1、 第一节 人类感受声音的器官就是我们熟知的耳（ear），然而它的结构十分精巧，比我们想象的复杂得多。迄今为止，科学家们还没有完全研究清楚它的复杂功能。医学上将耳分为医学上将耳分为外耳外耳、中耳中耳和和内耳内耳3部分部分1 外耳就是我们能看见的外耳就是我们能看见的耳廓和外耳道耳廓和外耳道。2中耳和内耳却被包含在头侧部一块被称为中耳和内耳却被包含在头侧部一块被称为“颞骨颞骨”（temporal bone）的骨内部。中耳包括一个小）的骨内部。中耳包括一个小腔腔“鼓室鼓室”、咽鼓管和乳突小房咽鼓管和乳突小房。鼓膜分隔外。鼓膜分隔外耳道底与鼓室，鼓室内含有听小骨。耳道底与鼓室，鼓室内含有听小骨。3 内耳
2、主要是迷路，包括内耳主要是迷路，包括耳蜗、前庭和半规管耳蜗、前庭和半规管等，等，听觉感受器就藏在耳蜗内的螺旋器（听觉感受器就藏在耳蜗内的螺旋器（Corti器）中，器）中，螺旋器上的毛细胞接受听觉信息，再由听神经螺旋器上的毛细胞接受听觉信息，再由听神经（蜗神经）传至大脑，从而产生听觉。（蜗神经）传至大脑，从而产生听觉。从生理功能来看：外耳起集音作用；中耳起传音作用，将空气中的声波传入内耳；内耳具有感音功能。空气传导（主要途径）声音传导途径 颅骨传导（次要途径）声音一般是通过空气传导进入内耳，这是我们感知声音的主要途径；声波的振动被耳廓收集，通过外耳道到达鼓膜，引起鼓膜和听骨链的机械振动，后者之镫
3、骨足板的振动通过前庭窗而传入内耳外淋巴。这种途径称空气传导（air conduction），简称气导。声波传入内耳外淋巴后转变成液波振动，后者引起基底膜振动。耳蜗基底膜的振动是一个关键因素。位于基底膜上的螺旋器毛细胞静纤毛弯曲，引起毛细胞电活动，导致毛细胞释放神经递质进而激动螺旋神经节细胞轴突末梢，产生轴突动作电位。从而将传到耳蜗的机械振动转变成听神经纤维的神经冲动。神经冲动继续沿脑干听觉传导径路到达大脑颞叶听觉皮质中枢而产生听觉。此外，鼓室内的空气也可先经圆窗膜振动而产生内耳淋巴压力变化，引起基底膜发生振动。这条径路在正常人是次要的，仅在正常气导通路经前庭窗路径发生障碍或中断，如鼓膜大穿孔、
4、听骨链中断或固定时才发挥作用。螺旋器螺旋器 Corti 器器周围突周围突蜗神经节蜗神经节蜗神经蜗神经蜗神经核（前、后核）蜗神经核（前、后核）大部分纤维经斜方体交叉大部分纤维经斜方体交叉外侧丘系外侧丘系内侧膝状体内侧膝状体听辐射、内囊后肢听辐射、内囊后肢颞横回颞横回1 蜗螺旋神经节蜗螺旋神经节内的双极细胞是听觉传导的第内的双极细胞是听觉传导的第1级级神经元，其周围突分布于神经元，其周围突分布于内耳毛细胞内耳毛细胞，中枢突构，中枢突构成听神经成听神经(蜗神经蜗神经)。2 蜗神经入脑后，终止于蜗神经入脑后，终止于蜗神经腹核和背核蜗神经腹核和背核。蜗神。蜗神经腹核和背核内含第经腹核和背核内含第2级神经
5、元，它们发出的纤级神经元，它们发出的纤维大部分在维大部分在脑桥内脑桥内形成形成斜方体并交叉至对侧斜方体并交叉至对侧，在，在上橄榄核外侧折向上行，称为外侧丘系。上橄榄核外侧折向上行，称为外侧丘系。3 外侧丘系的纤维大部分终止于外侧丘系的纤维大部分终止于中脑下丘中脑下丘。下丘内。下丘内第第3级神经元发出纤维从下丘臂到达内侧膝状体级神经元发出纤维从下丘臂到达内侧膝状体4 第第4级神经元在级神经元在内侧膝状体内侧膝状体，它们发出纤维组成听，它们发出纤维组成听辐射，经内囊后肢到达同侧的大脑颞叶颞横回，辐射，经内囊后肢到达同侧的大脑颞叶颞横回，即听皮质。听皮质接受听觉信息，经分析综合，即听皮质。听皮质接受
6、听觉信息，经分析综合，产生听觉意识。产生听觉意识。部分蜗神经腹、背核发出的纤维不交叉，进入部分蜗神经腹、背核发出的纤维不交叉，进入同侧外侧丘系；同侧外侧丘系；还有一些蜗神经核发出的纤维到达上橄榄核，还有一些蜗神经核发出的纤维到达上橄榄核，后者发出的纤维加入同侧的外侧丘系；也有部后者发出的纤维加入同侧的外侧丘系；也有部分外侧丘系纤维直接止于内侧膝状体；分外侧丘系纤维直接止于内侧膝状体；另外，下丘核的神经细胞也互有纤维联系。另外，下丘核的神经细胞也互有纤维联系。因此，因此，听神经的冲动是双侧传导的。听神经的冲动是双侧传导的。听觉神经系统的各级结构对声音刺激都会发生电反应，这些电反应可以用放置在头顶
7、和乳突间皮肤上的两个电极记录出来。在临床上，这种听觉系统声诱发电位可以用来诊断听觉系统不同部位的功能障碍，这就是电反应测听技术。这些成分依次 3 长潜伏期电位：包括P1、N1、P2及N2等波，出现在刺激后50300ms。该成分在脑的前额叶电位最大，又称皮质慢反应（slow-cortex response,SCR）。它并不只对声音起反应，触觉、痛觉、视觉等刺激引起的SCR表现形式大致相似。从时间特性上说，它是多源多极的皮质继发性诱发电位，反映皮质高级中枢的整合活动。听觉脑干诱发电位（ABR）波形 特征及其法医临床学应用一、听觉脑干诱发电位（ABR）：听力正常人在接受短声刺激后，10毫秒可从颅骨皮
8、肤表面描记出7个正相波，称之为ABR，依次用罗马数字来表示即波，及（图15-3）。这七个波并不是每人每次实验都能出现，主要为波。图15-4 正常人的脑干听觉诱发电位：二、二、听觉脑干诱发电位的几个正常值如下：听觉脑干诱发电位的几个正常值如下：各波的潜伏期 波的潜伏期约2ms，其余每波均相隔1ms。波间潜伏期 即中枢传导时间，各波间时程用不同刺激强度仍较稳定，因此，可作为中枢性病变诊断的可靠指标，多采用波、波和波的测量，以波最常用，一般为4ms。两耳间波潜伏期比较 一般差别不超过02ms。波反应阈 成人波反应阈一般高于行为测听阈1020dB，因此可作为客观听阈测定；婴幼儿反应阈比成人高，但与其行
9、为反应阈相对较低，这对聋耳的早期发现有较大价值。图15-4（波：听神经，波：耳蜗神经核；波：上橄榄 核，波：外侧丘系，波：下丘核）三、三、ABR的临床意义：的临床意义：计算各波之间相差的时间及能引出波形的最小声音，可以客观地评估听力的状况和脑干病变。ABR在7080dB出现率最高。随着刺激声减弱，各波出现率也逐渐降低，至20dB时，仅保留波，故波最接近听力计测定的阈值，是ABR中的主波。其次，临床意义较大的波是波和波。在能清晰辨认，和时，或证实对每只耳刺激都不能引出时，检查才可结束。临床上是通过量取各波的振幅和潜伏期（即从刺激开始到达波峰的时间）来判断病变的有无和病变的部位。这里我们主要介绍，
10、和波，讨论其各自的意义。波：是由听神经纤维发生的，出现率为100%，正常潜伏期约在12ms。它是计算其他各波的基准，因此辨认波尤为重要。波潜伏期延长或消失通常提示内耳的病变，当然，刺激声强度减弱也可能导致波潜伏期延长，但要注意，这种情况从波波峰到其它各波波峰的时间基本未改变。波在老年人的高频听力损失的表现为：波的振幅低或波缺失。增加刺激的强度，减慢刺激重复率或从外耳道中记录，可使波的振幅加大，便于辨认。波：来自桥脑的活动，出现率为100%，正常潜伏期约在34ms，振幅一般高于波，最好比较同侧和对侧记录来辨认波。若双侧听力相差悬殊，则对侧记录中波振幅较低，潜伏期较短。如果波正常，波潜伏期延长或消
11、失，-和-间期延长，则可初步确定病变部位在蜗后。波：来源于下丘脑，出现率为100%，正常潜伏期约在56.5ms。波常是最高的一个峰，而且后面继以一明显的颅顶负波。改变给声重复率和降低声强，对波出现率影响较少，在其他波消失后波还可继续存在。波潜伏期延长或消失，临床上最多见于听神经瘤，其它蜗后病变也能导致波的特性改变。ABR除了可以诊断听觉通路上病变的部位，对于听力损失程度的判断也是具有一定参考价值的。成人ABR阈值为10db（sl）左右，新生儿一个月时，阈值为30db，六个月时为20db，十二个月时为16db，两周岁可达12db，直到五周岁时才达到8db，接近成人水平。对纯音刺激，脑干反应阈值平
12、均高于听力计测定阈值1020db，低频的反应阈值较接近听力计测定的阈值。但值得注意的是，脑干诱发电位测出的阈值不能直接等同于纯音测听的阈值。即：不能认为，一个孩子90db才引出ABR，那么他的听阈就是90db。这是因为：第一，纯 音 测 听 使 用 的 刺 激 信 号 是 从 1 2 5 8000Hz的单个的纯音，脑干诱发电位使用的是混频刺激信号，代表的是20004000 Hz的高频。因此，就检查而言，前者能反映比较完整的听力状况，而后者只能反映高频听力状况；第二：脑干诱发电位与纯音测听采用了不同的零级标准，无法直接转换。一般而言，脑干诱发电位若采用小样本听力级（nHL）其检查结果比纯音听阈要
13、高1520分贝，例如：此病人的脑干诱发电位的结果为90分贝，纯音听阈应在此基础上减掉1520分贝为7570分贝。如果脑干诱发电位若用声压级（SPL），则差距更大。所以，在根据ABR结果对婴幼儿及不能配合检查的成年人选配助听器的过程中，验配师应格外注意。目前，在国外，ABR广泛的用于新生儿及婴幼儿听力筛选，若发现阈值升高，一定要提高警惕，因为除了脑干尚未发育成熟以外，还有可能是由病理原因造成。许多国外专家强调了听觉脑干反应测听对新生儿、学龄前儿童的应用价值，认为新生儿及一个月至五岁儿童，常规测听不合作的儿童及伴有昏迷和中枢神经系统严重缺陷的患儿，做ABR测试尤其必要。另外，ABR测试对功能性聋与
14、器质性聋的鉴别、耳蜗及蜗后病变的鉴别、听神经瘤及某些中枢病变的定位诊断等都有着十分重要的意义。四四 听力障碍的鉴定听力障碍的鉴定 参照人体轻伤鉴定标准（试行)）第11条(四)和人体重伤鉴定标准第17条、第18条之规定，对听力障碍的损伤程度的鉴定宜掌握以下原则：首先应确定有无损伤，除了案情提供外，还应熟知听觉系统损害的临床表现，从中印证是否存在致听力下降的损伤；常规摄横断面颞骨CT必要时加摄冠状面CT，可以了解中耳、内耳的损伤、疾病、畸形等情况。鉴定时限 根据听力损伤后的发生、发展规律，一般在伤后2个月伤情趋于稳定，伤后3个月一般的治疗方法难以使听力恢复；因此，损伤后有听力下降的应在伤后1周内进
15、行常规听力测试。伤后36个月经复查听力作出鉴定结论。听力测试的方法 听力损伤鉴定的程度评定主要看语音频率下降的程度，即取语音频率500Hz、1000Hz、2000Hz三个频率均值数。I纯音测听：纯音听阈测听(又称为电测听)系主观听力检查，是目前唯一能准确反映听敏度的行为测听法，其结果受被检者主观意识及行为配合的影响，同时又受到年龄、智力、理解力、语言等因素的影响，只有被检查者能够完全、充分地配合时，结果才是可靠的听力图形结果；鉴定时若在短时间内(12天)在相同条件下重复测试，其结果相关性好(同一频率两次误差在10dB以内)，则可作为可信的行为听阈；听性脑干反应(ABR)：主要反映24KHz频率
16、的听敏度，听力单位一律使用听力级(nHL)，其测试的反应阈不等于行为听阈，两者之间的关系是估计听阈的基础，根据现有资料暂定反应阈值减去15dB(一般文献报道校正值为1020dB)作为估计的行为听阈；40Hz听觉相关电位(40Hz AERP)：其频率特性可以反应05KHz、1KHz、2KHz频率的听敏度，听力单位一律使用听力级(nHL)，其测试出的反应阈不等于行为听阈，根据现有资料暂定反应阈值减去15dB作为估计的行为听阈，睡眠状态下测试的反应阈值比清醒状态下测试的反应阈值高10dB（一般临床医院常规在睡眠状态下测试)；耳蜗电图（EcochG）：是在声信号刺激后，最初5秒收录源自耳蜗及初级耳蜗神
17、经的生物电位，以进行听觉功能状况检查的方法，与28KHz纯音测听相关性较好，对耳蜗性听力减退有诊断意义，其反应阈值高于听阈10dB；V耳声发射：一般听阈超过40dB则引不出波形，可应用此检测方法筛选蜗性听力损害程度是否达到轻伤：依照听觉灵敏度的平均听阈水平，听觉障碍分为：a、极度听觉障碍，91分贝以上；b、重度听觉障碍，7190分贝以上；c、中等重度听觉障碍，5670分贝以上；d、中度听觉障碍，4155分贝以上；e、轻度听觉障碍，2640分贝以上。语言听力减退在25分贝以下，属正常听力范围。注意：听力测试结果检见听力障碍，此时应当尽可能取得被鉴定人伤前的客观听觉资料。若受伤前业已存在听力减退，则需判定损伤、原发病变与听力障碍之间的因果关系。对于头部或耳部损伤轻微而听觉障碍严重的，不能简单以听力损失程度评定伤情。曹强2009.09.27
