1、 SCMC Neonatal Unit存活存活营养营养 生长生长 预后预后1222 SCMC Neonatal Unit能量摄入与体重增长 Kashyap S,et al.Pediatr Res.1994,35(6):704-12.蛋白质蛋白质=2.8g/kg/d能量能量=119Kcal/kg/dP/E=2.4g/100Kcal蛋白质蛋白质=3.8g/kg/d能量能量=120Kcal/kg/dP/E=3.2g/100Kcal蛋白质蛋白质=3.9g/kg/d能量能量=142Kcal/kg/dP/E=2.7g/100Kcal营养与早产儿生长发育 早产儿营养支持目标：早产儿营养支持目标：接近胎儿接近
2、胎儿宫内生长速率宫内生长速率 （平均（平均16g/kg.d16g/kg.d）早产儿追赶性生长以早产儿追赶性生长以达到同龄足达到同龄足月儿生长水平月儿生长水平 达到正常胎儿的体成分和良好的达到正常胎儿的体成分和良好的功能状态，功能状态，改善远期预后，提高改善远期预后，提高生存质量生存质量 早产儿的营养目标 生长蛋白质能量比（P/E）决定机体成分蛋白质蛋白质=2.8g/kg/d能量能量=119Kcal/kg/dP/E=2.4g/100Kcal蛋白质蛋白质=3.8g/kg/d能量能量=120Kcal/kg/dP/E=3.2g/100Kcal蛋白质蛋白质=3.9g/kg/d能量能量=142Kcal/k
3、g/dP/E=2.7g/100Kcal Kashyap S,et al.Pediatr Res.1994,35(6):704-12.包括体液、肌肉、脏器和骨骼包括体液、肌肉、脏器和骨骼能量、蛋白能量、蛋白/能量与生长能量与生长能量能量 100cal/kg.dP/EP/E适宜适宜 3.33.6g/100cal -体成分接近宫内参照值体成分接近宫内参照值早产儿出生体重与蛋白质、能量需求的关系Ziegler EE.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2019,45 Suppl 3:S170-4.g/kg/dkcal/kg/dg/100kcal早产儿适宜能量、蛋白质需求能量能量
4、110135 cal/kg.d蛋白质蛋白质 34.5 g/kg.d34.5 g/kg.d,体重增长与蛋白摄入量呈线性关系体重增长与蛋白摄入量呈线性关系33.5 g/kg.d,热量摄入很高，则热量摄入很高，则体脂含量明显体脂含量明显高于胎儿的比例高于胎儿的比例蛋白质、能量摄入量与早产儿生长速率 Kashyap S,et al.J Pediatr.1988,113(4):713-21.*与另外两组比较有差异，P0.05 三角肌、肩胛下皮脂蛋白质摄入量与ELBWI体重增长相关 Ernst KD,et al.J Perinatol,2019,23(6):477-82.每日蛋白质摄入量（g/kg/d）B
5、W1000g，n=69蛋白质摄入量与ELBWI头围增长相关 Ernst KD,et al.J Perinatol,2019,23(6):477-82.BW1000g，n=69R2=0.53%中国早产儿住院期间营养状况堪忧！早产儿协作组早产儿协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974974例报告例报告.中华儿科杂志，中华儿科杂志，2009,47(1):12-17.2009,47(1):12-17.我国报道我国报道EUGR的发生率的发生率:体质量体质量 39.2%80.5%头围头围 23.1%33.3%治疗治疗其它其它疾病疾病胎龄
6、胎龄 体重体重EUGR高发生率高发生率原因原因治疗依从性及耐治疗依从性及耐受较差受较差伴发疾病的高伴发疾病的高危儿数量较多危儿数量较多出生胎龄及体出生胎龄及体重较低重较低 EUGR 的发生及影响因素AAP推荐的早产儿营养摄入标准与现状推荐的早产儿营养摄入标准与现状推荐：推荐：能能量量 120kcal/kg.d 蛋白质蛋白质 3.0g/kg.d现状：现状：Embleton等对等对105个个BW1750g，GW34w 的早产儿进行每日营养摄入量统计后发现的早产儿进行每日营养摄入量统计后发现 Next pageNext pageEUGR 的发生及影响因素胎龄胎龄30w 胎龄胎龄3034w生后生后第第
7、1周末周末累积累积热卡热卡缺乏量缺乏量406 kcal/kg 335 kcal/kg 生后生后第第1周末周末累积累积蛋白质蛋白质缺乏量缺乏量14 g/kg 12 g/kg 生后生后5周时周时累积累积热卡热卡缺乏量缺乏量813 kcal/kg 382 kcal/kg生后生后5周时周时累积累积蛋白质蛋白质缺乏量缺乏量23 g/kg 13 g/kg 能量摄入不足可致显著的累积性能量缺乏 Embleton NE,et al.Pediatrics,2019,107(2):270-3.*与与31周相比较，周相比较，P0.05蛋白质摄入不良可致显著的累积性蛋白质缺乏 Embleton NE,et al.Pe
8、diatrics,2019,107(2):270-3.*与与31周相比较，周相比较，P0.05VLBWD13禁食，仅予禁食，仅予GS给不含脂肪的给不含脂肪的PN72h内出现内出现必须脂肪酸缺乏必须脂肪酸缺乏每天丢失每天丢失1%储存蛋白质储存蛋白质 -早期营养不良早期营养不良 开始肠内营养的时间开始肠内营养的时间 肠外营养的应用肠外营养的应用 TPN中葡萄糖的量中葡萄糖的量EUGR 的发生及影响因素早期营养与新生儿预后早期营养与新生儿预后2222 SCMC Neonatal Unit新生儿期对早产儿长期生长和神经发育起到关键作用 新生儿期营养不良新生儿期营养不良早期能量摄入与MDI Stephe
9、ns BE,et al.Pediatrics.2009,123(5):1337-43.蛋白质摄入与MDI Stephens BE,et al.Pediatrics.2009,123(5):1337-43.EUGR可致ELBWI 20个月龄生长发育落后 Ehrenkranz RA,et al.Pediatrics.2019,117(4):1253-61.院内头围增长缓慢可使 20个月龄神经发育落后 Ehrenkranz RA,et al.Pediatrics.2019,117(4):1253-61.母乳喂养早产儿，生后母乳喂养早产儿，生后1212个月时体重、头围的生个月时体重、头围的生长较配方奶
10、喂养组低，但神经发育不落后长较配方奶喂养组低，但神经发育不落后11 母乳喂养降低早产儿母乳喂养降低早产儿至至13-1613-16岁时的血压水平岁时的血压水平 （n=130n=130，BW 1850g BW 1850g）22 母乳喂养降低早产儿在母乳喂养降低早产儿在13-1613-16岁时的血脂、岁时的血脂、CRPCRP水平，对动脉粥样硬化性心血管疾病有保护作用水平，对动脉粥样硬化性心血管疾病有保护作用（n=216n=216，BW 1850gBW 1850g）331 OConnor DL,et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.,2019,37(4):437-46.
11、2 Singhal A,et al.Lancet,2019,357(9254):413-9.3 Singhal A,et al.Lancet,2019,363(9421):1571-8.单独母乳喂养单独母乳喂养可减少可减少ELBWIELBWI的的NECNEC发病率、手术率发病率、手术率（n=207n=207，BWBW：500-1250g500-1250g）44 母乳喂养增加早产儿母乳喂养增加早产儿5 5岁时骨矿物质密度（岁时骨矿物质密度（BMCBMC）（n=54n=54，BWBW1850g1850g，GA37GA37周）周）554 Sullivan S,et al.J Pediatr,2019
12、,156(4):562-75 Fewtrell MS,et al.Bone.2009,45(1):142-9.标准营养与高营养比较 神经发育：神经发育：1616岁时普通配方奶组落后于早产奶组岁时普通配方奶组落后于早产奶组 （n=95n=95，GA30GA30周周)5 5，尾状核体积小于早产奶，尾状核体积小于早产奶组组 （n=76n=76，GA37GA37周）周）6 6 骨骼：骨骼：标准营养组与高营养组无差异，亚组分析母标准营养组与高营养组无差异，亚组分析母乳有影响乳有影响(n=202(n=202，BWBW1850g1850g，GA37GA37周周)44 血压：血压：无差异无差异2 2 5 Is
13、aacs EB,et al.J Pediatr,2009,155(2):229-346 Isaacs EB,et al.Pediatr Res,2019,63(3):308-14.EUGR EUGR 对预后的影响Lucas et al 在大脑发育的敏感期营养不良的早产儿在大脑发育的敏感期营养不良的早产儿78岁时岁时IQ值较低值较低8月龄时头围低于正常值预示着月龄时头围低于正常值预示着8岁时低的岁时低的IQ值；值；流行病学资料流行病学资料 SGA和和1岁时身材矮小者之后发生高血压、糖尿病、中风的风险较岁时身材矮小者之后发生高血压、糖尿病、中风的风险较高高 Baker et al 低出生体重早产儿
14、在成人期罹患冠心病的比例较高低出生体重早产儿在成人期罹患冠心病的比例较高 早产儿的精细运动损伤与头围早产儿的精细运动损伤与头围,特别是出院头围以及出生到特别是出院头围以及出生到 出院的头围增长明显相关出院的头围增长明显相关 3222 SCMC Neonatal Unit1.加强围产期检查监护，加强围产期检查监护，给予恰当的产前治疗给予恰当的产前治疗2.对对IUGR患儿予以合理患儿予以合理的营养支持的营养支持IUGR 足月小于胎龄儿（SGA）与营养标准营养与高营养比较 随访至随访至1 1岁，母乳喂养组体重、头围、身长生长比岁，母乳喂养组体重、头围、身长生长比标准配方奶组好标准配方奶组好（n=54
15、n=54）77 至至9 9、1818月，强化配方奶组身长、头围较标准配方月，强化配方奶组身长、头围较标准配方奶组好；但奶组好；但9 9月龄时女婴的神经发育落后于标准配月龄时女婴的神经发育落后于标准配方奶组，母乳喂养组则好于标准配方奶组方奶组，母乳喂养组则好于标准配方奶组(n=474)(n=474)887 Lucas A,et al.Acta Paediatr,2019,86(6):564-9.8 Morley R,et al.Pediatrics.2019,113(3):515-21.4222 SCMC Neonatal Unit母乳喂养促进免疫系统发育 促进婴儿胸腺发育，增加胸腺促进婴儿胸腺
16、发育，增加胸腺T细胞增殖细胞增殖99 所所含的细胞因子影响新生儿免疫细胞的发育含的细胞因子影响新生儿免疫细胞的发育 成熟成熟1010 含有的核苷酸可以促进含有的核苷酸可以促进T细胞成熟细胞成熟1111 9 Ngom PT,et al.Am J Clin Nutr,2019,80(3):722-728.10 Garofalo R.J Pediatr,2019,156(2):36-40.11 Schaller JP,et al.Semin Fetal Neonatal Med,2019,12(1):35-44.母乳喂养促进免疫系统发育 母乳喂养的婴儿其淋巴系细胞的数量和各类细母乳喂养的婴儿其淋巴系
17、细胞的数量和各类细胞比例稳定增长，配方奶喂养者易发生各类细胞比例稳定增长，配方奶喂养者易发生各类细胞比例失衡胞比例失衡1212 含有的低聚糖促进有益菌生长，进而促进含有的低聚糖促进有益菌生长，进而促进Th2反应反应131312 Andersson Y,et al.J Immunol,2009,183(7):4322-4328.13 Field CJ.J Nutr,2019,135(1):1-4.母乳喂养诱导免疫耐受（Tolerance）胎儿胎儿期或哺乳期接触抗原，经过母体的消化吸期或哺乳期接触抗原，经过母体的消化吸收过程之后抗原性下降；母乳喂养的婴儿其肠收过程之后抗原性下降；母乳喂养的婴儿其肠
18、道对抗原的耐受性增加道对抗原的耐受性增加141414 Verhasselt V.Curr Opin Immunol,2019,22(5):623-30.母乳喂养诱导免疫耐受（Tolerance）母体的消化系统处理抗原食物或环境抗原母乳抗原IgA、IgG致耐受性因子肠生长因子大生物影响因子抗原通过肠道屏障调节调节oror感染？感染？婴儿肠道母乳喂养诱导免疫耐受（Tolerance）母乳喂养减少婴儿期过敏母乳喂养减少婴儿期过敏1515 减少乳糜泻减少乳糜泻1616 减少成年后胰岛素依赖性糖尿病的发生减少成年后胰岛素依赖性糖尿病的发生171715 Greer FR,et al.Pediatrics,
19、2019,121(1):183-191.16 Radlovic NP,et alMed J.2019,51(5):417-42.17 Gouveri E,et al.Curr Diabetes Rev,2019,7(2):135-42.5222 SCMC Neonatal Unit早产儿/低出生体重儿喂养建议满满足足生生长长发发育育需需求求促促进进组组织织器器官官成成熟熟防防止止营营养养缺缺乏乏过过剩剩保保证证神神经经系系统统发发育育有有利利长长期期健健康康！推荐蛋白质摄入量：推荐蛋白质摄入量：BW1000g 4.04.5g/kg.d BW 1000-1800g 3.54.g/kg.d （出院
20、前适当递减）出院前适当递减）.2019年欧洲早产儿喂养指南保证早产儿喂养成功的方式适量加奶适量加奶尽早开奶尽早开奶微量喂养微量喂养慎禁食慎禁食非营养性吸吮非营养性吸吮保持大便通畅保持大便通畅母乳喂养母乳喂养不同配方的蛋白质摄入量中国新生儿营养支持临床应用指南（中国新生儿营养支持临床应用指南（20192019年年)中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（20192019年）年）持续改进的过程GS 4mg/kg.d至至 2.0g/kg.d脂肪乳脂肪乳1.0g/kg.d至至 3.5(4)g/kg.dAA 2-2.5g/kg.d保持血糖正常保持血糖正常静息能量消耗（
21、resting energy expenditure，REE）REE日总能量消耗日总能量消耗TDEE（total daily energy expenditure）基础能量消耗量基础能量消耗量 运动能量消耗量运动能量消耗量食物特殊动力作用食物特殊动力作用影响新生儿REE的因素REE不同胎龄新生儿生后5-6周的REEn=197Kcal/kg/dBauer J,et al.Am J Clin Nutr.2009,90(6):1517-24.W1W2W3W4W5W626-28w29-3233-35w38-41w中期早产儿的REE:SGA高于AGA Bauer J,et al.Horm Res Pae
22、diatr.2019,76(3):202-7.胎龄胎龄33-36周周生后第生后第1周周SGA高于高于AGAn=32,P 0.002新生儿败血症时REE：急性期低于恢复期n=19,P 0.01 Feferbaum R,et al.Nutr Metab(Lond),2019,7:63.氮平衡（nitrogen balance）与生长 氮平衡：氮平衡：氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，包氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，包括氮的总平衡，氮的正平衡和氮的负平衡括氮的总平衡，氮的正平衡和氮的负平衡3种情况种情况 正氮平衡：正氮平衡：摄入氮大于排出氮，表明体内蛋白质的摄入氮大于排出氮，表明体内蛋白质的合成
23、量大于分解量合成量大于分解量 生长发育需要正氮平衡生长发育需要正氮平衡早期足量应用氨基酸改善正氮平衡 te Braake FW,te Braake FW,et alet al.Semin Fetal Neonatal Med.2019,12(1):11-8.Semin Fetal Neonatal Med.2019,12(1):11-8.合理营养&个体化营养 提供适当的热量、提供适当的热量、P/E 保证新生儿的正常生长发育保证新生儿的正常生长发育 氮氮:非蛋白热卡非蛋白热卡=1 g:418.40936.80kJ (1 g：100200 kca1)18 避免能量摄入过量，损害器官功能，致成年肥胖
24、、避免能量摄入过量，损害器官功能，致成年肥胖、糖尿病、心脑血管疾病等糖尿病、心脑血管疾病等 过高摄入氮不能增加蛋白质合成，仅增加肝肾负担过高摄入氮不能增加蛋白质合成，仅增加肝肾负担 18.蔡威等蔡威等.中华儿科杂志中华儿科杂志,2019,44(9):711-714.蛋白质供给（根据氮平衡）能量消耗（根据REE估计）液体需要量、疾病状态 上海交大医学院上海交大医学院上海上海儿童医学中心儿童医学中心 上海东方路上海东方路16781678号号 新生儿科新生儿科 孙建华孙建华 E-mail:sunjh007hotmail 电话：电话：021-38626161转转5260 SCMC Neonatal Unit
