1、水电解质平衡与外科补液要点（一）水的代谢（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份 约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水：消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，
2、其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。(二）电解质二）电解质 1 1、钠离子、钠离子(Na+)Na+)：细胞
3、外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。2 2、钾离子钾离子(K+)K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移 出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在 体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有 限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常 成人每日排出钾约35g，正常需要量也是 此数值。3 3、氯离子、氯离子(Cl-)Cl-)：细胞外液主要阴离子。4 4、碳酸氢根离子、碳酸氢根离子(HCO
4、3-)HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用 葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡 萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼 吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量 按水来计算。（三）渗透压（三）渗透压 正常血浆渗透压为300mo
5、sm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量 降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固 酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量 减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2C
6、O3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之 亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带 出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。二、体液失衡二、体液失衡 心跳加快，血压偏低；脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。约400mL。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；这些水份主要来自饮
7、水10001500mL和摄入的固态低血钾的治疗：先要治疗原发碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。和NaHCO3的重吸收；排钾（透析或应用离子交换约400mL。轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。小于120mmol/L。（一）脱水（一）脱水 1 1、高渗性脱水：、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主
8、要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%；重度：中度症状加重，高 热，昏迷，抽搐，失水占体 重的6%以上。高渗性脱水血 钠大于150mmol/L，治疗以补 水（5%葡萄糖）为主。2 2、低渗性脱水：、低渗性脱水：g/kg；g/kg；g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠 小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3 3、等渗性脱水：、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢
9、失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水 约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正 常范围。治疗以补充平衡盐液为主。（二）低血钾（二）低血钾mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状
10、：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电 图变化（T波低平或倒置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发 病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度 不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾（三）高血钾 mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖
11、胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换 树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒（四）代谢性酸中毒 引起代谢性酸中毒的常见原因是：引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒外科最常见。代谢性酸中毒的临床表现：代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸 中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而 自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶
12、液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒（五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度
13、代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者 静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用 10%葡萄糖酸钙静脉注射。三、补液三、补液 高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体
14、重的4%6%；缺水的情况下，血液浓缩，病人的人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL正常成人每日排出钠约4.代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。正常血液pH为7.(一一)制定补液计划制定补液计划 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的 液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以 2000mL计算。2 2、补什么？、补什么？根据病人的具体情况选用：晶
15、体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3 3、怎么补？、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用 胶体；补液速度：先快后慢。通常每分 钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度 应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇 脱水时速度要快。（二）补液原则（二）补液原则 1 1、补充液体的顺序：、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在 缺水的情况下，血液浓缩，病人的 血钾不一定低，再额外补钾就可能 使血钾升高，引致高钾血症。只有 尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。2 2、酸碱的调整：、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
