相关标准执行,其他特殊情况可以采取特例单议的办法处理。病种及其对应分值的确定病种及其对应分值的确定 2、适用医疗机构及分值折算系数。按病种分值结算的医疗机构为纳入我县城镇医保定点的医疗机构，病种分值折算系数依据定点医疗机构等级、类型、功能定位等变化情况由县人社部门作适时调整。3、对本科别发生的但未列入本科别的病种，参照其他相关科别（外科病除外）执行。对舍弃未列入的病种和今后新出现的病种，按三项定额办法（实际住院天数该院上年医保平均床日费用统筹基金平均支付比例）
18、确定病种分值计算。病种及其对应分值的确定病种及其对应分值的确定 4、对住院未达一个全过程或住院未达起付标准的，不参加病种分值结算，按三项定额办法计算。5、恶性肿瘤病人放、化疗暂不参加病种分值结算，审核后按规定结算。各定点医疗机构要认真组织学习 病种分值标准 严格按照疾病诊断标准规范疾病诊断，疾病名称按卫生部推广的国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病依次填写，避免和防止人为的诊断升级。下列情况按对不上分值处理：1、恶性肿瘤、椎间盘突出和前列腺增生等疾病非手术治疗的；2、疾病治疗未满一疗程的；3、出院诊断的病种不在2013版病种分值标准范
19、围的。关于病种分值对照中的几点说明 1、胆囊结石伴胆囊炎，手术分值为97分，如果没有手术，只是解痉、抗感染治疗的按照慢性胆囊炎急性发作78分对照；2、胆管结石伴胆囊炎，手术分值为132分，如果没有手术，只是解痉、抗感染治疗的按照慢性胆囊炎急性发作78分对照；3、肾结石，手术和碎石治疗分值为93分，如果没有做手术或碎石治疗的按照肾绞痛44分对照；7、急性阑尾炎、亚急性阑尾炎等，手术分值为57分，如果没有手术应按照慢性阑尾炎37分对照。8、急性肠梗阻、肠梗阻，手术分值为90分，如果保守治疗按照不完全性肠梗阻62分对照。9、异位妊娠无论手术还是非手术治疗，只要是问题解决了均可以按照83分对照。10、
20、分值表中的肿瘤分值均为手术治疗分值，放化疗仍然按照放化疗结算，肿瘤免疫支持治疗为对不上。11、内固定取出术，不分部位均按照63分对照。12、腰椎间盘突出、颈椎间盘突出，手术、小针刀、胶原酶溶解及椎骨滴注均按照81分对照，但做牵引、推拿、中药熏蒸和理疗的为对不上。医院报送月结算材料：（前5个工作日）1、上月出院病人明细汇总表 2、每个病人的明细材料（出院记录、费用结算单、明细清单、病历）3、特例单议申请汇总表、明细表 4、特殊耗材汇总表、明细表 1、核查诊断升级、核查诊断升级 出院第一诊断的确立，在医疗病历书写规范上是有明确的规定，即为导致患者本次住院就医主要原因的疾病。当多种疾病同时存在时应选
21、择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时间最长的疾病。2022-11-1842诊断先后次序具体要求：四前四后 本科疾病放在前，其它科疾病放在后 主要疾病放在前，次要疾病放在后 原发疾病放在前，并发疾病放在后 急性疾病放在前，慢性疾病放在后2022-11-1843 医保审核是以出院记录和费用明细为审核依据的，必要时调阅住院病案。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容主要包括出入院时间、出入院诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。通过出院记录和费用明细可以了解患者从入院诊断、检查、治疗及用药的完整住院过程。在审核过程中主要是注意以下几个方面的问题：2022-
22、11-1844（1）主诉与第一诊断是否相符主诉与第一诊断是否相符 主诉是促使患者就诊的主要症状和持续时间，与现病史一致，需遵循客观、实事求是的原则。例如：患者李某以“头晕、目眩半天”而入院，很明显患者是因“眩晕症”而住院，在住院过程中没有发生病情变化，也没有转科的情况下，出院记录中第一诊断却变成了冠心病，完全违背了病历书写规范“主诉与第一诊断相呼应”的要求。也许患者确实有冠心病病史，但是促使患者此次就诊的疾病是眩晕症；患者以“咳嗽、咳痰4天”而入院，没有记载有慢支的病史，显然是“急性支气管炎”，但出院第一诊断为“慢性支气管炎急性发作”，这都是典型的诊断升级。2022-11-1845（2）诊断依
23、据是否充分）诊断依据是否充分 出院第一诊断相关诊断依据在出院记录中均应有所体现，诊断依据的内容一般包括症状、体征及实验室检查。如：出院第一诊断为脑梗塞，但是没有头颅CT检查报告或检查结果为阴性；诊断肺炎，却没有胸片的检查报告或检查结果不支持；诊断冠心病，但心电图及冠脉CTA等检查结果均正常，这些都是缺乏相应的诊断依据，诊断都不成立；诊断急性肠炎，腹痛、腹泻两天，粪便常规：黄软便2022-11-1853（3）第一诊断及实际住院病情是否相符）第一诊断及实际住院病情是否相符 患者住院从主诉、检查、治疗、用药到诊断都应该是相吻合、相呼应的。如某一患者因“头晕、心悸1小时”而入院，出院第一诊断为“冠心病
24、”，但是现病史中的临床症状以低血糖为主，主要予调整血糖治疗，根据患者实际病情第一诊断应为“糖尿病”，如第一诊断写成冠心病即为诊断升级，且科室也不对，这种情况较多；2022-11-1847（4）主要治疗与第一诊断是否相符）主要治疗与第一诊断是否相符 如患者徐某第一诊断慢阻肺伴发感染，第二诊断高血压，但治疗用药只是口服抗生素，其余均为活血化瘀、改善微循环，没有止咳化痰和解痉平喘等用药，那么，很显然此次住院主要治疗不是针对第一诊断慢阻肺急性发作的，这种情况将慢阻肺急性发作作为第一诊断就是有意识的提升诊断；2022-11-1848（5）送报的出院记录与病案中的是否一致）送报的出院记录与病案中的是否一致
25、 在实行病种分值结算方式的开始就已明确规定，送报出院记录必须与病案中的出院记录完全一致，但到目前为止仍有少数医生存侥幸心理，窜改诊断或诊断依据，例如患者送报出院记录中第一诊断糖尿病肾病，病案中第一诊断为糖尿病，而且尿常规检查时，尿蛋白显示结果由“-”手工改成了“+”，这种情况一经发现本次住院费用一律拒付。2022-11-18492、严防高套分值、严防高套分值 为了使病种分值结算更合理，更符合临床治疗的实际情况，相同的疾病在住院天数和不同的治疗方法的情况下分值是有区别的。（1）住院未达一疗程不应按疾病原分值对照）住院未达一疗程不应按疾病原分值对照 如冠心病、糖尿病和高血压等慢性病住院仅2-3天，
26、且自动要求出院，没有达到一个完整的治疗过程，不应按照疾病原有的分值对照。而且这种情况很有可能是医生趋利而降低住院标准，病人入院后发现治疗与门诊没有区别而坚决要求出院；2022-11-1850（2）同种疾病因治疗路径的差异分值也有所不同）同种疾病因治疗路径的差异分值也有所不同 如胆石症伴发胆囊炎存在着手术治疗和保守治疗的问题，保守治疗就是解痉抗炎，治疗与胆囊炎一致，可以按照胆囊炎分值对照，手术的按照原有分值对照。同样肾结石也存在这样的情况；另外，部分外科病人，住院只是为了确诊或者确诊后转院，没有手术治疗，也不应按照疾病原有分值对照等等。2022-11-18513、审核住院指征、审核住院指征 正确
27、掌握住院指征，既是降低参保患者经济负担、确保医保基金合理支付的需要，也是医务人员业务能力、职业道德和个人思想品质的重要体现。虽然医疗卫生部门没有制定统一的出入院标准，但是医生在诊治过程中对于疾病的预后转归是有一个比较准确的判断的，否则无法正常行使医生的职责。具体的住院标准常规有以下几点：经门诊不能明确诊断，需进一步系统的检查而确诊者。经门诊治疗，效果不理想，需采取进一步治疗措施者。病情较复杂或病情较重，必须在医院进行病情观察者。疾病伴有较重的并发症，不适合继续门诊治疗者。2022-11-1852 从以上可以看出，任何疾病的住院标准都是以实际病情为依据的，但是在目前医疗卫生体制及医院绩效考核机制
28、下，医院和医生的趋利化，导致住院指征主要是以经济利益为标准的。我们在审核过程中遇到的情况主要有以下几种：（1）将门诊有条件诊治的疾病收入住院，例如以理疗、推拿、牵引等为主要治疗手段的颈椎病、椎间盘突出症及关节炎等；以门诊手术为主要治疗方法的腱鞘囊肿、脂肪瘤及小型清创缝合等等；（2）将进行预防性治疗的疾病收入住院，如以高血压、糖尿病为代表的慢性病在血压、血糖平稳无并发症的情况下，只是进行活血化瘀等预防性治疗的。2022-11-1853 （3）将处于平稳期的慢性病患者收入住院，如第一诊断冠心病，但病案中没有心电图检查报告，医院解释是因为病人拒绝检查或医生认为不需要检查。心电图不仅是诊断冠心病的重要
29、依据，也是观察病情轻重及预后的主要方法，冠心病住院不做心电图只能说明患者病情平稳；（4）已经办理门特的病人多次收入住院，目前我国高血压、糖尿病及冠心病等慢性病在中老年人群的发病率高达60%以上，且逐渐呈年轻化趋势，为了预防伴发症，解决参保患者长期服药问题，医保政策已实行门诊特定项目管理。但是医生和参保病人均以个人账户及定额不够为由，多次降低住院标准套取医保统筹基金。2022-11-18544、审核费用明细，尽量减少不合理医疗、审核费用明细，尽量减少不合理医疗 医疗资源的不合理使用使医疗费用呈现虚高现象，二、三级医院医疗资源优越，各种大型检查比较齐全，各种治疗项目也比较多。医生们在过度的寻求自我
30、保护和经济利益的驱动下，没有合理的使用这些优质的医疗资源，却是出现众多的无指征检查、重复检查、不必要治疗及不合理用药等过度医疗行为。（1）将特殊检查作为常规检查项目 住院特殊检查是指在常规检查异常的基础上，根据实际病情需要做出的进一步检查。如CT检查，是在全胸片或腹部彩超等检查有疑问的情况，做出的进一步检查，而现在特别是二级医院医生不仅将CT和核磁共振作为常规检查，而且还多次多部位反复检查。个别定点医院将胸部CT代替全胸片作为常规检查等等。其实将 CT及核磁共振作为住院常规检查实在是没有实际的临床意义，仅仅是为了经济利益。2022-11-1855住院常规检查项目 血、尿、便三大常规 肝、肾功能
31、 血糖、血脂 心电图 全胸片 彩超（肝、胆、脾、胰）2022-11-1856（2）已明确诊断的情况下再次重复检查 例如患者因“左侧肢体乏力两天”而就诊，门诊或者外院做头颅CT已明确诊断“脑梗塞”，住院是为了进一步治疗，但是一入院医生又开出头颅核磁共振检查；再如诊治简单的骨折，摄X片检查就很已经清楚了，但是有些医生让患者又做CT，又做核磁共振。（3）不合理用药的情况突出 特别是中成药和抗生素滥用较多，如某医院不管是内科还是外科，也不管年龄大小，什么病人都静滴丹参川芎嗪注射液等活血化瘀药；心脑血管疾病都是三种甚至以上中成药联合静滴，用的较多的是血塞通、丹红及葛根素等。抗生素使用较前有所规范，但是仍
32、然存在滥用问题。2022-11-1857（4）费用明细与医嘱不相符 根据定点协议规定费用明细清单、住院医嘱、检查治疗单和病程记录要“四吻合”，如费用明细中有针灸、推拿及理疗等治疗费用，调阅病案发现没有相关医嘱或者是项目、次数不相符；再如“血塞通注射液”在费用明细中数量为40支，而根据医嘱计算只静滴了28支。医保审核过程中发现不吻合的费用一律予以扣除，并予以处罚。2022-11-18585、防范分解住院、防范分解住院 分解住院是严重违反医疗保险定点协议规定的行为。是将一次住院分为多次结算，可以获得多个分值，不仅增加了医保基金支出，还加重了参保患者的经济负担，是医保重点检查内容。分解住院归纳起来有
33、三种表现形式：（1）直接分解，即病人没有出院，但多次结算；（2）间接分解，即要求病人不出院先结算，待超过医保规定的住院间隔时间15天后，再次持卡入网；（3）科间分解，即要求病人结算后转其它科室。虽然我们采取多项有效措施，分解住院的情况明显减少了，但是医保监督检查工作仍然需要常抓不懈，定期或不定期统计分析重复住院，发现分解倾向及时核查。2022-11-1859 每月组织定点医疗机构的有关人员共同参与疾病诊断和分值对照情况的交叉审核，包括诊断升级、高套分值、三合理等情况，对需要调阅病案的在登记表上注明。必要时组织专家评审。对“诊断升级”和“高套分值”部分，首例首次误差不扣分；从年度内第二次开始，于
34、实际分值中扣除高出部分的50；当月高套率超过20以上的，除按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。审核问题的落实及违规确认：结合医院检查和走访、核查情况、调阅病案的情况，确定挂床住院、分解住院等违规行为；在“医保信息系统”“出院病种及分值表”中对审核对照情况进行诊断和分值的更正、将高套的分值筛选出来、填写不合理收费及违规费用、注明“挂床住院”、“分解住院”、“拒付”等。折算对不上病种分值的病例：为保持病种分值结算的主体地位，对没有订出分值的病例（非常见病）即对不上病种分值的按实际住院天数*上年平均床日费用上年分值系数（即分值单价）确定该病种的折合分值，纳入病种分值结算；对肿瘤
35、放、化疗的病种在不超过月基金发生数15%的额度下进行审核结算 建立专家特例单议机制：病情显著特殊的，医疗救治情况复杂的病例，通过专家会审评议合理费用，再折合分值进行月结算。1、专家评审每场评审均请7名副主任以上医师评审。2、每一位专家首先根据整体印象，对每一份特例单议材料给予“同意”或“不同意”评价。3、在整体印象“同意”的基础上，每一位专家对每一份特例单议材料按照“诊断是否准确”、“检查是否合理”、“用药是否合理”、“治疗是否合理”、“收费是否合理”这五个方面进行评价，在“很好”、“好”、“一般”、“差”、“很差”这五项上打钩，分别对应得分为5、4、3、2、1。4、最终根据每一份特例单议材料
36、所有专家的打分除以总分值计算出得分率，用实际总费用乘以得分率计算出合理总费用，再减去个人自付，计算出合理基金支出，用合理基金支出除以上年度年终决算分值单价计算出专家打分折合分值。分值录入及分类：将对照的病种分值及审核修正分值、特例单议分值录入各医院出院报表，分别以对分值、对不上分值、放化疗、转院、未达起付线等等进行分类。基本公式基本公式:该医院的该医院的当期分值当期分值该院个人负担该院个人负担 部部 分分月结算公式月结算公式该院个人负担该院个人负担超比例的部分超比例的部分建立不同等级医院的分值系数 需要应对的问题需要应对的问题 降低入院标准问题降低入院标准问题 分解住院还不能完全避免分解住院还
37、不能完全避免 诊断升级问题诊断升级问题建立专家特例单议机制建立专家特例单议机制 病情显著特殊的，医疗救治情况复杂的病例。通过专家会评议合理费用，折合的分值进行月结算。这一操作给重病、特病保留了空间，给可能的推诿病人和分解住院疏通了道路。加强加强“分解住院分解住院”和和 “挂名住院挂名住院”的的管理管理 对查实的“分解住院”和“挂名住院”以实际费用的三倍扣减结算费用。“住院人次与人数比住院人次与人数比”控制指标控制指标 对各医院超过前三年住院总人次与住院总人数比率平均值的指标部分，按折合人次和分值，全额扣除多得医保统筹基金。1、规范住院管理。为了防止医院采取挂名住院和分解住院等方式，制订关于加强
38、参保住院病人管理的通知，要求医院严格出入院标准，进行合理医疗，对查实的不合理的检查、治疗、用药和收费等，不予结算费用，并在结算时处于3倍的扣款。同时出台关于住院病人临时离院进行登记管理的通知，规定住院病人因特殊情况确需临时离开医院的，应履行请假和批准手续，并在医保网上及时登记上传，同时将批准手续材料集中在医院医保科备查。2、建立诚信对照。将病种分值对照情况列入年度考核，并纳入基本医疗保险服务协议进行日常管理。在系统中建立自动对照机制，根据出院诊断自动生成病种分值，并由医院医保科负责首先进行审核把关。然后医保中心再抽调定点医疗机构的有关人员共同参与疾病诊断和分值对照情况的交叉审核，并且不定期组织“回头看”，必要时组织专家评审。3、建立医保定点医师制度。建立与医保医师协议管理相配套的管理制度，强化医保医师服务协议期的管理。年终结合门诊特定项目、住外及转外、当年度基金征收和基金累计结余备付能力，综合考虑纳入病种分值结算定点医疗机构服务能力、危重病例救治情况、次均医疗费用同比增减情况、住院人次与人数比同比增减情况、长期住院病例情况及协议履约情况等，进行年终决算调整。五、年终决算五、年终决算THANK YOU！
