1、CRRT临床应用基础知识血液净化疗法概念和范畴（1）是利用半透膜的原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，两者在透析膜的两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度。清除毒素清除体内潴留过多的水分维持电解质和酸碱平衡的目的。血液透析肝素泵 血液透析液透析者透析机血液净化疗法概念和范畴（2）血液净化疗法透析疗法血液透析（人工肾）腹膜透析血液灌流血浆置换血液滤过血液滤过血液透析滤过免疫吸附人工肝脏单纯超滤脂蛋白分离连续性肾脏替代治疗其他（如生物滤过）等5 Continuous-ontinuous-连续的连续的,不间断的不间断的 Renal-enal-肾脏的肾脏的 Replaceme
2、nt-eplacement-替代替代 Therapy-herapy-疗法疗法,治疗治疗 连续肾脏功能替代疗法连续肾脏功能替代疗法CRRT的概念的概念Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗，目前全世界有3030的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,000CRRT 的概念的概念 CRRT是一种在
3、几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。CRRT 的概念的概念 CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。我科费森尤斯CRRT机原理与机制原理与机制对流吸附弥散滤器的结构blood outdialysateindialysateout膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜纤维中空膜
4、blood in血液置换液CRRTCRRT原理原理15 分子分子/溶质转运机理溶质转运机理 扩散扩散/弥散作用弥散作用(Diffusion)由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质 从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用 于清除小分子溶质或电解质于清除小分子溶质或电解质16 分分子子/溶质转运机理溶质转运机理 对对流作用流作用(convection)溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧膜的移动，称对流。跨膜
5、的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。17 分分子子/溶质转运机理溶质转运机理 吸吸附作用（附作用（Adsorption）通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物物(如补体如补体/炎症介质、内毒素等炎症介质、内毒素等),使这些致病使这些致病物质被清除。物质被清除。18 液体转运机理 超滤作用（Ultrafiltration）利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清
6、除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。原理与机制原理与机制弥散对流吸附500 500050000原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质 氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 urea 60 磷酸 phosphate acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 18020原理与机制原理与机制:中大分中大分子物质子物质 多多肽肽 Peptide A 778Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖菊糖 Inulin 52
7、00Inulin 5200 微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800B2-microglobulin 11800 肝素肝素 Heparin 11200Heparin 11200 肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000Myoglobin 17000 因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000 白介素白介素1 1 Interleukin-1 31000Interleukin-1 31000 蛋白酶蛋白酶 Pepsin Pepsin 3500035000 白蛋白白蛋白 AlbuminAlbumin 6600066000 IgG 16000
8、0IgG 160000 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 39000-225000 39000-225000 21 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060 B内非肽 4000外毒素的分子量 类脂A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于500022炎症介质和外毒素的分子量炎症介质和外毒素的分子量CRRT包括的各种治疗方法 CVVH 连续（静）静脉血液滤过 CVVHD 连续（静）静脉血液透析 CVV
9、HDF 连续（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 HVHF 高容量血液滤过 TPE 血浆置换 HP 血液灌流连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力学稳定采用对流方式不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质采用高效滤器清除炎性介质调节机体内皮和免疫功能危重患者的抢救CRRTCRRT有哪些特点呢？CRRT的优点 血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点 清除炎症介质CRRT滤器使用
10、高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的优势 VS 普通透析1，血流动力学2，体内水分3，电解质清除 重症患者、脑水肿患者、敏感患者不能耐受 其他：需要水处理27波动性失衡综合征CRRT的优势 优良的血流动力学耐受性 维持病人的内环境稳定 强大的清除能力 机动性及清洁度 提供多种模式，一机多用 其他：不需要水处理28CRRT的缺点 需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合
11、力较低的药物 费用较高CRRT并发症 技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT并发症 临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失l动静脉瘘穿刺l直接静脉血管穿刺l深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管血液通路的建立血液通路的建立深静脉置管的部位：l 颈内静脉l 锁骨下静脉l 股静脉血液通路的建立血液通路的建立颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cm锁骨下静脉 置管技术要求高 易出现并发症导管选择：同颈静脉股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人导管的选择
12、：20cm导管并发症 出血/血肿 气胸/血胸 神经、淋巴管损伤血栓感染CRRT的适应症有那些呢？1.肾脏疾病2.非肾脏疾病CRRT的适应症重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如：AKI合并 严重电解质紊乱酸碱代谢失衡心力衰竭 肺水肿脑水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）外科术后严重感染等CRRT的适应症 慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症 脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等CRRT的适应症有那些呢？肾脏疾病非肾脏疾病CRRT的适应症非肾脏疾病：多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征 乳酸酸中毒
13、 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝 性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要 大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综 合征 过高热等CRRT 临床适应症广泛临床适应症广泛 高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗：肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科：急性创伤、大手术后 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 心内科：急性肺水肿，慢性心衰 消化科：急性坏死性胰腺炎 推广科室推广科室 外科/急诊重症监护科 肾科 传染科 呼吸/心脏/
14、消化/儿童重症监护科 心外科 移植外科 烧伤科 神经外科急性肾脏功能衰急性肾脏功能衰竭竭Acute Renal Failure ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征MODS及老年患者比例上升。ARF 患者的临床特点患者的临床特点1.1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。危
15、重病症伴危重病症伴ARF 的的病病生理特点生理特点1.1.血流动力学不稳定；2.2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.3.物质代谢失调；4.4.水、电解质平衡失调；5.5.机体代谢废物堆积；6.6.酸碱平衡失调。应用应用CRRT 的优势的优势1 1、血流动力学状态稳定：2 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正；3 3、代谢控制好；4 4、及时清除多余的容量；5 5、炎性介质不断清除；6 6、补液方便，便于营养支持。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎临床特点：1 1、发病急、病情危重，死亡率高；2 2、临床表现不典型，易于误诊；3 3、易发生多器官功能损害：易发生休克；常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱；以呼吸
16、系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎治疗目标：1 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定；2 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3 3、清除血管活性物质及其他炎性介质；4 4、清除机体代谢废物。MODS 的的发生发生 危重病症/系统炎症反应综合症(SIRS)休克多器官功能障碍综合征(MODS)/ARF感染全身/肾脏缺血/中毒大手术、严重创伤非感染性全身炎性反应水肿大量静脉输液/高分解代谢MODS 的病生理的病生理MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局，患者一旦发生ARF会使病情复杂，增加死亡率 。1.1.内毒素及炎性反应：内毒素是
17、造成全身广泛炎性反应的重要致病因素；2.2.组织低氧血症：直接间接地造成组织损伤；3.3.缺血再灌注损伤：是最严重的组织损伤机制之一。MODS 的治疗的治疗一般原则：1 1、病因治疗；2 2、抗生素治疗；3 3、正确的复苏；4 4、保护肾功能；5 5、营养和代谢支持。新疗法：1 1、血液净化；2 2、免疫治疗；3 3、合成酶抑制剂。MODS 的的CRRT 治疗治疗 及早进行CRRT能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.1.清除细胞因子和炎性介质：MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.2.间接纠正血液动力学和内环境异
18、常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。充血性心力衰竭（CHF）CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但 更 重 要 的 是 加 重 了 血 液 动 力 学 的 紊 乱，从 而 造 成恶性循环。CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动
19、力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸 片 示 肺 动 脉 高 压，肺 淤 血 明 显 改 善。禁忌症CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况 时应慎用：无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不
20、统一。Getting等报道：早期开始RRT（BUN42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl）RRT的生存率高（20%-39%）2009年一项对重症AKI患者的多中心研究 N=1238例，分三组：早期治疗(5d)结果发现：与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡 危险度显著升高(RR分别为1.19和2.20)治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危 险因素 Bagshaw SM,J Crit Care,2009,24:129 140.治疗时机治疗时机荟萃分析结果也显示早期CRRT 提高AKI患者存活率 缩短入住ICU时间 缩短肾脏恢复时间 arvellas CJ,
21、Critical Care,2011,15(1):R72.早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应，从而改善预后。Ronco C,Int J Artif Organs,2002,25(8):733 747.Ronco C,Lancet,2000,356:26 30.RIFLE分级系统RIFLE标准在临床上的优点有哪些？临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会 增加死亡的风险。RIFLE是确定患者面临风险的工具。ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。RIFLE分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的标准化的方法 它能促使治疗性干预（例如CRRT）更及时
22、进行。Mkt LBS 201371 RIFLE 标准风险期Riskisk损伤期Injurynjury衰竭期Failureailure肾功能丧失Lossoss肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%UO 50%UO 75%或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周终末期肾病(3 个月)ESRDSRD早期开始肾小球滤过率 GFR准则尿输出量准则Mkt LBS 201372 R(I)I(II)F(III)肌酐增加 x1.5x1.5或 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hUO .3ml/kg/hx 24x 24 hr or hr or 无尿 x 12 hrsx 12 h
23、rsUO .5ml/kg/hUO .5ml/kg/hx 12 hrx 12 hrUO .5ml/kg/hUO 30L/day，更好的控制氮质血症股静脉 操作简单 血流量充分 并发症少 适用于气管切开病人导管的选择：20cm 充血性心力衰竭（CHF）CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液
24、动力学改变给机体带来的不利影响，但 更 重 要 的 是 加 重 了 血 液 动 力 学 的 紊 乱，从 而 造 成恶性循环。CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸 片 示 肺 动 脉 高 压，肺 淤 血 明 显 改 善。禁忌症CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况 时应慎用：无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血Mkt LBS 2013105 A multicenter prospective observational study 98例腹部外科手术后AKI患者Early Group RIFLE分期 0R 期 Late Group RIFLE分期 IF 期 Chih-Chung Shiao.Critical Care.2009,13:R17125%13%27%按按RIFLERIFLE分期作为分期作为CRRTCRRT开始的指标开始的指标(一一)
