1、内科学内科学精神活性物质所致精神活性物质所致精神障碍精神障碍罂 粟罂 粟学习目标 掌握：精神活性物质、依赖、耐受性的概念 熟悉：戒断状态的共同表现及治疗，鸦片类药物依赖的主要临床表现，药物依赖的治疗原则，急性酒中毒的主要临床表现，慢性酒中毒的临床表现 了解：精神活性物质的主要种类，酒精性震颤谵妄的处理内容提要第一节 概述第二节 阿片类物质依赖第三节 酒精所致精神障碍基本概念1.精神活性物质又称物质或成瘾物质、药物 指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质 毒品：指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质2.依赖 是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽管明白使用成瘾
2、物质会带来问题，但还在继续使用基本概念依赖分为躯体依赖和心理依赖 躯体依赖也称生理依赖 由于反复用药所造成的一种病理性适应状态 主要表现为耐受性增加和戒断症状 心理依赖又称精神依赖 它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉 驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现所谓的渴求状态基本概念3.滥用 由于反复使用药物造成明显的不良效果4.耐受性 指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果 或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果基本概念5.戒断状态 指停止药物或减少使用剂量或使用药物的拮抗剂后所出现的特殊心理生理症状群 其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳精神活性物质的主要种
3、类1.中枢神经系统抑制剂 能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮 类、酒精等2.中枢神经系统兴奋剂 能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯丙胺、可卡因等精神活性物质的主要种类3.大麻 是世界上最古老、最有名的致幻剂 适量吸入或食用可使人欣快 增加剂量可使人进入梦幻 陷入深沉而爽快的睡眠之中 主要成分为9-四氢大麻酚精神活性物质的主要种类4.致幻剂 能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素、苯环利定、氯胺酮等5.阿片类 包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢埃托啡、哌替啶、丁丙诺啡等精神活性物质的主要种类6.挥发性溶剂 能够影响人类心境、情绪、
4、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，如丙酮、苯环己哌啶（PCP）、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等7.烟草麻醉性镇痛药 吗啡 杜冷丁 摇头丸 冰毒 美沙酮麻醉性镇痛药 咖啡因可卡因 冰毒“冰”即脱氧麻黄碱，为甲基苯丙胺的一种 冰 毒摇头丸一种人工合成的致幻性苯丙胺类毒品，1996年传入我国，被认为是未来世纪最具危险的毒品摇头丸K粉：氯胺酮的俗称，静脉局麻药，2001年5月9日，列入二类精神药品管理 K 粉 大 麻海洛因海洛因系吗啡衍生物海洛因鸦片为医学上的麻醉性镇痛药，是从一种草本植物罂粟中提炼出来的 鸦 片杜冷丁：人工合成的麻醉药物，连续使用12周便可产生药物依赖性杜冷丁美沙酮：人工合
5、成的麻醉药品，常用做替代治疗美沙酮概 述阿片类药物（opiates）指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物 阿片是从罂粟果中提取的粗制脂状渗出物 阿片中包括有吗啡和可待因在内的多种成分 吗啡是阿片中镇痛的主要成分，大约占粗制品的10%一、阿片类药物的药理作用 镇痛 镇静 抑制呼吸 抑制咳嗽中枢 抑制胃肠蠕动 兴奋呕吐中枢 缩瞳 致快感作用阿片（罂粟果中提取的粗制脂状渗出物）吗啡/可待因（粗制阿片中的主要生物碱）海洛因（吗啡的被乙酰化产物），杜冷丁，美沙酮等20余种 a(+)内源性阿片肽 b(-)b(+)外源性阿片类化合物阿片受体1.NA系统2.多巴胺系统3.5-HT系统4.Ac
6、h系统5.HA系统6.垂体-性腺系统7.甲状腺系统8.Ca2+信号系统9.AC-cAMP系统10.G蛋白家族系统a(+)b(+)与愉快有关的神经递质中脑边缘DA系统发生细胞分子水平上的适应一、阿片类药物的药理作用二、阿片类药物的戒断反应戒断反应的时相变化 812小时：双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、失眠、厌食 2472小时：神经活性升高、心率升高，BP升高、发热、出汗、肌束抽动、恶心呕吐 4896小时：意识不清、幻觉、植物神经亢进、可以癫 发作 710天：恢复二、阿片类药物的戒断反应戒断反应具体表现 恶心呕吐 全身不适、虚弱 植物神经亢进 焦虑 情绪低落或激惹 头昏 失眠 幻觉典型的戒断症状可
7、分为两大类1.客观体征 血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等2.主观症状 恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等阿片戒断综合征主观症状 肌肉疼痛、骨疼、腹疼、无力、疲乏 焦虑不安、激越、厌食、恶心、发冷、发热 渴求用药阿片戒断综合征客观体征 多汗、竖毛、喷嚏、流涕、淌泪、震颤、腹泻、呕吐、失眠 瞳孔散大、脉搏和呼吸加快、血压增高、体温升高 男性自发泄精、女性出现性兴奋阿片戒断综合征三、治疗1.急性期的脱毒治疗2.脱毒后防止复吸及社会心理康复治疗三、治疗1.脱毒治疗（detoxification）指通过躯
8、体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的躯体健康问题的过程分为替代治疗及非替代治疗三、治疗1.脱毒治疗（detoxification）替代治疗主要是利用与毒品相似作用的药物来替代，以减轻戒断症状的严重程度，使患者能较好的耐受。目前常用美沙酮（methadone）和丁丙诺啡（buprenorphine）非替代治疗主要用2受体激动剂可乐定（clonidine）作为脱毒的辅助治疗，另外还可应用中草药、针灸、镇静催眠药及莨菪碱类等三、治疗1.脱毒治疗 替代治疗 美沙酮（首日剂量为4060mg）丁丙诺啡（0.9 2.1mg）原则是只减不加、先快后慢、限时减完三、治疗1.脱毒治疗 非替代治疗 可乐定
9、、镇静催眠药及莨菪碱类 中草药治疗 针灸治疗三、治疗2.防止复吸、社会心理干预 防止复吸（药物康复治疗）：纳洛酮、纳曲酮维持治疗阻断阿片欣快作用 心理社会康复 认知行为治疗 复吸预防 群体治疗 家庭治疗三、治疗内容提要一、急性酒精中毒二、戒断反应三、记忆及智力障碍四、治疗一、急性酒精中毒成人饮用50左右白酒酒的重量血液酒精浓度临床表现150250克0.06%松弛感、欣快而轻佻感，决策、做事、讲话轻率、冲动250300克0.1%醉酒状态：对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，易冒险，动作不稳，攻击挑衅，联想散漫，借题发挥，步态不稳，构音含糊，其后便是醉倒不起，呕吐，便溺全然不
10、知0.4%昏迷、呼吸心跳抑制甚至生命危险二、戒断反应1.单纯性戒断反应 手、舌或眼睑震颤 恶心或呕吐 失眠 头痛 焦虑、情绪不稳 心跳加快、出汗、血压增高 短暂性幻觉或错觉二、戒断反应2.震颤谵妄 意识模糊，分不清东西南北，不识亲人，不知时间 有大量的知觉异常：形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪 病人极不安宁、情绪激越、大叫大喊 全身肌肉粗大震颤 发热、大汗淋漓、心跳加快 高热、衰竭、感染、外伤而死亡3.癫疒样发作 多为大发作间三、记忆及智力障碍1.Korsakoff综合征 记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征 幻觉、夜间谵妄2.Wernicke 脑病 眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍 伴定
11、向障碍、记忆障碍、震颤谵妄三、记忆及智力障碍3.酒精性痴呆 持续性智力减退：短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变 皮层功能受损表现：失语、失认、失用等4.其他精神障碍 酒精性幻觉症、酒精性妄想症、人格改变等四、治疗（一）治疗原则(二)戒断症状的处理（三）酒精性震颤谵妄的处理（四）戒酒（五）支持治疗（六）心理治疗四、治疗（一）治疗原则 取得病人的合作 积极治疗原发病和合并症 加强病人营养四、治疗(二)戒断症状的处理 使用苯二氮 类药 足量，地西泮1 0m g/次，3次/日，首次剂量可更大些，口服即可，23日后逐渐减量 不用抗精神病药物 用药时间不宜太长 试用抗抑郁药物四、治疗（三
12、）酒精性震颤谵妄的处理1.注意事项2.镇静3.控制精神症状4.其他四、治疗1.注意事项 安静的环境，光线不宜太强 有人看护，以免发生意外 注意保温 预防各种感染、特别是肺部感染四、治疗2.镇静 首选苯二氮 类 地西泮一次10mg，23次/日 口服困难应选择注射途径，必要时可静脉滴注 一般持续一周，直到谵妄消失为止3.控制精神症状 氟哌啶醇，5mg/次，13次/日，肌肉注射 根据病人的反应增减剂量四、治疗4.其他 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等四、治疗（四）戒酒（关键步骤）一般应让戒酒者住院治疗，断绝酒的来源 轻者可尝试一次性戒断 严重的患者应采用递减法逐渐戒酒 目前无成熟的戒酒药物 临床试用：纳洛酮和纳曲酮四、治疗（五）支持治疗促进神经营养药物治疗补充大量维生素，尤其是B族维生素合并有胃炎和肝功能异常的患者，使用治疗胃炎和保肝的药物四、治疗（六）心理治疗行为疗法有一定的作用支持性心理治疗和认知疗法等也有益于帮助患者戒酒和预防复发
