1、急救知识培训讲义 全科医师培训是对从事医疗工作者的基本训练，其范围与职业医师考试的范围相近。今天，与大家共同讨论急诊常见症状及体征的鉴别诊断。一、什么是急危重症，三者有什么区别与联系？（一）急症：急症病人要看急症这是肯定的，因为此时病人必然存在着急需处理的情况可病人认为自己有需要急需解决的问题。什么是急症？如急性胃肠炎、上呼吸道感染、休克、慢性病的急性发作等。急症病人是有 很大差别的，如急性胃肠炎、休克、脑出血 等，都属于急症，但他们是有很大差别的，因此急诊病人中既有一般急症，又有危重病人。（二）重症：重症与急是有区别的，如恶性肿瘤肯定属于重症，各种保险，包括医疗保险 都把他定为重大疾病的范围
2、，但他不一定属于急症。很多恶性肿瘤病人是在常规查 体时被发现的，在此之前，病人往往没有自觉的不适，得重症病人中也有急症病人，如休克、脑出血既属于急症也属于重症，因此可以称为微重病人。（三）危症：又称危重病人可以说是又急又重既在短时间内或随时有生命危险的患者。因此急危重三者既不完全相同，又存在密切联系，因此临床上把急需处理的病人重病人和随时有生命危险的病人统称为急危重病人。在大量急症患者中，病情真正危重者仅为少数，如休克、心梗、脑出血和急性心衰等明确的危重 患者，需立即组织抢救、留观或 收入病房继续治疗。这类病人大 约占急诊病人的5%-10%而大多数 急诊病人（约90%-95%），经过及 时确诊
3、和有效处理可带药回家继续治疗。二、判断病情的重要性 判断病情的过程也就是鉴别诊断的过程既经过分析比较倾向于某种疾病而排除其他疾病可能的过程。经过全面和细心的观察与分析，绝大多数疾病是可以做出正确诊断的。但急症患者因发病迅速，病情变化快，或来诊时仅表现出早期的症状及体征，这时临床经验不足者，在短时间常常难以辨别病情的轻重，也难以在短时间内作出正确诊断.因此应把病情判断作为急诊工作的重点，随时观察和掌握患者的生命和体征。在临床材料未足以建立确定诊断之前，也要找出可能性最大的疾病作为临床诊断或印象诊断（如根据发病过程，病人症状的出 现和演进过程、查体所见、结合辅 助检查结果初步考虑什么病）从而迅速采
4、取有效的治疗措施。三、常见危重指征 （一）意识障碍及精神症状 意识障碍范围很广包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。对严重的意识障碍 我们一般都会意识到病情危重。而对 轻度意识障碍及有精神症状的病人则 常常被忽视，特别是老年人一旦出现 意识障碍和精神症状往往提示病情危 重，如有一60、70岁老年男性病人，家属诉其找不到回家的路，后经确诊 为病毒性脑炎。网膜下腔出血的老年病人可以不出现头疼呕 吐，而以类似肝性脑病的 精神症状来诊，而这个病人既往确 有肝脏病时，后经CT检查得以确诊，如CT确诊是非常困难的，也有心梗的老年病人以感冒自己来诊。在判断意识上还应注意以下几个问题：1、老年人发生轻度意识障碍（嗜
5、睡），应想到感染水电解质及酸碱平衡紊乱的 可能。2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑 病、尿毒症、垂体危象，急性CO中毒等。3、外伤病人有昏迷、清醒再昏迷要想到 硬膜外及硬膜下血肿。4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应 密切观察，注意迟发性应膜下血肿的可 能。（二）呼吸异常 病人自感气短呼吸困 难，查体可有呼吸频率节律的改变。在四大生命体症中，呼吸异常，往往不被重视，为此北大人民医院的娄滨城教授提出“呼吸急促者病危”的警语，并提出如下几点见解。1、呼吸异常是最敏感的生命体征，通过 对302例全身炎症反映综合征的四项条件（T38，P90次/分，R22次/分 WBC1.2*109/L）进行比较发
6、现呼吸异常为最高。2、最危急的呼吸异常 表现有：吸气性呼吸困难，三凹征、失音 病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等 处理：气管插管，环甲膜穿刺 3、端作呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、气胸 左心衰湿性罗音 支气管哮喘哮鸣音 气胸患侧呼吸音间弱 4、易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 （1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重 （2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有 70%合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤 及ARDS引起的低氧血症。曾有人报道19例水 肿型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例坏死性胰腺炎病人有6 例（75%）存在低氧血症，其中有4例 为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定 要监测（
7、观察）呼吸频率，有条件的应 作血气分析。如有PaCO2降低的提示 过度换气，特别是老年人。由此可推测对老年急腹症病人，如有呼吸急促应考 虑急性胰腺炎的可能，因为它易发生肺 损伤。5、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和 肺梗塞，所谓的原因不明是指一般的心肺 疾病、血液及神系统疾病所致的呼吸困难。（1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张 不全，心搏量减少。（2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊 率在70%以上。它是神静脉血栓（DTV）的合并症。DTV病人约60-80%合并肺梗塞。而DTV的发病率卧床1周以上为13-13%，ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后 的病人为48%。肺梗塞可见于呼吸
8、科、心内科、急 诊科、普外科、骨科及胸外、心外 等，过去此病诊断很少，主要是认 识不够，没朝这方面考虑，属于大 量漏诊。一般胸片及CT扫描均不 典型，因此首先我们要想到这个病 的可能性，最好的检查为肺ECT或 CTPA。（三）休克 是常见的危重症，主要表现有：面色苍白、四肢厥冷、皮肢 指压痕等呼吸急促、心率加快、血压早期可正常甚至升高，脉压差小。意识早期烦燥不安，晚期昏迷特别应注意病因 过敏性：药物90%以上是青霉素、中 药的双黄连、鱼腥草等 失血性：休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45，1为失血1000毫升，2为2000毫升 收缩压小于80mmHg，失血量肯定在1500毫 升以上；面色苍白、
9、口渴，迅速补液1000 毫升，血压不升者，失血量也大于1500ml 早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下 降时及早采取措施 治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量，但心源性休克例外 过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过去一直强调用皮下注射，近年来可 以肌肉注射，成人1毫克/次，小儿 0.02-0.025毫克/公斤体重，10-15分 钟可重复注射。（四）抽搐 原因很多，气质性疾病大致有脑血管病，阿斯综合征、癫痫、颅内感染、中暑、肝性脑病、药物中毒、有害气体 （五）腹胀 气胀：是指胃肠功能减胀，动力不 足，如肠麻痹、叩诊鼓音，多为脏 器功能衰竭的一部分 水胀：属于腹腔积液，叩诊为移动 性浊音，常见
10、坏死性胰腺炎、宫外孕、腹膜炎（原发与继发）（六）球麻痹症状 咽反射减弱，饮水呛咳等（七）血液病危现 HB30g/L可引起急性左心衰 WBC100109/L，见于急性白血病，易发生颅内出血 PLT10109/L，易发生严重出血，如鼻 出血、结膜出血，严重者可发生脑出血 皮肤出血倾向：出血点（小于2毫 米），紫癜（2-5毫米），瘀斑（大于5毫米），前二者属于血管 与血小板疾病，后者属于凝血机制 障碍，如血有病（先天性），DIC（后天性）（八）烦燥与呻吟不止 烦燥不应理解为一种精神状态改变 呻吟不止是疾病超过了耐受能力 如病人突然或逐渐变为安静无声应警惕是否病情加重，要结合其它指标综合判断 经检查确无器质性原因引起的烦燥和呻吟可应用安定镇静同时密切 观察病情
