1、慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure(CRF)吴建永吴建永浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心肾脏病中心CRFn概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗What is Chronic Renal Failure?各种慢性肾脏疾病各种慢性肾脏疾病造成肾脏造成肾脏慢性进行性慢性进行性损损害，致使肾脏害，致使肾脏不能维持其基本功能不能维持其基本功能，从而，从而呈现代谢产物和毒素潴留，水、电解质和呈现代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常、各系统受累等一系列临床症状
2、的各系统受累等一系列临床症状的综合症综合症。Causes Chronic Glomerulonephritis HypertensionDiabetesIncident Counts&Adjusted Rates,By Primary DiagnosisUSRDS,2004CausesCongestive Heart FailureSystemic Lupus ErythrematosusAmyloidosisPolycystic Kidney DiseaseAtherosclerosisESRD Rates Continue to RiseUSRDS,2004RRT in the world
3、19601970198019902000肾功能不全分期肾功能不全分期肾功能不全分期肾功能不全分期Scr(mol/L)Ccr(ml/min)临床表现临床表现肾功能不全代偿肾功能不全代偿期期50常无症状常无症状氮质血症期氮质血症期44525-10明显消化道症状、贫血、代谢明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等性酸中毒等肾衰竭终未期肾衰竭终未期-尿毒症晚期尿毒症晚期80050%，少数有症状，少数有症状n与尿毒症或透析有关与尿毒症或透析有关n严重者可出现心包填塞严重者可出现心包填塞n加强透析有效加强透析有效心血管系统心血管系统心力衰竭：心力衰竭：n与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、与钠水潴留、高血压、贫
4、血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关缺氧及尿毒症心肌病有关n临床表现与一般心力衰竭类似临床表现与一般心力衰竭类似n对药物治疗效差，透析有效对药物治疗效差，透析有效血液系统血液系统n贫血：贫血：nEPO生产减少生产减少n造血源料不足造血源料不足n红细胞寿命降低红细胞寿命降低n尿毒症毒素对骨髓抑制作用尿毒症毒素对骨髓抑制作用n慢性失血慢性失血血液系统血液系统n出血倾向出血倾向n出血时间延长，血小板第三因子活力下出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常降，血小板聚集能力异常n表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血消化道出血、外
5、伤后严重出血呼吸系统呼吸系统酸中毒：呼吸深而长酸中毒：呼吸深而长n尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，致肺部液体过多，X线上表现为线上表现为“蝴蝶蝴蝶翼翼”症症n与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭有关心力衰竭有关n透析有效透析有效肾性骨营养不良肾性骨营养不良n原因：原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重n高转化性骨病高转化性骨病:表现为纤维性骨炎、骨质表现为纤维性骨炎、骨质疏松症和肾性骨硬化症疏松症和肾性骨硬化症n低转化
6、性骨病低转化性骨病:肾性骨软化病肾性骨软化病,无力性骨病无力性骨病水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n水、钠平衡失调：水、钠平衡失调：n失水失水-体液丢失时，易发生血容量不足体液丢失时，易发生血容量不足,体位性体位性低血压和残肾功能恶化低血压和残肾功能恶化n水过多水过多-常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n钾平衡失调：钾平衡失调：n增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常正常n高血钾：酸中毒、
7、输血、补钾或使用保钾高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂利尿剂n高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停骤停n低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻等吐和腹泻等水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调n低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性碍、活性VitD3合成障碍。合成障碍。n高钙：甲旁亢等高钙：甲旁亢等n高磷：肾小管排磷减少高磷：肾小管排磷减少n后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进能亢进水、电解质和酸碱平
8、衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n其它：其它：n高镁血症高镁血症n铝中毒铝中毒水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：n酸性物质潴留酸性物质潴留n肾小管分泌氢功能缺陷肾小管分泌氢功能缺陷n小管制造小管制造NH4+能力下降能力下降 n特点：阴离子间隙增加，血特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降浓度下降n表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降甚至昏迷、血压下降n酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一其它其它n神经、肌肉系统异常神经、肌肉系统异常n皮肤瘙痒和色素沉着皮肤
9、瘙痒和色素沉着n内分泌功能失调内分泌功能失调n甲旁亢，肾性贫血，甲减等甲旁亢，肾性贫血，甲减等n易并发感染易并发感染n代谢功能失调代谢功能失调实验室检查实验室检查n尿液分析：尿液分析：n低比重、低渗透压低比重、低渗透压n尿量减少尿量减少n尿蛋白尿蛋白n管型尿管型尿血生化检查血生化检查n血肌酐升高血肌酐升高n血磷升高血磷升高n血钙降低血钙降低n总血浆蛋白下降总血浆蛋白下降nPTH升高升高内生肌酐清除率内生肌酐清除率Ccr=Ccr=24 24小时尿肌酐小时尿肌酐 血肌酐血肌酐 1.44*正常值：正常值：9090140ml/min140ml/min*无肌酐饮食无肌酐饮食2 23 3天后测定。天后测定
10、。*无肌酐饮食：摄入蛋白质无肌酐饮食：摄入蛋白质40g/6.5mmol/L)：非常重要：非常重要寻找加重高钾因素寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：严重高钾紧急处理：1.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml静脉注射静脉注射2.5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml静推静推3.50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注静脉滴注4.透析准备透析准备并发症治疗并发症治疗n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n不严重时口服碳酸氢钠不严重时口服碳酸氢钠n严重时静脉补充严重时静脉补充5%碳酸氢钠碳酸氢钠n需注意酸中毒后会发生低钙血症需注意酸中毒后会发生低钙血症n钙磷平衡失调钙磷平衡失调n宜早期预防宜早期预防n口服碳酸钙口
11、服碳酸钙n补充活性补充活性V itD3并发症治疗并发症治疗心血管心血管n高血压高血压n多是容量依赖性，降压效果差多是容量依赖性，降压效果差n清除水肿最重要、最有效清除水肿最重要、最有效n心包炎：加强透析治疗心包炎：加强透析治疗n心力衰竭：多是容量性心衰，一般药心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效非常有效并发症治疗并发症治疗血液系统血液系统贫血：贫血：1.尽量避免输积血尽量避免输积血2.补充源料：铁、叶酸补充源料：铁、叶酸3.EPO治疗治疗肾替代治疗：肾替代治疗：CRRTn比较成熟，可使病人长期生存比较成熟，可使病人长期生存n方
12、法包括：透析（腹膜透析、血液透析）方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）nCRRT技术已拓宽致肾外领域技术已拓宽致肾外领域血液净化的现状血液净化的现状n目前透析作为一种常规治疗手段已非常目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟；普及和成熟；n全球约有全球约有100万患者接受透析治疗；万患者接受透析治疗；n中国血液净化事业发展迅速，至中国血液净化事业发展迅速，至2000年年约有约有3万患者接受透析治疗；万患者接受透析治疗；n由于社会经济和卫生事业的发展，大批由于社会经济和卫生事业的发展，大批患者有条件接受透析，数量将以每数年患者有条件接受透析，数量将以每数年翻一翻的速度增长。翻一翻的速度增长。
13、血血 液液 净净 化化 疗疗 法法血透示意图血透示意图血液透析（血液透析（HD）的基本概念）的基本概念血液透析的概念：血液透析的概念：利用血液透析设备使血液形成体外循环，在体外与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗方式。血液透析的目的：血液透析的目的：在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。透析的概念：透析的概念：在血液与透析液之间放置一种透析膜，利用弥散、对流等清除体内溶质与水分或向体内补充溶质的方法。腹透示意图腹透示意图腹膜透析移植器官肾脏:活体亲属移植 尸体移植 活体非亲属移植肝脏心脏胰-肾胰腺肺骨髓403731332421191530Universit
14、y of ColoradoUniversity of MinnesotaFMUSP-Sao PauloUniversity of ColoradoStanford UniversityUniv Hosp-ZurichUniversity of MinnesotaThe Toronto HospitalFHCRC-Seattle成活年数HospitalClinical Transplants 2002器官移植最长成活时间器官移植最长成活时间 2002年年重点要求n慢性肾衰竭基本概念慢性肾衰竭基本概念n常见原因常见原因n肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说n慢性肾衰竭诊断要点慢性肾衰竭诊断要点n肾性贫血原因肾性贫血原因n肾功能恶化因素肾功能恶化因素n高血钾诊断和处理高血钾诊断和处理n肾替代治疗方式肾替代治疗方式
