1、血小板激活血小板激活Patient demographicsAgeRaceGenderGenetic predispositionComorbiditiesMedical problemsObesityHistory of prior thrombosisImmobility/Performance StatusCancer-associated risk factorsSite of cancerCancer stageCancer histologyTime after initial diagnosisTreatment-associated risk factorsChemothera
2、pySurgeryIndwelling cathetersHormonal treatmentsRadiationTransfusionsErythropoietic stimulating agents诊断肿瘤或临床怀疑肿瘤诊断肿瘤或临床怀疑肿瘤的成年住院患者的成年住院患者抗凝治疗禁忌症抗凝治疗禁忌症有有无无机械预防性治疗机械预防性治疗药物预防性治疗药物预防性治疗机械预防性治疗机械预防性治疗基本预防措施基本预防措施VET预防和治疗策略流程图预防和治疗策略流程图 白细胞计数白细胞计数 化疗前绝对中性粒细胞计数化疗前绝对中性粒细胞计数(ANC)(7.7109cells/L)；绝对单核细胞计数绝对
3、单核细胞计数(AMC)(1.2109cells/L)与高与高VTE发生率相关。发生率相关。血小板计数血小板计数 化疗前血小板计数化疗前血小板计数443109/L与高与高VTE发生率相关。发生率相关。n组织因子（组织因子（TF）TF高表达的肿瘤患者高表达的肿瘤患者VTE发生率较发生率较TF低表达的肿瘤患者高低表达的肿瘤患者高4倍。倍。n纤维蛋白纤维蛋白D二聚体二聚体 纤维蛋白纤维蛋白D二聚体水平较高者二聚体水平较高者VTE发生率增加。发生率增加。n其他其他 P-选择素、选择素、C-反应蛋白反应蛋白(CRP)、组织因子、组织因子VIIIPatient characteristicsRisk sco
4、reSite of cancerVery high risk(stomach,pancreas)2High risk(lung,lymphoma,gynecologic,bladder,testicular)1Prechemotherapy platelet count 350000/mm3 or more 1Hemoglobin level less than 10 g/dl or use of red cell growth factors 1Prechemotherapy leukocyte count more than 11000/mm3 1Body mass index 35 kg
5、/m2 or more 1score=0，low-risk category；score=1-2，intermediate-risk category；score 3 high-risk category 改善生活方式；在化疗或手术期间注意出入改善生活方式；在化疗或手术期间注意出入量平衡，避免脱水；鼓励患者主动活动，尽可能下床活动等。量平衡，避免脱水；鼓励患者主动活动，尽可能下床活动等。包括间歇性气压装置和压力梯度长袜等。包括间歇性气压装置和压力梯度长袜等。包括普通肝素（包括普通肝素（UFH）、）、LMWH、磺达肝癸钠及、磺达肝癸钠及VKA等。所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应接受预防性血等。
6、所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应接受预防性血栓栓塞的治疗。栓栓塞的治疗。n 外科外科 肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。LMWH预防性治疗也可使肿瘤预防性治疗也可使肿瘤内科内科 住院患者的住院患者的VTE发生发生率降低，且不增加大出血发生率。率降低，且不增加大出血发生率。nNCCN指南指南推荐，住院肿瘤患者无论是否须接受手推荐，住院肿瘤患者无论是否须接受手术，若无抗凝治疗禁忌证，均应接受预防性抗凝治疗。术，若无抗凝治疗禁忌证，均应接受预防性抗凝治疗。近期中枢神经系统出血，具有高出血风险的颅内或脊髓病灶；近期中枢神经系统出血，具有高出血风险的颅
7、内或脊髓病灶；活动性大量出血，活动性大量出血，24小时内输血小时内输血2单位；单位；慢性的、临床可检测的明显出血慢性的、临床可检测的明显出血48小时；小时；血小板减少（血小板血小板减少（血小板50000/l）；）；严重血小板功能障碍（尿毒症、药物、造血异常）；严重血小板功能障碍（尿毒症、药物、造血异常）；近期有高出血风险的大手术；近期有高出血风险的大手术；潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长（排除狼疮抑制物）；凝血活酶时间延长（排除狼疮抑制物）；脊髓麻醉、腰椎穿刺；脊髓麻醉、腰椎穿刺；跌倒高危。跌倒高危。n 担心抗凝治疗过
8、程中增加出血并发症。担心抗凝治疗过程中增加出血并发症。n 低估低估VTE的发生风险。的发生风险。n 内科医生未关注目前推荐的内科医生未关注目前推荐的VTE治疗策略。治疗策略。n 内科医生相关多种因素。内科医生相关多种因素。n 患者不接受指南推荐的治疗。患者不接受指南推荐的治疗。n程度较轻程度较轻 可先保守处理：重建静脉通路，生理盐水可先保守处理：重建静脉通路，生理盐水250 ml+尿激酶尿激酶50万万U持续缓慢滴注持续缓慢滴注14-16 h融栓治疗。融栓治疗。n程度严重程度严重 嘱患者避免剧烈运动，取平卧位，缓慢拔嘱患者避免剧烈运动，取平卧位，缓慢拔出导管，观察患者局部及全身反应，同时还应给予抗血出导管，观察患者局部及全身反应，同时还应给予抗血栓治疗。栓治疗。对于急性下肢静脉血栓患者，尤其是髂静脉血对于急性下肢静脉血栓患者，尤其是髂静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗。栓患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗。LMWH 5-10d作为起始治疗，在长期抗凝治作为起始治疗，在长期抗凝治疗中，疗中，LMWH应使用至少应使用至少6个月。个月。
