1、肾内科品管圈活动成果报告改善主题：降低住院患者口服给药缺陷率活动单位：宿迁市人民医院肾内科活动时间：2014年6月至2014年11月一、圈的介绍一、圈的介绍成立成立QCCQCC小组、设定圈名及圈徽小组、设定圈名及圈徽圈圈 员员 报报 名名（一）圈的组成QCC成立时间：2014年6月圈名：蚕豆圈QCC成员（共计8人）辅导员1人：桓雪莱（由具有一定管理能力的副主任护师担任）圈长1人：李娟（由具有一定组织能力的主管护师担任）副圈长1人：耿立艳（由专科护理理论知识水平较高的责任护理 组长担任）圈员5人 ：其中主管护师1人，护师2人，护士2人候选圈名候选圈名第一轮第一轮投票投票结果结果第二轮第二轮投票投
2、票结果结果 太阳圈太阳圈（孙丹丹）（孙丹丹）5 52 2微笑圈微笑圈（袁柳）（袁柳）1 1 游泳圈游泳圈（韩婷婷）（韩婷婷）1 1 护肾圈护肾圈（桓雪莱）（桓雪莱）1 1烛光圈烛光圈（李娟）（李娟）1 1 蚕豆圈蚕豆圈（耿立艳）（耿立艳）5 54 4 守护圈守护圈（卢冰冰）（卢冰冰）5 51 1关爱圈关爱圈（陈静）（陈静）5 51 1蚕豆圈的形成圈名的确定蚕豆圈的形成圈名的确定（二）圈名的确定过程（二）圈名的确定过程（三）圈徽（三）圈徽（四）圈徽（四）圈徽 的的 涵涵 义义 图案中的蚕豆代表肾脏 蓝色背景象征医护人员以沉静、稳定的工作状态去悉心照护患者，下面的蚕豆茎代表医护人员用双手温暖患者。
3、红色象征着活力、意志力。从整体看，病人的肾脏在我们的温暖、照护下变得充满活力。（五）圈活动特点 每月开会1-2次，形式多样，充分发挥圈员的潜能。圈员必到，每次针对1-2个问题，踊跃发言，出谋策划。二、主二、主 题题 选选 定定小组成员发言：简要介绍自己在临床实践小组成员发言：简要介绍自己在临床实践过程中发现的实际护理问题，提炼主题并过程中发现的实际护理问题，提炼主题并阐述阐述开放式讨论后，针对具有代表性的问题列开放式讨论后，针对具有代表性的问题列出出问题点一览表问题点一览表民主投票方式产生项目主题民主投票方式产生项目主题注：以评价法进行选题活动，共8人参与选题过程，所有圈员依评价项目进行打分：
4、5分最高，3分普通，1分最低，然后将备选主题的分数求和，总分最高者为本次活动主题。（一）选题过程（矩形表）项目名称上级政策可行性紧迫性圈能力综合判定降低口服给药缺陷率40394032151降低护理文件书写错误率40382440142提高护士洗手依从性38322540135提高输液穿刺成功率32282040120加强实习生带教规范性36343022122评价说明分数上级政策可行性紧迫性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多个单位配合3偶尔告知可行明天再说需一个单位5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决（二）本期活动主题（三）选题理由 对护士：提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高患者满意度；对
5、医院：用药安全是患者安全目标最重要的内容之一；对患者：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院最低期待。三、活动拟定计划表（甘特图）三、活动拟定计划表（甘特图）开始开始医生开具医嘱医生开具医嘱发送数据发送数据办公护士核对服药单及药物办公护士核对服药单及药物责任护士核对服药单及药物责任护士核对服药单及药物床边发药床边发药执行后签字执行后签字结束结束药房发药药房发药护士接收、核对医嘱护士接收、核对医嘱改善前数据收集改善前数据收集调查时间调查时间:0404月月0101日日0606月月3030日日调查地点调查地点:肾内科病房肾内科病房调查方式调查方式:自制调查记录表，记录自制调查记录表，记录 口口
6、服给药缺陷的原因（如右图）服给药缺陷的原因（如右图）调调 查查 者者:李娟、耿立艳、孙丹丹、李娟、耿立艳、孙丹丹、调查次数调查次数:2500 2500次次护士发药错误次数护士发药错误次数:1010次（包括未形成次（包括未形成事实的隐患事件）事实的隐患事件）患者漏服药次数：患者漏服药次数：8 88 8次次患者未正确服药：患者未正确服药：2626次次患者擅自减药或加药：患者擅自减药或加药：6 6次次出出 错错 率率:5.2%5.2%日 期口服给药错误例数 口服给药错误原因记录者持续督导不到位巡视关心不到位患者及家属因素用药宣教不到位制度执行不到位护士缺乏用药相关知识改善前数据分析2014年4月-6
7、月住院患者口服用药缺陷共130例，分析原因有对患者及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够，查对制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用药的相关知识，患者及家属因素等。130个案例中护士持续督导不到位和巡视关心不够占48例；患者及家属因素占40例；用药宣教不到位占26例；各种制度执行不力占10例；护士缺乏用药相关知识占6例。改善前数据分析原因缺陷次数百分比累计百分比持续督导不到位巡视关心不够4836.94%36.94%患者及家属因素4030.77%67.71%用药宣教不到位2620.00%87.71%制度执行不到位107.69%95.40%护士缺乏用药相关知识64.6
8、0%100.00%改善前柏拉图结论：结论：发生缺陷数发生缺陷数130例，缺陷率为例，缺陷率为5.2%。发生缺陷数的发生缺陷数的130例中，护士持续督导不到位及巡视关心不够例中，护士持续督导不到位及巡视关心不够48例，例，占占36.94%；患者及家属因素；患者及家属因素40例，占例，占30.77%；用药宣教不到位；用药宣教不到位16例，占例，占20%。依据柏拉图二八定律，将此三种情况列为本期活动的。依据柏拉图二八定律，将此三种情况列为本期活动的改善重点。改善重点。五、目标设定（一）目标值设定 口服给药缺陷率1.55%（二）设定理由 目标值=现况值-（现况值重点改善值圈能力）=5.2-（5.2 8
9、7.71%0.8）1.55口服给药缺陷口服给药缺陷查对制度查对制度未落实未落实核对程序核对程序简单简单制度制度方法方法给药风险培训不足给药风险培训不足对病人及家对病人及家属用药知识属用药知识宣教不足宣教不足其它其它人员人员对患者督对患者督促促不及时不及时护士配备不足护士配备不足发药速发药速度过快，度过快，缺乏责缺乏责任心任心护士缺乏护士缺乏用药相关用药相关知识知识安全意识淡薄安全意识淡薄执行医嘱制度未执行医嘱制度未落实落实交接班执行不力交接班执行不力外出检查无备忘外出检查无备忘护士培训不到位护士培训不到位主动巡视意识欠缺主动巡视意识欠缺病病人人对对年年轻轻护护士士不不信信任任病人依从病人依从性
10、差性差 六、六、解解析析 鱼骨图鱼骨图宣教资料不完宣教资料不完善善宣教方式单一宣教方式单一七、对策拟定七、对策拟定八、对策实施与检讨对策一对策一对策名称对策名称加强安全意识、提高护士交接班的准确性加强安全意识、提高护士交接班的准确性主因分析主因分析护士安全意识淡薄、患者外出检查或请假护士安全意识淡薄、患者外出检查或请假后，治疗的执行情况的交接不严格后，治疗的执行情况的交接不严格改善前：改善前：1.安全意识差2护士对未按时服用口服药的人员名单无记录对策内容：对策内容：1.利用早会3-5分钟进行给药风险知识管理培训，每周1-3次；2.对外出未归人员严格交接班，返回病房后及时提醒服药；3.应用交接班
11、备忘表，将未完成的工作记录在提示本上，交给下一班完成，双方签字确认；4.给药后及时签字，每日下班前检查服药单，对未签字的治疗马上询问，确保病人及时服药。对策实施对策实施负责人：李娟 孙丹丹实施时间：9.15-10.11实施地点：肾内科病房对策处置：对策处置：1.经由效果确认，该对策有效。2.交接班备忘表执行情况良好。效果确认：效果确认：护士风险意识增强，均能严格执行口服给药流程和交接班制度。PDCA530123456改善前改善前改善后改善后交接班不完善交接班不完善对策二对策二对策名称对策名称提高护士思想重视程度提高护士思想重视程度主因分析主因分析1.主动观察意识差主动观察意识差 2.持续督导不
12、及时持续督导不及时改善前：改善前：1.主动观察意识差2.巡视患者的主动性差对策内容：对策内容：1.加强对护士的培训，督促其加强患者安全管理意识，提高对患者的巡视及观察主动性。2.结合案例分析，使护理人员意识到口服药漏服的危险性。3.对因有特殊原因未能按时服药的患者加强巡视。对策实施：对策实施：负责人：卢冰冰 陈静 实施时间：09.15-10.11 实施地点：肾内科病房对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持。效果确认：效果确认：1.护士主动巡视意护士主动巡视意 识增强，责任心识增强，责任心 提高。提高。PDCA830246810改善前改善前改善后改善后护士责任心不护士责任心不强强对策三对策三
13、对策名称对策名称提高健康宣教知晓率提高健康宣教知晓率主因分析主因分析1.宣教资料不完善；宣教资料不完善；2.宣教方式单一宣教方式单一改善前：改善前：1.宣教材料不完善；2.宣教方式单一；3.宣教时间灵活性差。对策内容：对策内容：1.完善宣教资料；2.运用多种方式向患者讲解正确的意义，尤其是降压药、激素等更是必须严格按医嘱服药；3.加强重点时间的宣教，如患者入院时、进餐前、外出检查前、护士巡视病房时。4.每月为患者及家属举办12次口服药知识讲座。对策实施：对策实施：负责人：袁柳 韩婷婷实施时间：2012.08 实施地点：肾内科病房对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持。效果确认：效果确认：P
14、DCA520123456改善前改善前改善后改善后沟通交流不到位沟通交流不到位九、效果确认改善后数据收集改善后数据收集 调查时间调查时间:2014 2014年年1010月月1616日日1111月月1818日日 调查地点调查地点:肾内科肾内科 调查方式调查方式:自制调查记录表，记录口服给药缺陷的原因自制调查记录表，记录口服给药缺陷的原因 调调 查查 者者:李娟、耿立艳、孙丹丹、袁柳李娟、耿立艳、孙丹丹、袁柳 调查次数调查次数:1856 1856次次 护士发错药次数护士发错药次数:1 1次次 患者漏服药次数：患者漏服药次数：1616次次 患者未正确服药：患者未正确服药：8 8次次 患者擅自减药或加药
15、：患者擅自减药或加药：1 1次次 出出 错错 率率:1.4%1.4%改善后数据分析原因缺陷次数百分比累计百分比持续督导不到位巡视关心不够1661.54%61.54%患者及家属因素311.54%73.08%用药宣教不到位623.08%96.16%制度执行不到位13.84%100%护士缺乏用药相关知识00%100%改善后柏拉图效果确认有形成果 改善前改善前-改善后改善后 目标达标率目标达标率=100%改善前改善前-目标值目标值 5.2%-1.4%目标达标率目标达标率=100%=104.11%5.2%-1.55%效果确认有形成果 改善前改善前-改善后改善后 进步率进步率=100%改善前改善前 5.2
16、%-1.55%进步率进步率=100%=70.19%5.2%评价项目评分标准改善前改善后活动成长12345678910总分平均分总分平均分QC手法不懂知道了解运用活用1627297沟通协调独断询问谘商协调积极6487291脑力激荡普通沉思提出延伸潜能3246484团队精神自我犹豫体会互助团结72980101发掘问题放任注意提出思考求解4866482责任感淡薄不足一般稍强强烈5677294效果确认无形成果雷达图评分表注：注：1.1.全体全员共全体全员共8 8人，分别就各评分项目之标准自我评价。人，分别就各评分项目之标准自我评价。2.2.每项没人评分最高每项没人评分最高1010分，最低分，最低1 1
17、分。分。效果确认无形成果雷达图类别 管理办法作业名称：降低住院患者口服给药缺陷率降低住院患者口服给药缺陷率作业书 编号：QCC-1 主办部门：宿迁市人民医院肾内科病房一、目的：降低住院患者口服给药缺陷率降低住院患者口服给药缺陷率二、适用范围：病房所有护理人员三、作业内容1、新入院患者（1）向新入院患者强调正确服药的重要性；（2）利用卡片等宣传材料为患者做好健康宣教，使患者了解药物的名称、作用、用法及注意事项等。2、住院患者（1）对需服药患者做好评估，了解患者就餐时间，主动巡视、询问。（2）服药后服药单签字，检查服药单签字情况，对未签字的治疗及时询问患者是否服药，如尚未服药询问何时服药，保证治疗
18、的完成。（3）应用“交接班备忘表”，每位责任护士下班前，将未完成的护理工作及注意事项在备忘表上注明，交接给下一班的护士，双方签字确认，保证治疗安全。3、外出检查未归患者做好交接班，患者回病房后及时协助其服药。四、附则1、实施日期：2014年12月1日起全面实施2、修订依据：本标准根据工作情况随时修订 修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：2014.11.25类别 管理办法作业名称：口服给药操作规范口服给药操作规范作业书 编号：QCC-2主办部门：宿迁市人民医院肾内科病房一、目的：保证患者安全，正确服用药物。二、适用范围：病房所有护理人员三、作业程序及内容（流程图）四、附则1、实施日期：起
19、全面实施。2、修据：本标准根据工作情况随时修订。修订次数：核定审核主办人修订日期：制定日期：2012.09.25操作流程操作流程内内 容容评估患者评估患者 药物准备药物准备 发药发药 协助患者服药协助患者服药 记录记录 记录服药的效果、不良反应的表现及处理措施记录服药的效果、不良反应的表现及处理措施 1.评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及评估患者病情、治疗情况、适合口服给药的时机及体位体位 2.评估患者的服药能力及给药方式：婴幼儿、评估患者的服药能力及给药方式：婴幼儿、管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎，昏迷患者不宜管饲或吞咽困难等患者需将药物碾碎，昏迷患者不宜进行口服给药进行口服给药
20、 1.检查药品质量，保证药品在有效期内检查药品质量，保证药品在有效期内 2.双人核对，双人核对，保证药品与服药单一致，核对内容包括：患者床号、保证药品与服药单一致，核对内容包括：患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质姓名、药名、浓度、剂量、用法、用药时间、药物质量量 1.护士洗手、戴口罩，携带发药盘（车）、药品、服护士洗手、戴口罩，携带发药盘（车）、药品、服药单、温开水等至患者床边；药单、温开水等至患者床边；2.使用两种以上的身使用两种以上的身份识别方式，双人核对患者信息，并邀请患者或家属份识别方式，双人核对患者信息，并邀请患者或家属参与核对；参与核对；3.告知患者服药的目的
21、及注意事项；告知患者服药的目的及注意事项；4.解答患者或家属有关服药的疑问；解答患者或家属有关服药的疑问；5.对于因手术、检对于因手术、检查等暂时不服药者，待患者返回病房或可以服药时才查等暂时不服药者，待患者返回病房或可以服药时才发药给患者，并做好交接班发药给患者，并做好交接班 1.自理能力完好的患者，让其自行服用药品，护士确认患者服药后方可离开；2.对于危重患者及不能自行服药的患者，护士应喂药；鼻饲的患者将药品碾碎，从胃管注入；3.告知患者药品的服用方法；（1）健胃药宜饭前服用，助消化药及对胃黏膜有刺激性的药品宜在饭后服用，催眠药在饭前服用，驱虫药宜在空腹或半空腹时服用（2）缓释片、肠溶片、
22、胶囊应整片吞服，不宜嚼碎服用（3）对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后簌口以保护牙齿（4）对呼吸道粘膜起安抚作用的药物，服用后不宜立即饮水（5）服用磺胺类药物的患者，告知患者服药后多饮水（6）服用强心甙类药品，需要监测患者的心率、节律，脉率低于每分钟60次或节律不齐时，应暂停服用，并告知医生 5.患者服药后，护士再次核对并在医嘱单或服药单签名确认十一、检讨与改进活动项目活动项目优优 点点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定 结合实际问题，有针对性继续运用品管圈管理，提升护理质量活动计划拟定 每个阶段有专人负责，提高了全员的能动性加强计划设计中具体时间跨度的合理性现况把握
23、 收集数据齐全有效收集数据方法有待完善目标设定 目标设定符合本圈实际情况希望第二圈有更高的挑战解 析 对问题的各环节有细致分析，强调工作细节，施行可执行的对策加强对品管工具的使用对策拟订 圈员集思广益，对策的针对性强需进一步开拓思路，完善实施对策对策实施与检讨 对于制定的对策，圈员们认真实施实施对策过程中需要患者的配合，与患者的沟通需加强效果确认 根据数据的显示，目标达成巩固现有效果，并持续标 准 化 制定详细流程，使工作标准化还处于开始阶段，有待于进一步完善圈会运作情形 大家利用自己休息时间每次圈会气氛活跃，讨论愉快圈会的形式单一，需多样化残留问题 圈员QCC知识掌握不够，应用手法不灵活体
24、会 品管圈活动，很好的解决了工作中的实际问品管圈活动，很好的解决了工作中的实际问题，培养了圈员的责任心和解决问题的能力、提题，培养了圈员的责任心和解决问题的能力、提高了圈员的工作积极性和和谐度，增加了团队凝高了圈员的工作积极性和和谐度，增加了团队凝聚力和个体自信心。真正感受到了参与感、满足聚力和个体自信心。真正感受到了参与感、满足感、成就感。感、成就感。通过通过“品管圈品管圈”的运行，大家体会到运用该的运行，大家体会到运用该模式管理的优势，见证了运用品管圈思想管理的模式管理的优势，见证了运用品管圈思想管理的成效。成效。下一期主题选定评价项目问题点上级政策重要性迫切性圈能力总分排名选定降低皮试符
25、号漏划率34323032128 2提高基础护理质量30302426110 5降低有机磷农药中毒患者住院期间意外事件发生率34353532133 1强化留取检验标本的及时性30302830118 3提高护理病历书写质量30302528113 4注：以评价法进行选题活动，共注：以评价法进行选题活动，共7人参与选题过程，所有圈人参与选题过程，所有圈员依评价项目进行打分：员依评价项目进行打分：5分最高，分最高，3分普通，分普通，1分最低，然分最低，然后将备选主题的分数求和，总分最高者为本次活动主题。后将备选主题的分数求和，总分最高者为本次活动主题。降低有机磷农药中毒患者住院期间不良事件发生率降低有机磷农药中毒患者住院期间不良事件发生率 选题理由选题理由提高患者满意度，保证医疗服务的安全性和有效性，为提高患者满意度，保证医疗服务的安全性和有效性，为医院赢得良好的声誉，创造更大经济效益医院赢得良好的声誉，创造更大经济效益树立人为本的服务理念，为患者营造舒适、安全、有效树立人为本的服务理念，为患者营造舒适、安全、有效的医疗环境的医疗环境提高护理人员的安全意识，责任心提高护理人员的安全意识，责任心1 12 23 3
