1、 放射介入科 患者 女性 17岁 CT号：1200490 主诉：发现右乳肿物一月 现病史：患者于一月前无意中发现右侧乳腺外侧有一肿块，约蚕豆大小，无局部红肿，无疼痛，无寒颤、发热，无乳头内陷，今门诊拟“右乳肿块”收住入院。LOREM IPSUM DOLOR LOREM LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1.动脉期CT值 37.0Hu-45.0Hu 2.病灶大小约2.7cmX4.8cmLOREM IPSUM DOLOR LOREM 1.延迟扫描期CT值 33.0Hu-50.0Hu 2.病灶大小约2.7cmX4.8cm 术后首次病程记录：患者全麻下行左侧腹膜后肿物切除术，左肾切除术。
2、手术经过如下：取右上腹肋缘下斜切口，术中可及左侧腹膜后肿物，位于左肾与腹主动脉间，锐性分离肿物，可及肿物下极挤压左肾静脉，左肾动脉为肿物包裹，肿物上极挤压胰腺生长，肿物与上述组织稍粘连。肿物深面与周围组织粘连，固定，肿物与左肾动脉无法分离，故切除左肾及左侧腹膜后肿物。（2016-04-13）取右乳肿物表面弧形切口，长约2.5cm，局麻后依次切开皮肤，皮下组织，达腺体，并暴露肿物，见其约1.5X1.5cm，色灰白，光滑，有包膜，故钝性+锐性将其完整切除，彻底止血后，逐层缝合。（2016-04-27）术后病理报告：（腹膜后）符合神经纤维瘤，细胞增生活跃，左肾及输尿管未见著变。（右）乳腺纤维腺瘤，导
3、管上皮细胞增生活跃。腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结壁层腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结构的总称，上达隔下，下止盆隔。位于其内的构的总称，上达隔下，下止盆隔。位于其内的器官有胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、器官有胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内还有腹主动脉、下腔静脉输尿管等。此间隙内还有腹主动脉、下腔静脉及分属支、神经干及分属支、神经干(交感神经、脊神经交感神经、脊神经)、淋巴、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉结、淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留组织、原始泌
4、尿生殖嵴残留、筋膜、胚胎残留组织、原始泌尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤起源。部分，以上组织均可成为肿瘤起源。一、腹膜后间隙范围一、腹膜后间隙范围 腹膜后间隙分为腹膜后间隙分为三个三个解剖区：解剖区：肾筋膜前后两层，即肾前筋膜和肾后筋膜以及二者在升、肾筋膜前后两层，即肾前筋膜和肾后筋膜以及二者在升、降结肠后融合形成的侧锥筋膜，将腹膜后间隙分为三个间隙即降结肠后融合形成的侧锥筋膜，将腹膜后间隙分为三个间隙即前前肾旁间隙、肾周间隙及后肾旁间隙肾旁间隙、肾周间隙及后肾旁间隙。(1)前前肾旁间隙肾旁间隙：位于肾前筋膜与后壁腹膜之间，外侧止于侧：位于肾前筋膜与后壁腹膜之间，外侧止于侧锥筋膜、两侧的
5、间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降锥筋膜、两侧的间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十部、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十二指肠的血管。二指肠的血管。肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠锥筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或阑尾。或阑尾。(2)肾周间隙肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、肾脏、肾脏血管及周围的脂肪囊。肾脏、肾脏血管及周围的
6、脂肪囊。肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，下肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔组织疏松融方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则会于肠系膜根部围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰大肌和腰方肌筋膜融合。与腰大肌和腰方肌筋膜融合。肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵犯肾周脂肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵犯肾周脂肪囊。肪囊。(3)后后肾旁间隙肾旁间
7、隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂是开放的。上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病变很少来源肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此处。于此处。肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙的病变有关。肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙的病变有关。腹膜后间隙肿块
8、的特点腹膜后间隙肿块的特点（与腹腔肿瘤鉴别的要点）：（与腹腔肿瘤鉴别的要点）：（1 1）肿块使腹膜后脏器移位，尤其是向前移位）肿块使腹膜后脏器移位，尤其是向前移位（2 2）肿块与腹膜后脏器分界不清，脂肪间隙消失，但肿块最大径线）肿块与腹膜后脏器分界不清，脂肪间隙消失，但肿块最大径线仍在脏器之外仍在脏器之外（3 3）主动脉或下腔静脉受累或包埋）主动脉或下腔静脉受累或包埋（4 4）肿块使腹腔内脏器向前方或侧方移位，但其间的脂肪间隙仍存）肿块使腹腔内脏器向前方或侧方移位，但其间的脂肪间隙仍存在；在；（5 5）巨大肿块，其前缘因壁层腹膜（或同时有肾前筋膜）的被覆作）巨大肿块，其前缘因壁层腹膜（或同时有
9、肾前筋膜）的被覆作用而多显光整，即使接近或抵达前腹壁，二者间仍可见窄条状或新用而多显光整，即使接近或抵达前腹壁，二者间仍可见窄条状或新月形低密度影，此可与腹腔内肿瘤鉴别。月形低密度影，此可与腹腔内肿瘤鉴别。二、腹膜后肿瘤 腹膜后肿瘤，80%80%以上为恶性以上为恶性.主要来自腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等，并不包括原在腹膜后间隙的各器官（肾、胰、肾上腺及输尿管等）的肿瘤。良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维瘤为多见，恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神经纤维肉瘤和恶性淋巴瘤为多。腹膜后肿瘤，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。（一）原发腹膜后恶性肿
10、瘤-1.脂肪肉瘤1脂肪肉瘤混合型腹膜后脂肪肉瘤（实质型）腹膜后脂肪肉瘤（假囊肿型）多位于肾脏周围间隙,是腹膜后肿瘤中最常见是最大的一种肿瘤。可分为实体型、假囊肿型和混合型。由于肿瘤内脂肪细胞的分化程度、纤维组织或黏液组织混合程度不同而有不同的CT 表现。即使分化较成熟的脂肪肉瘤其CT 值也常高于脂肪,脂肪密度仅在混合型脂肪肉瘤中能见到。（一）原发腹膜后恶性肿瘤-2.平滑肌肉瘤 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤常发生于胃肠道及子宫，常发生于胃肠道及子宫，偶见偶见于腹膜及腹膜后间隙。中老年人多发。于腹膜及腹膜后间隙。中老年人多发。CTCT 检查表现检查表现为近似肌肉密度的软组织肿块，为近似肌肉密度的软组织肿块
11、，中心多有囊性变或中心多有囊性变或坏死，坏死，一般无钙化。晚期平滑肌肉瘤可通过血行、一般无钙化。晚期平滑肌肉瘤可通过血行、淋巴及种植转移，尤以血行转移多见，最常见转移淋巴及种植转移，尤以血行转移多见，最常见转移至肺部，其次为肝脏、纵隔、心包、肾脏等。转移至肺部，其次为肝脏、纵隔、心包、肾脏等。转移灶常与原发灶相似，表现为团块状或不规则软组织灶常与原发灶相似，表现为团块状或不规则软组织肿块，密度不均，常有囊性低密度区。恶性程度高肿块，密度不均，常有囊性低密度区。恶性程度高的平滑肌肉瘤易复发。的平滑肌肉瘤易复发。（一）原发腹膜后恶性肿瘤-3.恶性纤维组织细胞瘤 病理特征：恶性纤维组织细胞瘤在中老年
12、人常病理特征：恶性纤维组织细胞瘤在中老年人常见，四肢及躯干好发，发生于腹膜后较少见，一见，四肢及躯干好发，发生于腹膜后较少见，一般境界较清，可有假包膜，位于深筋膜或肌层，般境界较清，可有假包膜，位于深筋膜或肌层，可见坏死、出血或囊性变。可见坏死、出血或囊性变。（一）原发腹膜后恶性肿瘤-4.神经母细胞瘤 神经母细胞瘤：儿童最常见的颅外肿瘤，有将近一半的神经母细胞瘤发生在2岁以内的婴幼儿。其最常见的发生部位是肾上腺，但也可以发生在颈部、胸部、腹部以及盆腔的神经组织。检测病人血或尿中儿茶酚胺或儿茶酚胺代谢产物VMA有助于神经母细胞瘤诊断。原发腹膜后良性肿瘤腹膜后良性肿瘤常呈圆形或椭圆形肿块，边界清楚
13、，腹膜后良性肿瘤常呈圆形或椭圆形肿块，边界清楚，和邻近结构多有明确分界。和邻近结构多有明确分界。个性：个性：脂肪瘤脂肪瘤呈均一脂肪性低密度，呈均一脂肪性低密度，畸胎瘤畸胎瘤含有三个含有三个胚层组织结构而呈多种成分的囊实性肿块，其中包括胚层组织结构而呈多种成分的囊实性肿块，其中包括低密度脂肪组织、水样低密度区、软组织密度区及高低密度脂肪组织、水样低密度区、软组织密度区及高密度钙化灶；密度钙化灶；神经源性良性肿瘤神经源性良性肿瘤包括神经纤维瘤、神包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和神经节、副神经节瘤（腹主动脉旁异位嗜铬经鞘瘤和神经节、副神经节瘤（腹主动脉旁异位嗜铬细胞瘤），通常位于脊柱两旁，多表现为边界清楚
14、的细胞瘤），通常位于脊柱两旁，多表现为边界清楚的软组织肿块，其密度可从水样密度到肌肉密度，增强软组织肿块，其密度可从水样密度到肌肉密度，增强检查肿瘤实体部位发生强化。检查肿瘤实体部位发生强化。原发腹膜后良性肿瘤另有一些肿瘤虽表现不具特征性，但根据病变位置另有一些肿瘤虽表现不具特征性，但根据病变位置、临床表现，也可做出提示性诊断，例如位于脊柱、临床表现，也可做出提示性诊断，例如位于脊柱两旁的肿瘤常为神经源性肿瘤，若病人有嗜铬细胞两旁的肿瘤常为神经源性肿瘤，若病人有嗜铬细胞瘤的临床表现，则可诊断为异位嗜铬细胞瘤。瘤的临床表现，则可诊断为异位嗜铬细胞瘤。其余缺乏特征的肿瘤，影像学定性困难，需穿刺活其
15、余缺乏特征的肿瘤，影像学定性困难，需穿刺活检或手术才能确诊。检或手术才能确诊。（二）原发腹膜后良性肿瘤-1.脂肪瘤（二）原发腹膜后良性肿瘤-2.畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤 形态特征与肿瘤性质：畸胎瘤组织成分可以是单一组织结构形态特征与肿瘤性质：畸胎瘤组织成分可以是单一组织结构或同时有三胚层结构。囊性畸胎瘤良性较多，而实性畸胎瘤恶性或同时有三胚层结构。囊性畸胎瘤良性较多，而实性畸胎瘤恶性较多。但囊性和实性不能作为良性和恶性的代名词。多数肿瘤为较多。但囊性和实性不能作为良性和恶性的代名词。多数肿瘤为囊实混合体。囊实混合性肿瘤在年长的患者中较多，恶变较晚，囊实混合体。囊实混合性肿瘤在年长的患者中较多，恶变较
16、晚，多为单一成分恶变，恶性度较低；而实性肿槽在年轻患者中居多多为单一成分恶变，恶性度较低；而实性肿槽在年轻患者中居多+恶变较早，可多种恶性成分共存，恶性度高。值得注意的是肿恶变较早，可多种恶性成分共存，恶性度高。值得注意的是肿瘤含多量胶冻样粘液、出血坏死组织、伴有附近淋巴结肿大或浸瘤含多量胶冻样粘液、出血坏死组织、伴有附近淋巴结肿大或浸润周围组织时恶变的可能性极大。润周围组织时恶变的可能性极大。（二）原发腹膜后良性肿瘤-3.异位嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤通常发生于肾上腺，但有部位也发生于肾上腺区嗜铬细胞瘤通常发生于肾上腺，但有部位也发生于肾上腺区外，大部分还是发生于肾脏水平的腹主动脉周围，病灶血供
17、丰外，大部分还是发生于肾脏水平的腹主动脉周围，病灶血供丰富，部分病灶可有较明显囊变，囊变后残留的实性成分仍有丰富，部分病灶可有较明显囊变，囊变后残留的实性成分仍有丰富血供。富血供。（二）原发腹膜后良性肿瘤-4.淋巴管瘤（二）原发腹膜后良性肿瘤-5.神经鞘瘤 腹膜后神经鞘瘤：是来源于腹膜后神经鞘膜的包腹膜后神经鞘瘤：是来源于腹膜后神经鞘膜的包裹性肿瘤，良性神经鞘瘤裹性肿瘤，良性神经鞘瘤 较恶性神经鞘瘤少见。较恶性神经鞘瘤少见。良恶性比例约良恶性比例约1 1：7 7，良性可以生于任何年龄，良性可以生于任何年龄，20-20-5050岁多见，男女发病率相等。良性神经鞘瘤体积一岁多见，男女发病率相等。良
18、性神经鞘瘤体积一般不超过般不超过5cm5cm。若肿瘤巨大可见瘤内出血、囊变和。若肿瘤巨大可见瘤内出血、囊变和钙化钙化。肿瘤切面灰白带黄，可显编织状。肿瘤切面灰白带黄，可显编织状。影像特点，影像特点，1.1.边界清楚，光滑，边界清楚，光滑，2.2.多有囊变，多有囊变，3.3.病病变多靠中线，如脊椎旁、纵隔等，有部分病例可出变多靠中线，如脊椎旁、纵隔等，有部分病例可出现椎间孔扩大或脊椎改变。现椎间孔扩大或脊椎改变。（二）原发腹膜后良性肿瘤-6.神经纤维瘤 神经纤维瘤：腹膜后神经纤维瘤与全身其他部位神经纤维瘤相似，多见于青年人，男女发病率相等。肿瘤包膜完整、界限清楚、质地坚韧。腹膜后纤维化 特发性腹膜后纤维化：为病因不清楚的腹膜后瘤样纤维组织增生，可能与自身免疫有关，比较少见。临床表现：发病多在40-60岁之间，男性多见，临床表现隐匿，可有非特异性背痛、腹痛、身体不适与体重下降，实验室可有血沉增快，累及输尿管时可有尿路梗阻症状。CT表现：1，分布部位以腹主动脉为中心，肿块与主动脉紧密相连，病变局限在中线及脊柱旁区。病变呈片状板状或边界清楚的软组织密度影。肿块较少向主动脉后方延伸，主动脉与脊柱保持正常，不前移。2.病变强化程度与其活动性有关。活动期病变有丰富的血管网而明显强化，静止期则强化不明显；延迟扫描时可见纤维化持续强化比主动脉长，密度高。
