1、急急 性性 呼呼 吸吸 衰衰 竭竭Acute respiratory failure 徐州市儿童医院 张冲林1大气大气O2 CO2 O2 CO2 O2 CO2（肺脏）（肺脏）外呼吸外呼吸（血液）（血液）气体运输气体运输（细胞）（细胞）内呼吸内呼吸组织换气过程急性呼吸衰竭定义急性呼吸衰竭定义 呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。临床综合症。分类分类 肺衰竭、泵衰竭：肺衰竭、泵衰竭：低氧血症型或低氧血症型或
2、型呼衰：型呼衰：PaO PaO2 26 6.5 5kPa(kPa(5 50mmHg)0mmHg)，PaCO PaCO2 2正常或低于正常。正常或低于正常。高碳酸血症型或高碳酸血症型或型呼衰：型呼衰：PaO PaO2 2 6 6.5 5kPa(kPa(5 50mmHg)0mmHg)，PaCO PaCO2 2 6.6.5 5kPa(50mmHg)kPa(50mmHg)。肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸小儿呼吸生理特点 1.1.通气特点：小儿通气特点为通气特点：小儿通气特点为“二小一快二小一快”2.2.呼吸特点：腹式呼
3、吸呼吸特点：腹式呼吸 3.3.呼吸中枢调节功能特点呼吸中枢调节功能特点 4.4.肺顺应性特点肺顺应性特点不同不不同不不同呼吸频率时的肺通气（不同呼吸频率时的肺通气（1 1岁，岁，10Kg10Kg）正常正常呼吸浅快呼吸浅快呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分）30306060潮气量（潮气量（mlml）60603030死腔气量（死腔气量（mlml）20202020每分通气量（每分通气量（mlml）60603030180018003030606018001800有效肺泡通气量（有效肺泡通气量（mlml）（60602020）303012001200（30302020）6060600600 由于小儿呼吸生理
4、特点，使呼吸储备能力差，当缺氧时其代偿呼吸量最多不超过正常的2.5倍，而成人可达10倍，故小儿易发生急性呼吸衰竭。病因病因 与呼吸道有关：与呼吸道有关：呼吸道以外：呼吸道以外：呼吸道呼吸道有关有关呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：上气道、下气道上气道、下气道肺实质病变：肺实质病变：肺感染、肺感染、ARDS、RDS肺血管疾病肺血管疾病胸廓胸膜疾病胸廓胸膜疾病 呼吸道以外呼吸道以外呼吸中枢呼吸中枢神经系统疾病神经系统疾病病理生理病理生理 肺通气功能障碍：肺泡低通气肺通气功能障碍：肺泡低通气 肺弥散功能障碍肺弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调 吸入氧分压降低吸入氧分压降低 氧耗量增加氧
5、耗量增加一 通气功能障碍 表现：肺泡通气量不足表现：肺泡通气量不足 低氧血症低氧血症 二氧化碳蓄积：二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2肺泡通气公式 PAO2 PIO2 -PaCO2/R PIO2 （760-47）mmHg 21 一 通气功能障碍限制性通气不足：限制性通气不足：呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神经 肌肉疾病肌肉疾病 胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变 肺顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化；肺顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化；型肺泡上皮受损或发育型肺泡上皮受损或发育 不全。不全。一 通气功能障碍阻塞性通气不足：阻塞
6、性通气不足：气道阻塞有中央性和外周性两类气道阻塞有中央性和外周性两类 中央气道：声门至气管隆凸间的气道中央气道：声门至气管隆凸间的气道 外周气道：内径小于外周气道：内径小于2mm2mm的细支气管的细支气管二二 弥散功能障碍弥散功能障碍 概念概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 原因原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化血液与肺泡接触时间过短 表现表现：PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2肺肺通通气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2弥散功能弥散功能气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛
7、细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡三三 通气通气/血流比例血流比例肺泡通气量肺泡通气量/肺血流量肺血流量 (4.2 L)(5.0 L)(4.2 L)(5.0 L)0.84异常异常0.840.84肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功能性短路功能性短路通气通气/血流比例失调血流比例失调低氧血症低氧血症无明显二氧化碳蓄积无明显二氧化碳蓄积通气/血流比例失调类型V/QV/Q比值失衡比值失衡 V/Q V/Q 0.80.8 气道阻塞或狭窄：支气管哮喘、阻塞性肺气肿气道阻塞或狭窄：支气管哮喘、阻塞性肺气肿 肺与胸廓顺应性降低：肺与胸廓顺应性降低：ARDSARDS、肺炎、肺不张、肺炎、肺不张 V/Q V/Q 0.80.8
8、休克、肺血管栓塞、肺血管受压或扭曲、肺毛细血休克、肺血管栓塞、肺血管受压或扭曲、肺毛细血管床减少管床减少气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉正常正常通气通气不足不足血流血流不足不足真性真性分流分流四四 吸入氧分压不足吸入氧分压不足 纬度高于纬度高于1000010000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义英尺时，吸入氧分压的降低才有意义 医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降五
9、五 氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等感染性休克等 主要表现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降 临床表现 低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢 高碳酸血症 其他呼吸系统表现呼吸系统表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸暂停 心血管系统表现心血管系统表现心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心
10、衰低氧血症的其他表现低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒急性高碳酸血症的症状急性高碳酸血症的症状 脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样扑翼样 震颤。震颤。“两高两高”（肌张力高、颅内压高），（肌张力高、颅内压高），“两乱两乱”（意识紊乱、呼意
11、识紊乱、呼吸节律紊乱吸节律紊乱），），瞳孔变化（忽大忽小或一大一小瞳孔变化（忽大忽小或一大一小）心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降肿，颈静脉充盈，周围血压下降 呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常原发疾病的临床表现原发疾病的临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、肺出血、氧中毒等肺水增多：心脏病、手足口病，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 影像学检查：影像学检
12、查：x-x-线线 纤维支气管镜、胸部纤维支气管镜、胸部CTCT诊断诊断 血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型 正常值（儿童）正常值（儿童）PO PO2 2:80-100mmHg:80-100mmHg PCO PCO2 2:35-45mmHg:35-45mmHg PH:7.35-7.45 PH:7.35-7.45 BE:BE:3 3 肺泡动脉氧分压差：肺泡动脉氧分压差：A-aDO A-aDO2 2=【（【（713713FiOFiO2 2）-PaCO-PaCO2 2/0.8/0.8】-PaO-PaO2 2 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2：300mmHg 急性肺
13、损伤 200200mmHg ARDS急性呼吸衰竭的合并症 1.胃肠道出血 2.感染 3.心律紊乱 4.气胸 5.DIC 6.深静脉血栓或肺栓塞 7.气管插管或机械通气的并发症治疗原则治疗原则 病因治疗病因治疗 呼吸支持呼吸支持 控制感染控制感染 维持循环维持循环 营养支持营养支持 预防措施预防措施一一 病因治疗病因治疗治疗基础、关键治疗基础、关键根据病因决定治疗根据病因决定治疗二二 呼吸支持疗法呼吸支持疗法 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗最基本、最主要治疗方法：方法：（1）正确的体位开放气道 （2）清除口咽分泌物或其他异物 （3）建立口咽或鼻咽气道二二 呼吸支持疗法呼吸支持疗法
14、 开放气道开放气道二二 呼吸支持疗法呼吸支持疗法 氧疗：氧疗：-鼻导管、口罩、头罩鼻导管、口罩、头罩 -CPAP -CPAP促肺泡开放，减少功能残气量，促肺泡开放，减少功能残气量，改善换气功能。改善换气功能。-机械通气机械通气 -氧中毒氧中毒BPDBPD、视网膜病、视网膜病 -加温湿化很重要加温湿化很重要 二二 呼吸支持疗法呼吸支持疗法 面罩吸氧面罩吸氧二二 呼吸支持疗法呼吸支持疗法 球囊球囊-面罩加压给氧面罩加压给氧二二 呼吸支持疗法呼吸支持疗法 气管插管气管插管氧疗 方式方式 方法方法I型：高浓度型：高浓度II型：低浓度，型：低浓度，急诊高浓度急诊高浓度浓度：不同方式浓度不同，浓度：不同方
15、式浓度不同，100%？FiO2=21+4流量机械通气适应证机械通气适应证 意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多气道管理：痰多 呕吐反流误吸呕吐反流误吸 全身状态差全身状态差 严重低氧血症或二氧化碳潴留严重低氧血症或二氧化碳潴留 合并多器官功能损害合并多器官功能损害机械通气目的机械通气目的 维持适度潮气量维持适度潮气量 维持适度氧合维持适度氧合 减少呼吸功减少呼吸功 支持器官功能支持器官功能机械通气机械通气无创通气无创通气l 减少气管插管减少气管插管l 降低降低VAPVAP（呼吸机相关性肺炎）（呼吸机相关性肺炎）l 适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力
16、学稳定等适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等结构主机主机湿化装置湿化装置面罩面罩空气管路空气管路附加配件附加配件无创正压机械通气禁忌证无创正压机械通气禁忌证 心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停 非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重脑病严重上消化道出血严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 不能合作或不能保护气道不能合作或不能保护气道 不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物 误吸误吸 有创与无创呼吸机区别有创与无创呼吸机区别 连接方式：人工气道建立差异连接方式：人工气道建立差异根本根
17、本区别区别无创通气：无创通气：面罩面罩 有创通气：有创通气：气管插管或气管插管或气管切开气管切开连接连接方方式式三三 控制感染控制感染 切断入路切断入路：手、呼吸机、操作：手、呼吸机、操作 细菌培养细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液：血、尿、痰、分泌物、脑脊液 药敏试验药敏试验：选择最敏感的药物：选择最敏感的药物 重要手段重要手段：排痰膨肺：排痰膨肺 预防为先预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途给药途径径：静脉、气道：静脉、气道四四 维持循环系统稳定维持循环系统稳定 循环不稳定因素循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱
18、 监测指标监测指标 无创：无创：EKGEKG、心超、血压、心超、血压、CRTCRT 有创：有创：CVPCVP、有创动脉血压、有创动脉血压 维持方法维持方法维持循环血容量维持循环血容量强心、利尿强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等五五 营养支持营养支持l 营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难l 低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差l 营养支持方式肠内营养：胃肠道肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺l实施时机、目标:早、初半量逐渐至全量 六六 并发症预防并发症预防 脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积 肾功能不全 消化道出血 离子紊乱 酸碱平衡失调治疗新进展 肺表面活性物肺表面活性物：减轻肺表面张力，防：减轻肺表面张力，防 肺泡塌陷；肺泡塌陷；吸入吸入NONO：选择性扩张肺血管选择性扩张肺血管 体外膜肺：体外膜肺：ECMOECMO 液体呼吸：液体呼吸：减轻肺泡气液界面表面张减轻肺泡气液界面表面张 力，改善气体交换；力，改善气体交换；治疗新进展 ECMO：治疗新进展治疗新进展 NONO吸入吸入：临临 床床 评评 估估望诊烦躁？萎靡？皮肤发绀？三凹征？胸廓外观？呼吸频率？呼吸节律？呼吸幅度？听诊双肺音对称？双肺音强弱？肺泡音？干湿罗音？吸气相延长？呼气相延长？心率快？慢？杂音？谢谢谢谢 2014-07-28
