1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭精选 1CRF和和CKD的定义和临床分期的定义和临床分期2CRF的进展机制的进展机制3.CRF的临床表现的临床表现4.延缓延缓CKD进展治疗措施进展治疗措施精选CRF和和CKD的定义及临床分期的定义及临床分期精选定义定义 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组异常等表现为特征一组综合征综合征。原发和继发肾脏病持续进展的原发和继发肾脏病持续进展的共同转归共
2、同转归。进行性，进行性，不可逆不可逆性性精选 全世界：透析：全世界：透析：19901990年年 42 42万万6 6千人千人 2000 2000年年 106 106万万5 5千人千人 2010 2010年年 200 200万万 费用：费用：8080年代年代 2000 2000亿亿 90 90年代年代 4500 4500亿亿 本世纪第本世纪第1 1个个1010年年 万余亿万余亿 原因：慢性肾病（原因：慢性肾病（CKDCKD）精选国内分期国内分期 分分 期期内生肌酐清内生肌酐清除率除率(ml/min)血浆肌酐血浆肌酐(mol/L)主要临床表现主要临床表现 代代 偿偿 期期50178无，但肾脏储备功
3、能减低无，但肾脏储备功能减低失失 代代 偿偿 期期肾功能不全期肾功能不全期2050186442轻度贫血，乏力，食欲减轻度贫血，乏力，食欲减退退肾功能衰竭期肾功能衰竭期1020451707酸中毒，贫血，高磷、低酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿钙血症，多尿、夜尿尿毒症期尿毒症期10707低蛋白血症，全身中毒症低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍状，各脏器系统功能障碍精选慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKDCKD）的定义）的定义(1)(1)肾损害肾损害33个月，肾损害是指肾脏结构或功能个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴的异常，伴/不伴不伴GFRGFR降低，表现为下列之一：降低，表现为
4、下列之一：肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。尿成分异常，或影像学异常。(2)GFR(2)GFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 233个月有或无肾损害个月有或无肾损害的证据。的证据。精选 CKDCKD分期分期分期分期 描述描述 GFR GFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤，肾损伤，GFRGFR正常或正常或 90 90 2 2肾损伤，肾损伤，GFRGFR轻度轻度 60 608989 3 3GFRGFR中度中度 30 305959 4 4GFRGFR严重严重 15
5、152929 5 5肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。像学的检查异常。精选 CKD CKD分期对临床工作的指导作用分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病的分期和治疗计划慢性肾脏病的分期和治疗计划分期分期 描述描述 GFR GFR 治疗计划治疗计划 （ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1肾损伤肾损伤GFRGFR正常或正常或 90 90 CKD CKD病因的诊断和治病因的诊断和治 疗合并症疗合并症；延缓疾病进展延缓疾病进展 减少心血管疾患危险减少心血管疾患危险 因素因素2 2肾损伤
6、肾损伤GFRGFR轻度轻度 60 608989 估计疾病是否会进估计疾病是否会进 展和进展速度展和进展速度3 3GFRGFR中度中度 30 305959 评价和治疗并发症评价和治疗并发症4 4GFRGFR严重严重 15 152929 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5肾衰竭肾衰竭 1515或透析或透析 肾脏替代治疗肾脏替代治疗精选CRF的病因及恶化机制的病因及恶化机制精选 中国中国 欧欧 美美 慢性肾小球疾病慢性肾小球疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化 高血压高血压 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾小球疾病肾小球疾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾多囊肾 多囊肾多囊
7、肾 其它其它 系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 病病 因因精选（一）肾功能进行性恶化的机制（一）肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球基底膜通透性改变肾小球基底膜通透性改变血压增高血压增高脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱肾小管间质损伤肾小管间质损伤发病机制发病机制精选（二）尿毒症症状的发病机制（二）尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素尿毒症毒素营养与代谢失调营养与代谢失调矫枉失衡学说矫枉失衡学说内分泌异常内分泌异常发病机制发病机制精选“三高三高”学学说说 残余肾单位负荷增加残余肾单位负荷增加高灌注、高灌注、高跨膜压力高跨膜压力、高滤过、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化肾单位损坏、肾小球硬化足突
8、融合、系足突融合、系膜细胞、基质膜细胞、基质增生增生毛细血管压力毛细血管压力增加、管壁增增加、管壁增厚厚内皮损伤、血内皮损伤、血小板聚集、血小板聚集、血栓形成栓形成精选CRF的临床表现及相应机制的临床表现及相应机制精选胃肠道胃肠道血液系统血液系统心血管系统心血管系统骨骼系统表现骨骼系统表现代谢酸中毒代谢酸中毒神经、肌肉系神经、肌肉系统统呼吸系统呼吸系统感染感染皮肤表现皮肤表现内分泌代谢紊内分泌代谢紊乱乱临床表现临床表现 精选消化系统消化系统 机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。经系统受损有关。最
9、早、最常见最早、最常见：食欲不振、恶心、食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。炎、食管炎及消化道出血等。精选心血管系统心血管系统 CRF肾血流量降低肾血流量降低肾素肾素-血管紧张血管紧张素、素、醛固酮醛固酮水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集肾毒素聚集1.高血压高血压水钠潴留水钠潴留2.心力衰竭心力衰竭4.动脉粥样硬化动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍代谢产物排泄障碍精选血液系统血液系统贫血贫血EPO肾毒素聚集肾毒素聚集骨 髓 抑 制骨 髓 抑 制红 细 胞 寿红 细 胞 寿命缩短命缩短食 欲
10、不 振食 欲 不 振铁、叶酸等铁、叶酸等摄入减少摄入减少 CRF精选血液系统血液系统肾毒素聚集肾毒素聚集血小板聚集、血小板聚集、粘附能力下降粘附能力下降血小板血小板3 3因子因子活力下降活力下降血管脆性增加血管脆性增加出血倾向出血倾向 CRF精选 肺活量降低，肺功能受损，肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降弥散下降 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝴蝶状蝶状”分布。分布。尿毒症性胸膜炎尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化转移性肺钙化 呼吸系统呼吸系统精选发病机制发病机制 肺水肿肺水肿 低蛋白血症低蛋白血症 间质性肺炎间质性肺炎 心力衰竭心力衰竭 肺毛细
11、血管通透性增加肺毛细血管通透性增加呼吸系统呼吸系统精选神经、肌肉表现神经、肌肉表现 外周神经外周神经感觉异常：感觉异常：“蚁行感蚁行感”、“不不安腿安腿”或或“烧灼足烧灼足”综合征综合征 尿毒症脑病尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷样震颤，进一步癫痫发作和昏迷。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。精选神经、肌肉表现神经、肌肉表现发病机制发病机制 尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 感染感染 体
12、液渗透压改变体液渗透压改变 精神刺激精神刺激精选皮肤表现皮肤表现皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤灰黄皮肤青铜色变皮肤青铜色变尿素霜尿素霜转移性钙化转移性钙化 发病机制：发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。精选 病理分型：病理分型：1.高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。增高及破骨细胞增多。2.低转化性骨病低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。检示矿化率降低
13、及骨形成减少。3.混合性骨病：上述两种病理共存。混合性骨病：上述两种病理共存。骨骼系统表现骨骼系统表现精选骨骼系统表现骨骼系统表现1 1、25(OH)25(OH)2 2D D3 3 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢继发性甲旁亢纤维性骨炎纤维性骨炎骨软化骨软化骨质疏松骨质疏松骨硬化骨硬化铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血精选水、电解质紊乱水、电解质紊乱 早期，水、电解质平衡尚能维持；早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、
14、呕吐、腹泻；不适当限制；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠和使用利尿剂等导致失钠、失钾、失钾 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾致钠潴留，高血钾。精选 （1 1）甲状腺功能减退，）甲状腺功能减退，体温减低苍白、体温减低苍白、（2 2）1,25 1,25（OHOH）2D3 2D3 缺乏缺乏 甲旁亢肾性骨病甲旁亢肾性骨病 （3 3）EPO EPO生成减少生成减少 肾性贫血肾性贫血 （4 4）下丘脑）下丘脑-垂体垂体-调节紊乱调节紊乱 性功能减退，乳房发育性功能减
15、退，乳房发育 性功能障碍性功能障碍 不孕、月经异常不孕、月经异常内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱精选感感 染染发病机制发病机制 免疫功能紊乱；免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；细菌和病毒致病力相对增强；部位部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。精选 CRF的诊断及鉴别的诊断及鉴别精选诊诊 断断 典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床表现，再加上血、尿常规、肾功能检查等的临床表现，再加上血、尿常规、肾功能检查等辅助检查诊断并不困难。辅助检查诊断并不困难。确诊慢性肾功能衰竭后，还应明确：确诊慢性肾功能
16、衰竭后，还应明确：1 1、慢性肾功能衰竭的病因：、慢性肾功能衰竭的病因：2 2、引起肾功能恶化的诱因或加重因素：、引起肾功能恶化的诱因或加重因素：3 3、肾功能衰竭的程度：、肾功能衰竭的程度：精选评估肾功能指标评估肾功能指标-eGFR-eGFR计算公式：计算公式：MDRDMDRD=186=186(Scr)-1.154(Scr)-1.154年龄年龄-0.203-0.203(0.742(0.742女性女性)(1.210(1.210非裔美国人非裔美国人)=exp5.228-1.154 =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203ln(Scr)-0.203(年年 龄龄)-)-（0.2990
17、.299女性）女性）+(0.192+(0.192非裔美国人非裔美国人)Cockcroft-CaultCockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=(140-age)Ccr(ml/min)=(140-age)体重体重(Kg)(Kg)0.85(0.85(女女 性性)/(72)/(72Scr)Scr)精选CRF的防治的防治精选原发疾病及加重因素的治疗原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗非透析治疗血液净化治疗血液净化治疗肾移植肾移植治治 疗疗 精选 CKD危险因素的类型和举例危险因素的类型和举例精选预防和纠正急性加重因素预防和纠正急性加重因素 血容量减少；血容量减少；静脉应用造影剂；静脉应用造
18、影剂；使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素素和两性霉素B B）；）；非甾体类抗炎药，包括环氧化酶非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2 2抑制剂；抑制剂；血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素IIII受体拮受体拮抗剂；抗剂；环孢霉素和免疫抑制剂；环孢霉素和免疫抑制剂；尿路梗阻。尿路梗阻。精选营养治疗营养治疗1.保证足够能量摄入，每日摄入量保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d；2.低蛋白饮食低蛋白饮食(LPD)：摄入：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，蛋白质，其中其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、
19、鱼等。为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。3.LPD加加-酮酸疗法酮酸疗法 优点：尿素氮生成率及下降率更明显优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高不会导致肾小球滤过率升高4.维生素：补充叶酸、维生素维生素：补充叶酸、维生素C、维生素、维生素B6,、维生素、维生素D等。等。精选高血压高血压靶目标：靶目标：130/80mmHg（尿蛋白（尿蛋白1g/d)降压药物选择原则：降压药物选择原则：对肾脏毒副作用小对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用对
20、左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用对肾功能恶化有延缓作用心血管病发症的治疗心血管病发症的治疗精选ACEI肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)心血管系统心血管系统:血管收缩血管收缩 心肌肥厚心肌肥厚 重塑重塑肾脏肾脏:肾素肾素 水钠潴留水钠潴留肾上腺素肾上腺素:醛固酮醛固酮 儿茶酚胺儿茶酚胺脑脑:交感兴奋交感兴奋 ADH血管紧张素原血管紧张素原乳糜酶、乳糜酶、组织蛋白酶组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩血管收缩PAI-1EDHF内皮素内皮素氧应切力氧应切力无活性肽无活性肽缓激肽缓激肽血管
21、舒张血管舒张t-PANO前列环素前列环素氧应切力氧应切力ACETabibiazar R,2001精选Valentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉，降低滤过压，减少尿蛋白，主要扩张出球小动脉，降低滤过压，减少尿蛋白，延缓肾功能进展延缓肾功能进展肾小球肾小球肾小球囊肾小球囊入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉 肾小球囊内压肾小球囊内压 白蛋白排出白蛋白排出率率ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张对肾小球出、入球小动脉的扩张精选心血管病发症的治疗心血管病发症的治疗ACEI/ARBACEI/ARB应用注意事项
22、：应用注意事项：定期监测血肌酐和血钾变化；定期监测血肌酐和血钾变化；严重肾衰竭患者慎用；严重肾衰竭患者慎用；双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄精选心力衰竭心力衰竭 1 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 2 血管扩张剂血管扩张剂 3 3 洋地黄类强心剂洋地黄类强心剂 4 4 血液净化疗法血液净化疗法 5 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 6 纠正贫血纠正贫血 心血管病发症的治疗心血管病发症的治疗精选心包炎心包炎 加强透析；加强透析；心包内注射糖皮质激素；心包内注射糖皮质激素；部分心包切除。部分心包切除。心血管病发症的治疗心血管
23、病发症的治疗精选造血系统造血系统 1 1 重组人红细胞生成素（重组人红细胞生成素（r-HuEPOr-HuEPO），副作用：血），副作用：血压高，头痛，偶有癫痫发作。压高，头痛，偶有癫痫发作。目标：目标：Hct3035%Hct3035%，血红蛋白，血红蛋白100120g/L100120g/L。2 2 铁剂铁剂 3 3 叶酸叶酸 精选肾性骨病肾性骨病 调节钙、磷的代谢调节钙、磷的代谢 限制饮食中磷的摄入限制饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用磷结合剂的使用 补充钙剂补充钙剂 补充补充1,25(OH)2D31,25(OH)2D3 甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除精选纠正水电解质及酸碱失衡纠正水电解质及酸碱
24、失衡 水钠潴留：限水钠，根据病情利尿水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；透析；高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降 钾，无效立即透析。钾，无效立即透析。酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析精选控制感染控制感染 原则：原则：根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素。根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素。药物代谢药物代谢排泄途径排泄途径肌酐清除率肌酐清除率透析透析调整药物剂量调整药物剂量精选肠道清除疗法肠道清除疗法口服吸附剂疗法：氧化淀粉，口服吸附剂疗法：氧化淀粉，活性碳等活性碳等甘露醇腹泻疗法甘露醇腹泻疗法中药腹泻
25、疗法中药腹泻疗法中药灌肠疗法中药灌肠疗法精选透析疗法透析疗法腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析精选血液透析血液透析 利用利用对流、渗透、弥散和吸附对流、渗透、弥散和吸附等原理，等原理，通过半透膜与透析液进行物质交换，清除通过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。），以达到净化血液的目的。精选血液透析指征 一般指征一般指征 有尿毒症的临床表现，血清肌酐有尿毒症的临床表现，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min。精选血液透
26、析指征 早期透析指征早期透析指征 肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在良；并发周围神经病变；红细胞容积在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病性以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析。清肌酐未达以上指标，也应开始透析。精选血液透析指征 紧急透析指征紧急透析指征 药物不能控制的药物不能控制的高血钾高血钾6.5mmol/L；水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰水钠潴留、少尿、
27、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；竭、肺水肿、高血压；代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH7.2；并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精系统症状如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。神症状等。精选利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等）谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。是更合乎生理的有效，以达到净化血液的目的。是更合乎生理的有效肾替代疗法；肾替代疗法；腹膜透析腹膜透析精选简单、费用便宜简单、费用便宜不需全身肝素化不需全身肝素化循环动力学波动小循环动力学波动小对中分子物质和磷清除效佳对中分子物质和磷清除效佳对贫血神经病变改善优于血透对贫血神经病变改善优于血透 腹膜透析腹膜透析精选腹透示意图腹透示意图精选 配型配型 术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺 皮质激素、环孢素皮质激素、环孢素A A、硫唑嘌呤。、硫唑嘌呤。并发症：排异反应、感染、血液系统并发症：排异反应、感染、血液系统 和心血管病发症。和心血管病发症。肾移植肾移植精选精选
