1、小儿慢性咳嗽的小儿慢性咳嗽的诊断和治疗诊断和治疗 咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状n一种重要的防御机制，也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物；n因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上；以上；n平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查。咳嗽诊治研究的大事记1977 发表了有关咳嗽的详细综述；Arch Intern Med 1977；137：1186-1191引入系统诊断程序的概念；神经解剖学诊断程序，强调肺外病因的重要性。咳嗽的研究走进现代水平。咳嗽诊治研究的大事记2019以循证医学为基础
2、咳嗽诊治指南首次出台；CHEST 2019;114,Supplement:133S-181S出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视；咳嗽是美国患者就诊的首位原因，美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元，该指南制定委员会成员有澳大利亚、加拿大、英国、美国；指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性。咳嗽诊治研究的大事记 2019年日本指定咳嗽诊治指南；2019年日本修订咳嗽诊治指南；2019年欧洲指定咳嗽诊治指南。咳嗽诊治研究的大事记2019年11月中国第一部咳嗽诊治指南正式公布；规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究；提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程。中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.20
3、19;28(11):738-44.2019;28(11):738-442019年咳嗽诊治实用指南修订版将于2019年1月CHEST 发表2019年以来咳嗽研究已经取得进展咳嗽-儿科门诊最常见的症状咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一；以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点；中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%；1.陆权陆权.中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志.2019;19(12):708-10.2.Chow PY,Ng DKK.Singapore Med J.2019;45(10):462-9.咳嗽的有利影响防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物
4、清除过多的分泌物（排痰功能）咳嗽的有害影响胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常心律失常；胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛；面颈部小静脉出血出血；胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁；肺部感染扩散和出血灶活动；患者常常因为咳嗽的并发症而就医患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠 生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%咳嗽的解剖和生理：咳嗽的解剖和生理：咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参咳嗽是通过复杂
5、的反射过程完成的，参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。咳嗽中枢、传出支及效应器官。咳嗽受体咳嗽受体(感觉神经纤维感觉神经纤维)分布：咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间，主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉及支气管等处。上呼吸道的鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、食管下段、心包、膈肌等处均有咳嗽受体。呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。咳嗽受体对机械性、化学刺激均较敏感，接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引起咳嗽反射。传入支传入支、传出支传出支和中枢和中枢 咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷
6、走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经（迷走、走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经（迷走、膈、脊髓运动神经等）传至效应器官（喉、肋膈、脊髓运动神经等）传至效应器官（喉、肋间、腹、膈肌等）引发咳嗽。间、腹、膈肌等）引发咳嗽。咳嗽中枢咳嗽中枢：咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和桥脑，来自受体的信息传至咳嗽中枢，经过分桥脑，来自受体的信息传至咳嗽中枢，经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作。官呼吸肌而引发咳嗽动作。慢性咳嗽的病理生理基础 各类刺激物各类刺激物咳嗽咳嗽清除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌
7、、气管平滑肌气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）（延髓）任慈芳任慈芳 中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志 2019；19（12）：）：717719咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义 呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道（包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱（包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。支气管的蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺
8、不张等。炎、肺不张等。咳嗽的分类和病因 急性咳嗽（4W）慢性咳嗽的定义 持续持续38周；周；唯一或主要症状；唯一或主要症状；不伴咯血、无明显病变。不伴咯血、无明显病变。慢性咳嗽-定义尚不完全统一Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上；Chang等认为12个月内发作两次以上，每次持续2周以上；Marguet将其定义为连续观察的几个月中，每次咳嗽均持续至少1周；Bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周；1.Thomson F,et al.J Paediatr Child Health.2019;38:578-81.2.Chang AB,et al.Eur Respir J.2019;11:
9、462-6.3.Marguet C,et al.Arch Pediatr.2019;8:623-8.4.Bremont F,et al.Arch Pediatr.2019;8:597-9.2019年美国慢性咳嗽指南：年美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续儿童慢性咳嗽持续4周周慢性咳嗽主要病因 哮喘及相关疾病：变应性咳嗽（哮喘及相关疾病：变应性咳嗽（atopic cough，AC）、咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性）、嗜酸粒细胞性支气管炎（支气管炎（EB）；上气道咳嗽综合症（上气道咳嗽综合症（UACS）既往诊断为鼻后滴注综合征（既往诊断为鼻后滴注综合征（PNDs）；）；胃食管
10、反流性疾病（胃食管反流性疾病（GER）；）；结核病：支气管内膜、支气管淋巴结核；结核病：支气管内膜、支气管淋巴结核；环境污染、被动吸烟环境污染、被动吸烟；支气管扩张。支气管扩张。慢性咳嗽的其它主要病因 病毒性病毒性上感后慢性气管、支气管炎（感上感后慢性气管、支气管炎（感染后咳嗽）染后咳嗽）；反复呼吸道感染；反复呼吸道感染；呼吸道特异病原感染呼吸道特异病原感染(MP、CP、TB)；异物吸入。异物吸入。慢性咳嗽的其它病因慢性咳嗽的其它病因 精神性咳嗽（心因性）精神性咳嗽（心因性）气管外受压气管外受压 胸膜疾患和心包疾患胸膜疾患和心包疾患 先天性气管肺发育异常先天性气管肺发育异常 免疫低下或缺陷免疫
11、低下或缺陷 原发性或继发性纤毛功原发性或继发性纤毛功能障碍能障碍 多发性抽动症（发声性多发性抽动症（发声性抽动障碍）抽动障碍）迷走神经耳支受压迷走神经耳支受压 药物性咳嗽药物性咳嗽 小儿慢性咳嗽的临床特点小儿慢性咳嗽的临床特点与处理与处理 对所有患者进行对所有患者进行X线胸片线胸片正常异常PNDSAs/CVAGERD支扩间质肺炎结核病EB咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA）是哮喘病的一个临床亚型是哮喘病的一个临床亚型。咳嗽是惟一或主要表现，咳嗽是惟一或主要表现，而无而无明显喘息；干咳、明显喘息；干咳、夜咳，感冒、吸冷气、灰尘、油烟、活动后可诱夜咳，感冒、吸冷气、灰尘、油烟、活动后可诱发或加重
12、；发或加重；病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别。哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别。激发试验阳性，存在轻度气道高反应性，但较哮激发试验阳性，存在轻度气道高反应性，但较哮喘病人吸入乙酰甲胆碱引起的反应为低喘病人吸入乙酰甲胆碱引起的反应为低或或PEF昼昼夜变异率夜变异率20%。支气管扩张支气管扩张试验阳性或试验阳性或治疗有效治疗有效（重要依据重要依据）。CVA诊断标准诊断标准 夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性；支扩剂（基本诊断条件）、激素治疗有效；有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测阳性可作为辅助诊断；排除其他慢性咳嗽的原
13、因。CVA的治疗的治疗使用支气管舒张剂，通常吸入使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消失周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消失则往往需则往往需8周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入。周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入。Irwin RS,et al.Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma.Arch
14、Intern Med,2019,157:1981-1987.有部分有部分CVA患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即强的松强的松1mg/kg日，每日日，每日1次，连服次，连服7日，日，CVA的咳嗽可得以缓解。的咳嗽可得以缓解。CVA的治疗Dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治疗CVA，疗程14天，其既可缓解咳嗽，也可抑制CVA患者客观的咳嗽反射敏感性。Dicpimigaitis PV,Dobkin J
15、B,Reichel J.Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma.J Asthma,2019,39:291-297.过敏性咳嗽过敏性咳嗽(atopic cough)：以往我们常将以往我们常将CVA和过敏性咳嗽相混淆，认为和过敏性咳嗽相混淆，认为AC即为即为CVA；病人以病人以刺激性刺激性干咳为主干咳为主、阵发性、白天或夜间咳，、阵发性、白天或夜间咳，接触某些刺激原接触某些刺激原（油烟、灰尘、冷空气、讲话）（油烟、灰尘、冷空
16、气、讲话）特特别是被动吸烟容易诱发其咳嗽别是被动吸烟容易诱发其咳嗽，咽痒；，咽痒；通气功能正常，通气功能正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性乙酰甲胆碱激发试验阴性（并不存并不存在气道高反应性在气道高反应性），），这种咳嗽这种咳嗽是是受体受体敏感性增强敏感性增强而而不是直接与支气管张力有关不是直接与支气管张力有关；因此支气管扩张剂治疗无效，抗因此支气管扩张剂治疗无效，抗H1药治疗有效。药治疗有效。AC诊断标准诊断标准 慢性咳嗽；慢性咳嗽；通气功能正常，通气功能正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性乙酰甲胆碱激发试验阴性（并不存在气道高反应性并不存在气道高反应性）；）；有下列特征之一：有下列特征之一：-过敏物质接触
17、史，过敏物质接触史，-血总血总IgE或特异性或特异性IgE增高；增高；除外除外CAV、EB、PNDs等；等；抗抗组胺组胺药药和（或）糖皮质激素和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗有效。过敏性咳嗽治疗过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效，而支气管舒张剂往往无效；吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期（1W）口服糖皮质激素。感感冒冒后咳嗽后咳嗽（感染后咳嗽）（感染后咳嗽）：多见于多见于3.0%，儿童，儿童 2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入激素治疗有效。口服或吸入激素治疗有效。治疗 二丙酸倍氯米松吸入4W；Pred510mg/d，7d。支气管扩张与慢性咳
18、嗽支气管扩张与慢性咳嗽百日咳 反复误吸囊性纤维化 吸入有害化学气体等PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2019,45(10)462.肺结核肺结核 纤毛不动综合征纤毛不动综合征 异物吸入异物吸入支气管扩张 慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形。咳嗽、脓痰、咯血（轻度不典型）。X胸片卷发样改变。胸部高分辨率CT为最佳诊断方法。支气管扩张的诊断PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2019,45(10)462.支气管扩张的治疗PY
19、 Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2019,45(10)462.百日咳（三期三期）与慢性咳嗽 卡他期：类似感冒，卡他期：类似感冒，12W；痉咳期：痉挛性咳嗽为主，夜间和活动时加痉咳期：痉挛性咳嗽为主，夜间和活动时加重，咳后常伴恶心、鸡鸣样回声和喘鸣，重，咳后常伴恶心、鸡鸣样回声和喘鸣，24W；恢复期：数周，如有病毒感染可再度痉咳；恢复期：数周，如有病毒感染可再度痉咳；接种接种DTP患儿：轻而不典型，痉咳不明显，患儿：轻而不典型，痉咳不明显，慢性咳嗽是最主要症状。慢性咳嗽是最主要症状。百日咳的诊断和治疗 咽拭子细菌培养；咽
20、拭子细菌培养；丝状血凝素抗体、百日咳毒素抗体；丝状血凝素抗体、百日咳毒素抗体；PCR；红霉素、激素。红霉素、激素。非典型微生物感染与慢性咳嗽 肺炎支原体（肺炎支原体（MP）-儿童；儿童；肺炎衣原体（肺炎衣原体（CP）-儿童；儿童；沙眼衣原体（沙眼衣原体（CT）-小婴儿；小婴儿；嗜肺军团菌（嗜肺军团菌（LP）-小儿少见。小儿少见。非典型微生物感染临床表现 肺炎；肺炎；肺门及其周围炎气管支气管炎；肺门及其周围炎气管支气管炎；毛细支气管炎；毛细支气管炎；鼻窦炎；鼻窦炎；中耳炎；中耳炎；扁桃体炎。扁桃体炎。MP、CP感染患儿感染患儿 -有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率亚
21、洲CAP病原学调查资料中显示 儿童喘息发生率23.9，远高于成人（13.6）；非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢性咳嗽的病因；MP和CP感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重；哮喘患儿：要注意合并非典型微生物感染可能性，针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止。精神性咳嗽精神性咳嗽(psychogenic cough)：习惯性、心因性咳嗽习惯性、心因性咳嗽为慢性干咳，无任何病因为慢性干咳，无任何病因；其咳嗽的特点是音响大似鹅叫，父母及其他人越其咳嗽的特点是音响大似鹅叫，父母及其他人越注意咳越频，夜眠时或注意其它事物时则一声不注意咳越频，夜
22、眠时或注意其它事物时则一声不咳咳；这种病人大多为年龄这种病人大多为年龄5岁，聪敏伶俐的孩子，常岁，聪敏伶俐的孩子，常伴有躯体方面其它症状伴有躯体方面其它症状；同学老师家长等因其频咳而不安，特别是家长常同学老师家长等因其频咳而不安，特别是家长常因其咳嗽到许多医院找医生看病，反而加重其咳因其咳嗽到许多医院找医生看病，反而加重其咳嗽并形成恶性循环。嗽并形成恶性循环。治疗 暗示疗法；止咳药物；心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。询问病史询问病史体格检查体格检查X线胸片或CT肺功能+组胺激发试验诱导痰CVAEB鼻窦片鼻咽镜24小时食道下端pH值测定纤支镜高分辨率CTPNDsGER无效无效有效有效特异性治疗特异性治疗其它 谢谢 谢谢 ！
