1、困难气道处理快捷指南困难气道处理快捷指南(2012)主讲人：目录目录?一、困难气道的定义和分类?二、困难气道的预测与评估?三、建立气道的工具和方法?四、困难气道处理流程图?五、注意事项?六、附录一、困难气道的定义与分类困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。1、困难面罩通气（、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）1)定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情
2、况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。2)面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，级，12级可获得良好通气，级可获得良好通气，34级为困难面罩通气级为困难面罩通气（见表（见表1）。）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。a、12级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，34级以SpO2是否90%而定。b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力20mmH2
3、O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。一、困难气道的定义与分类2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。一、困难气道的定义与分类3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。其中少数病人
4、“既不能插管也不能通气”（Cant Intubate，Cant Ventilate，CICV）,可危及生命。4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。1）已预料的困难气道：包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者仅评估存在困难危险因素者。2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，而于全麻诱导后发生困难气道者。二、困难气道的预测与评估困难气道的预测与评估?大约90以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道做出评估。常见的困难气道的预测与评估指标见表
5、2见下页。?其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎以及肢端肥大症等。这此方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。二、困难气道的预测与评估困难气道的预测与评估?Cormack-Lehane分级（C-L分级）1984年Cormack根据直接喉镜下喉显露的情况，提出四级分类法。?C-L1级：可窥见声门的大部；?C-L2级：仅能窥见声门的后联合，看不到声门，至多仅在轻压喉头时窥见勺状软骨；?C-L3级：不能窥见声门的任何部分，仅能窥见会厌；?C-L4
6、级：不能窥见喉的任何部分。?Wilson 分级（W-C-L分级）1988年Wilson 对C-L分级进行修正，定为五级分类法。?W-C-L1级：能窥见声门的全部；?W-C-L2级：能窥见声带的一半；?W-C-L3级：仅能窥见勺状软骨；?W-C-L4级同C-L3级；?W-C-L5级同C-L4级。三、建立气道的工具和方法1、非紧危无创方法非紧危无创方法分为喉罩、经气管导管和声门上工具三类，另外经鼻盲探气管插管也是常用的方法（见表4）2、非紧急有创方法非紧急有创方法包括逆行气管插管和气管切开术。三、建立气道的工具和方法3、紧急无创方法紧急无创方法常用的紧急无创和微创人工气道方法（见表5）。4、紧急有
7、创方法紧急有创方法环甲膜切开术可在数秒内快速完成，导管内径达4.0mm，直接连接简易呼吸器或麻醉回路进行气。五、注意事项1、麻醉科医生应在平时培训和掌握多种困难气道工具和方法，处理困难气道时选最熟悉和最适合的技术。2、麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案。3、对于已料的困难气道，应确保至少一个对困难气道有经验的高年麻醉科医生和一名助手。对于未预料的困难气道，应尽快请求帮助。4、气道处理过程中要确保通气与氧合，应在SpO2下降至90%前及时面罩通气给氧。5、气道操作要有微创意识，尽量避免演变为紧急气道。6、插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应及时更换思路和方法或更换人员
8、和手法。三次以上未能插管成功时取消手术也是必要的处理方法。六、附录附录附录1：紧急气道处理流程紧急气道是指紧急气道是指“只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管”的情况。其中少数的情况。其中少数病人病人“既不能括管也不能通气既不能括管也不能通气”（CICV），可危生命。处理紧急气道的关键是及早诊），可危生命。处理紧急气道的关键是及早诊断和处是，诊断的关键在于对面罩通气分级的准备判断（见图断和处是，诊断的关键在于对面罩通气分级的准备判断（见图2）。）。1、紧急气道的预防：1）建议在麻醉前去除可纠正的面罩气危险因素，例如刮掉胡须或者用贴膜将其覆盖
9、、无）建议在麻醉前去除可纠正的面罩气危险因素，例如刮掉胡须或者用贴膜将其覆盖、无牙病人保留假牙等；2）全面而准确的评估气道，正确选择诱导方式。评估排除）全面而准确的评估气道，正确选择诱导方式。评估排除DMV危险因素的病人，建议充危险因素的病人，建议充分预充氧后直接全麻快诱导；3）气道操作时注意动作轻柔，尽量减少损伤；）气道操作时注意动作轻柔，尽量减少损伤；4）每一次操作前充分预充氧或面罩通气，当）每一次操作前充分预充氧或面罩通气，当SpO2降至降至90%前要及早面罩通气。前要及早面罩通气。六、附录2、紧急气道的处理（见图 2）1）面罩通气困难时立即请求帮助，同时行双人加压辅助通气；）面罩通气困
10、难时立即请求帮助，同时行双人加压辅助通气；2）经双人加压辅助通气仍未获得良好通气时，需尽快置入喉罩。没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医生尝试一次插管（不可反复试），采用哪种方法取决于操作者的优势技术、已备好的气道工具及建立通气的紧迫性等；的优势技术、已备好的气道工具及建立通气的紧迫性等；3）判断喉罩通气是否满意或气管插管是否成功，失败者继续采用其他紧急无创方法，如食管-气管联合导管、喉管等；4）以上声门上气道工具失败时需考虑行环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（）以上声门上气道工具失败时需考虑行环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）；5）TTJV失败或不可行时需要尽快行环甲膜切开术建立有效通气（推荐快速装置，如Quicktrach 套装）；6）紧急无创方法建立的气道一般为临时气道，缺乏稳定性，后续处理应考虑唤醒病人或尽快建立稳定的气道；7）紧急气道工具或方法的选择不应局限于流程图中的顺序，要灵活掌握，遵循先无创后有创的原则，同时结合麻醉科医生的经验与水平、设备的可行性、气道梗阻类型（声门上或声门下）以及方法的优缺点与风险综合分析和处理。门上或声门下）以及方法的优缺点与风险综合分析和处理。
