1、水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱2体液容量及分布体液容量及分布体体 液液水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+体内液体交换体内液体交换体液的电解质成分体液的电解质成分n电解质在细胞内外分布和含量有明显差别n细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之n细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子体内液体交换体内液体交换体液的渗透压体液的渗透压n决定水通过生物膜决定水通过生物膜(半透膜半透膜-细胞膜、血管内皮细胞膜、血管内皮)扩散扩散(渗
2、透渗透)程度程度n取决于体液中溶质的分子或离子数目取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压（mOsm/l）=2Na+（mmol/l）K+（mmol/l）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18正常值正常值：280310 mOsm/L日常摄入量日常摄入量(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day)饮水饮水 1300尿尿 800-1000饮食含水饮食含水 900肺肺 350体内氧化反应体内氧化反应 300皮肤皮肤 500粪便粪便 100-150合计合计 2500合计合计 2500水的摄入与排出水的摄入与排出包含机体对水、电解质平衡调节机体对水、电解质平
3、衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节方式水平衡调节方式下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶 抗利尿激素：渗透压抗利尿激素：渗透压肾脏肾脏血管紧张素血管紧张素醛固酮：醛固酮：血容量血容量 脱脱 水水 定义定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 口渴强烈口渴强烈晚晚/重：循环
4、衰竭重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍（脑出血）（脑出血）脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水的临床表现高渗性脱水的临床表现轻度失水(体重的2-3%)：口发渴尿量少 饮水多中度失水(体重的4-6%)：口渴重咽下难心率快皮肤干工效低重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭高渗性失水临床表现高渗性失水临床表现失水失水细胞外高渗细胞外高渗脑细胞脱水脑细胞脱水神经系统异常神经系统异常ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少分解代
5、谢分解代谢非蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭皮肤蒸发水皮肤蒸发水影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥血血浆浆组组织织间间液液细胞细胞内液内液口渴中枢口渴中枢口渴多饮口渴多饮高渗性脱水的诊断高渗性脱水的诊断n病史：病史：n临床表现：临床表现：n实验室检查：实验室检查：1，尿钠升高，尿钠升高 2，尿比重升高，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高升高 4，血清钠升高，血清钠升高 145 mmol/L5，血浆渗透压血浆渗透压310 mOsm/L n治疗原则：治疗原则：1）防治原发病；2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+(先糖后盐)。高渗性脱水
6、高渗性脱水适当补适当补K+体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠少尿钠少低渗性脱水（缺钠性低钠血症）低渗性脱水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗低渗性失水的临床表现
7、低渗性失水的临床表现轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、晕、尿钠低中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克、木僵、昏迷失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗脑细胞水肿脑细胞水肿恶心、呕吐恶心、呕吐口渴口渴木僵、昏迷木僵、昏迷心输出量心输出量循环衰竭、血压循环衰竭、血压头晕、头晕、休克休克肾血流量肾血流量滤过率滤过率少尿、无尿少尿、无尿血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液低渗性失水临床表现的解释低渗性失水临床表现的解释低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断n病史病史n临床表现临床表现 n实验室检查：实验室检查
8、：1 血钠血钠130mmol/l 2 血浆渗透压血浆渗透压20:1(正常正常10：1)n 治疗原则治疗原则1 1）防治原发病）防治原发病2 2）合理补液）合理补液 可补充等渗可补充等渗透液严重时补充高渗液。透液严重时补充高渗液。n严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水低渗性脱水等渗性失水等渗性失水丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高渗失水症状）（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低渗失水症状）（低渗失水症状）等渗性失水的诊断n诊断：诊断：1，病史
9、：，病史：2，临床表现：，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩n治疗原则治疗原则(1)防治原发病防治原发病(2)合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，适量输以适量输以5%10%的葡萄的葡萄糖液糖液(先盐后糖先盐后糖)等渗性脱水等渗性脱水补液方法n途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。n速度：先快后慢。n注意：1 监测出入量、电解质、酸碱度、生命体征 2 见尿补钾（尿量30ml/h）3 纠正酸碱平衡不同类型脱水
10、的比较补液补多少n第一天=日需量+1/2已失量n第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水为20002500ml/d；小儿50150ml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。累积损失量累积损失量(已失量已失量):等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值142)mmol/Lkg常数(男4，女3，婴儿5)低渗性脱水须补钠，钠盐需要量(mmol)=(142血钠测定值)kg0.2(氯化钠1g相当于Na+17mmol)。另外，烧伤补液量=()kg1.5。额外丢失量额外丢失量额外丢失量(继续损失量，又叫日失量):指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开
11、(1000ml)、大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml，体温38以上，每升高1，从皮肤丢失35ml/kg)、腹腔暴露:增加 0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。当尿量40ml/h以上时可补钾36g。原则上缺什么补什么原则上缺什么补什么 高渗性脱水首选5%GS，等渗性脱水首选等渗盐水或平衡盐溶液，低渗性脱水应补充高渗盐水35%NaCI常用制剂:Na+CIHCO3K+Ca2+等渗盐水154154 pH55%葡萄糖液 700KJ碳酸氢钠等渗盐水15210250 pH 7.3乳酸钠林格氏液1311112952pH 6.5怎样补怎样补n原则“三先三后，两早一防”。n先 快
12、 后 慢，n先 盐 后 糖，n先 晶 后 胶，n交 替 输 注，n纠 酸 补 碱，n尿 畅 补 钾，n酌 情 调 整，n早 期 碱 化，n早 期 利 尿，n预防并发症。疗效观察疗效观察n记录液体出入量n保持输液通畅n观察治疗反应:n精神状态好转n脱水征象纠正n生命体征平稳n辅助检查正常:尿量、尿比重、血常规、血生化、肝肾功、心电图、CVP、心肺监测、输液反应。举例举例n一男性病人，30岁，体重50kg。因腹痛、呕吐3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检:精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查:红细胞5.51012/L，HCO312mmol/L，尿呈酸性。入
13、院后胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第一日补液总量？液体种类？病人病人 补液总量计算：补液总量计算：n1.日需量 n为2000ml，其中5%GNS400ml，510%GS1600ml。n2.已失量 n病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重4%，即2000ml。用等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正，当日先输一半。n3.日失量 n病人入院后，胃肠吸引抽出消化液1000ml，可用5%GNS1000ml补充。v 因此，该病人入院后第一日补液总量为123000ml。其中等渗盐水约为1400ml，510%葡萄糖液约1600ml。第二天总量4000ml，盐水2
14、400ml，糖水1600ml病人有酸中毒，需5%碳酸氢钠量为（2412）500.40.6400(ml)，第1日先补给一半，约200ml。碳酸氢钠系含钠溶液，输入时应相应减去等渗盐水的用量。上述液体全部在24小时内输完。应先输含钠溶液1000ml，随后间隔输以葡萄糖液。开始68小时，可输入总量的1/2，其余以均匀速度在另外16小时内输完。待尿量每小时40ml以上时，可补给10%KCl 30ml，加入静脉输液中，缓慢滴入。(50mmol/Kg50mmol/Kg体重体重)2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢钾的含量及体内分布钾代谢肾脏调节肾小球：滤过钾近曲
15、小管和髓袢：几乎全部吸收（90%95%）分泌钾主主细胞血血K K+血血NaNa+NaNa+K K+K K+NaNa+Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞K K+H H+H H+K K+重 吸 收H H+K K+NaNa+K K+H H+（）醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 排钾 远曲小管和集合管：低钾血症n低钾血症的主要原因有：n钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食n钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等n钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内n临床上缺镁常伴同缺
16、钾定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状低钾血症n临床表现n低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关n血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常n除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退n严重低钾最大危险是发生心脏性猝死低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系低钾血症治疗n补钾应注意：n见尿补钾n轻度低钾尽量采用口服途径n外周静脉补氯化钾0.3%n严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 n补钾速度：氯化钾 40mmol/hn补
17、钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100400mmol/L高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险n高钾血症的原因 n肾脏功能障碍导致排钾过低 n代谢性酸中毒 n横纹肌溶解 n限制肾脏排钾的药物n高钾血症临床表现 n高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 n进行性高钾血症的心电图变化呈动态性n当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰n血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失n血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动
18、或室性停搏 高钾血症治疗n轻度高钾血症(血钾6mmol/L)n减少钾的摄入n停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）n加用袢利尿剂增加钾排泄n严重高钾血症（血钾6mmol/L）n应考虑采取血液净化治疗n10%葡萄糖酸钙 n胰岛素+50%葡萄糖滴注n吸入大剂量2受体激动剂n碳酸氢钠，30分钟内起效 n在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗 钙代谢异常n低钙：2.75mmol/Ln表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命n治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则镁代谢异常n低Mg2+1.25
19、mmol/L 中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗磷代谢异常磷代谢异常n低磷：1.62mmol/L 低钙表现为主酸碱平衡失调n酸碱度酸碱度PH 和和 H+PH =-lg H+酸的电离常数酸的电离常数Ka=H+A-/HA 愈大愈酸愈大愈酸 PH=-lg Ka HA =-lg Ka+-lg =pKa+lg A-（henderson-hassalbach方程式）方程式）动脉血动脉血PH=pKa+lg HCO3-，H2CO3=PaCO2（henry定律）定律）=6.1+lg 24 =7.4(7.35 7.45)H+：45 35mmol/L A-HA A-HA H2CO3 0.03
20、40 意义：意义：1）PH7.45，碱血症；，碱血症；PH7.35，酸血症，酸血症 不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡 2）HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除保持正常，但不排除 无酸碱失衡无酸碱失衡n动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）定义：血浆中定义：血浆中物理溶解的物理溶解的CO2分子产生的张力分子产生的张力 参考值：参考值：35-45mmHg 意义：意义：1）测定）测定PaCO2可可直接了解肺泡通气量直接了解肺泡通气量，二者成，二者成反比反比 （因为因为CO2通过呼吸膜弥散快，通过呼吸膜弥散快，PaCO2 相当于相当于PACO
21、2）2）反映）反映呼吸性酸碱失调呼吸性酸碱失调的重要指标。的重要指标。3）45mmHg，呼酸或代偿后代碱；呼酸或代偿后代碱；35mmHg，呼碱呼碱 或代偿后代酸或代偿后代酸n动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）参考值：参考值：80-100mmHg PaO2=104-(0.27 x age)意义：意义：1）PaO2 越高，越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源）越高（体内氧需主要来源）2)反映肺通气或反映肺通气或(和和)换气功能：换气功能：a）通气功能障碍：低通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。并二氧化碳潴留。单纯异常，单纯异常，PaO2和和PaCO2等值变化，和为等值变化，和为140mm
22、Hg b）换气功能障碍：换气功能障碍：弥散功能障碍、弥散功能障碍、V/Q失调、静失调、静-动脉分流动脉分流 如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等 仅低仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高增高 低张性缺氧低张性缺氧n血氧饱和度（血氧饱和度（SO2%）定义定义:血液在一定血液在一定PO2下，下，HbO2占全部占全部Hb的百分比的百分比 公式表示公式表示:SO2%=HbO2/(HbO2+Hb)100 参考值：参考值：91.999%n氧合指数氧合指数(OI):动脉血氧分压动脉血氧分压/吸入气
23、氧浓度吸入气氧浓度 （PaO2/FiO2)参考值：参考值：400-500mmHg 意义：意义：1)在一定程度上，排除了在一定程度上，排除了FiO2对对PaO2的影响，故在的影响，故在 氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际换气功能换气功能。2)OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭，可诊断为呼吸衰竭 3)在急性呼吸窘迫综合征（在急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：用于诊断：用于诊断：200mmHg OI300mmHg为轻度为轻度，100mmHg OI 200mmHg为中度为中度 OI100mmHg为重度为重度 反映病情轻重和判断治疗效果反映病情轻重和判断治疗效果 n
24、二氧化碳总量（二氧化碳总量（TCO2)定义：血浆中一切形式存在的定义：血浆中一切形式存在的CO2总量。总量。95是是HCO3-结合形式结合形式 公式表示：公式表示：TCO2 HCO3-+PaCO20.03mmol/L 参考值：参考值：24-32mmol/L(平均平均28mmol/L)意义：意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响 2）增高：）增高：PH增高，代碱增高，代碱 PH降低，呼酸降低，呼酸 降低：降低：PH增高，呼碱增高，呼碱 PH降低，代酸降低，代酸 n实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB):定义：在实际定义：在实际PaCO2、体温及、
25、体温及SaO2下血浆中下血浆中HCO3-的浓度的浓度 参考值：参考值：22-27mmol/L(平均平均24mmol/L)意义：受呼吸和代谢双重影响意义：受呼吸和代谢双重影响 1）血液中）血液中CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-，故，故 HCO3 含量与含量与PaCO2有关有关 2）HCO3-是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓是血浆缓冲碱之一，体内固定酸过多时，通过其缓 冲保持冲保持PH稳定，而稳定，而HCO3-含量减少。含量减少。肾脏肾脏：最重要的调节器官：最重要的调节器官CACAn标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB):定义：血液在定义：血液在37，Hb100%氧合，氧合，Pa
26、CO2 40mmHg的标准条的标准条 件下，测得的血浆件下，测得的血浆 HCO3-浓度。浓度。参考值：参考值：2227（平均（平均24mmol/L)意义：意义：1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标 降低：代酸或代偿后呼碱降低：代酸或代偿后呼碱 升高：代碱或代偿后呼酸升高：代碱或代偿后呼酸 2）正常情况下，）正常情况下，AB=SB AB SB，表明表明PaCO240mmHg，呼酸或代偿后代碱呼酸或代偿后代碱 AB SB，表明，表明PaCO240mmHg，呼碱或代偿后代酸呼碱或代偿后代酸n缓冲碱（缓冲碱（BB):血液中有缓冲能力的负离子的总量血
27、液中有缓冲能力的负离子的总量 几种形式：血浆缓冲碱（几种形式：血浆缓冲碱（BBp)=HCO3-+Pr-=4142mmol/L 全血缓冲碱（全血缓冲碱（BBb)=HCO3-+Pr-+Hb0.42=4148mmol/L 细胞外液缓细胞外液缓 冲碱冲碱（BBecf）=HCO3-+Pr-+50.42=43.8mmol/L全血缓冲碱的组成全血缓冲碱的组成 意义：受血浆蛋白、意义：受血浆蛋白、Hb、呼吸因素和电解质影响，目前认为不能、呼吸因素和电解质影响，目前认为不能 确切反映代谢酸碱内稳情况确切反映代谢酸碱内稳情况成份成份含量含量血浆血浆HCO3-35%红细胞红细胞HCO3-18%氧合和还原氧合和还原H
28、b35%血浆蛋白血浆蛋白7%有机、无机磷酸盐有机、无机磷酸盐5%n剩余碱剩余碱(BE)：定义：在定义：在37，一个正常大气压、，一个正常大气压、Hb100%氧合、氧合、PaCO2 40mmHg的条件下，将的条件下，将1L全血的全血的PH调到调到7.4所需的酸或所需的酸或 碱量。碱量。参考值：参考值：3 3mmol/L(均值均值0）意义：意义：1）是反映代谢性因素的一个客观指标）是反映代谢性因素的一个客观指标 2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：）反映血液缓冲碱绝对量的增减：+碱超；碱超；-碱缺碱缺 3）指导临床补酸或补碱量，比据）指导临床补酸或补碱量，比据HCO3-更准确更准确A法：法：补酸（碱）
29、量补酸（碱）量=0.6BE 体重（体重（kg)一般先补充计算值的一般先补充计算值的2/3-1/2，然后根据血气复查结，然后根据血气复查结 果决定再补给量。果决定再补给量。n B法：代酸：法：代酸：BE/3 x 体重（体重（Kg）=Na HCO3-(ml)n 代碱：代碱：BE/6 x 体重（体重（Kg）=盐酸精氨酸盐酸精氨酸(ml)符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓
30、度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（一）（一）pHpH缓冲系统缓冲系统n机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。n红细胞系统：n血红蛋白（Hb-/HHb）n氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）n磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）n碳酸盐（HCO3-/H2CO3）n血浆缓冲系统：碳酸盐（碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸
31、碱平衡的调节酸碱平衡的调节（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用nH+-Na+交换nHCO3-的重吸收n分泌NH3与H+结合成NH4+排出n尿的酸化 LOGO酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化代谢性酸中毒代谢性酸中毒n病因病因n代谢性产酸太多：n缺血、缺氧乳酸性酸中毒n急性肾功能衰竭：排H+过程受阻n高氯性酸中毒n机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义：指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失
32、而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 代酸的代偿调节代酸的代偿调节n血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用:HCO3-因缓冲减少，H+-K+交换，血钾升高 n肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3随而降低n肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低代酸的临床表现代
33、酸的临床表现加深加快加深加快(50次次/分），分），呼吸有力，呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡动脉血气分析动脉血气分析 pH（代偿变化代偿变化l推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PH偏向偏向 例例1：血气：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3-15 mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例2：血气：血气 pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 n 三个概念三个概念l阴离子间隙
34、（阴离子间隙（AG）定义：定义：AG 血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（未测定阳离子（UC)根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，阴离子数，Na+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3-、Cl-为主要阴离子，为主要阴离子，Na+UC HCO3-+CL-+UA AG UA UC Na+-（HCO3-+Cl-）参考值：参考值：816mmol 意义：意义：1）16mmol，反映，反映HCO3-+Cl-以外的其它阴离子如乳酸、以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。酸中毒。2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大
35、量含钠盐药增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于降低，仅见于UA减少或减少或UC增多，如低蛋白血症增多，如低蛋白血症例：例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24 mmol/L，CL-90 mmol/L，Na+140 mmol/L 分析分析 单从血气看，是单从血气看，是“完全正常完全正常”，但结合，但结合电解质水平，电解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴，提示伴高高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒l潜在潜在HCO3-定义：高定义：高AG代酸（继发性代酸（继发性HCO3-降低
36、）掩盖降低）掩盖HCO3-升高，升高，潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG，即无高，即无高AG代酸时，体内代酸时，体内 应有的应有的HCO3-值。值。意义：意义：1）排除并存高）排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的代酸时等量的HCO3-下降下降 2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例：例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24 mmol/L，CL-90 mmol/L，Na+140 mmol/L 分析分析：实测：实测HCO3-24mmol/L
37、似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的代酸，掩盖了真实的HCO3-值，值，需计算潜在需计算潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG =24+AG =34 mmol/L，高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。l代偿公式代偿公式 1)代谢代谢(HCO3-）改变为原发时：）改变为原发时：代酸时：代偿后代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+8 2 代碱时：代偿后的代碱时：代偿后的PaCO2升高水平升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 2)呼吸呼吸(PaCO2）改
38、变为原发时，所继发）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急变化分急 性和性和 慢性（慢性（35天），其代偿程度不同天），其代偿程度不同:急性呼吸（急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发）改变时，所继发HCO3-变化为变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72n 酸碱平衡判断的四步骤酸碱平衡判断的四步骤l据据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素变化判断原发因
39、素l据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据所判断的原发因素选用相关的代偿公式l据实测据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡相比，确定是单纯或混合酸碱失衡l高度怀疑三重酸碱失衡（高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，）的，同时测电解质，计算计算AG和潜在和潜在HCO3-，判断，判断TABD 例例:PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3-36mmol/l，Na+140 mmol/l，Cl-80 mmol/ll判断原发因素判断原发因素 分析分析：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸
40、；）提示可能为呼酸；HCO3-24 mmol/L（36mmol/l）提示可能为代碱。据原发失衡）提示可能为代碱。据原发失衡 的变化的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，偏向，pH7.4（7.33偏偏酸），故酸），故呼酸是原发失衡，呼酸是原发失衡，而而HCO3-的升高为继发性代偿。的升高为继发性代偿。l选用相关公式选用相关公式 呼酸时代偿后的呼酸时代偿后的HCO3-变化水平变化水平 HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3-=24+HCO3-=28.9240.08 l结合电解质水平计算结合电
41、解质水平计算AG和潜在和潜在HCO3-AG=Na+-（HCO3-+CL-）816mmol =140-116 =24 mmol 潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG =36+8 =44mmoll酸碱失衡判断：酸碱失衡判断：比较代偿公式所得的比较代偿公式所得的HCO3-与实测与实测HCO3-，判断酸碱失衡，判断酸碱失衡 实测实测HCO3-为为36，在代偿区间，在代偿区间28.9240.08内，但潜在内，但潜在HCO3-为为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高，存在高AG代酸代酸 本例实际存在本例实际存在呼酸伴高呼酸伴高AG
42、代酸和代碱三重酸碱失衡。代酸和代碱三重酸碱失衡。双重性酸碱失衡：双重性酸碱失衡：混合性代谢性酸中毒：高混合性代谢性酸中毒：高AG代酸高氯性代酸代酸高氯性代酸 动脉血气特点：动脉血气特点：1）同单纯性代酸（且符合）同单纯性代酸（且符合PaCO2代偿公式）代偿公式）HCO3-Cl-AG HCO3-故故 HCO3-Cl-AG 2）AG升高升高，伴，伴HCO3-AG 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒酸碱紊乱的治疗酸碱紊乱的治疗类型类型治疗指征治疗指征方法和剂量方法和剂量呼酸呼酸急性：哮喘急性：哮喘慢性：慢性：COPD呼吸道通畅呼吸道通畅(气管插管气管插管/切开等切开等)呼吸机、呼吸机、BiPAP呼碱呼碱pH7.65治疗原发病治疗原发病/增加死腔增加死腔/吸入含吸入含5%CO2氧气氧气/补钙补钙/机械通气机械通气代酸代酸pH7.20HCO3-7.60补酸量补酸量mmol=(103-Cl实测值实测值)体重体重(kg)0.2 10%盐酸精氨酸为盐酸精氨酸为950mmol/L,内含内含Cl-475mmol,滴注不滴注不宜太快，应监测尿钠，一旦尿宜太快，应监测尿钠，一旦尿Cl-出现，提示补出现，提示补Cl-恰到好恰到好处。处。临床临床+正确分析正确分析=正确诊断正确诊断！谢谢谢谢
