1、1第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病n n n第一节第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化n n n第二节第二节第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病概述冠状动脉粥样硬化性心脏病概述冠状动脉粥样硬化性心脏病概述n n n第三节第三节第三节 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛n第四节 急性冠状动脉综合征n第五节 冠状动脉疾病的其他表现形式2第四节 急性冠脉综合征ACS3第四节 急性冠脉综合征nACS是一组急性心肌缺血引起的临床综合征。包括：n一、不稳定型心绞痛(UA)和NSTEMIn二、STEMIn病理基础:动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成。4急性冠脉综合征
2、：稳定性斑块和脆弱的斑块管腔脂核稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛易损斑块破裂出血破裂出血纤维帽纤维帽中层管腔脂核中层急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)非闭塞性血栓（白色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高闭塞性血栓（红色血栓）5一、UA 和NSTEMInUA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛以及远端血栓栓塞所导致的一组临床综合征，合称为NSTEACS6三种临床表现的不稳定型心绞痛静息型心绞痛Rest AP 发作于休息时，持续时间通常20分钟初发型心绞痛
3、New-onset AP通常在首发症状12个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少达CCS级）恶化型心绞痛Accelerated AP 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加级水平，程度至少CCS级）7特殊类型心绞痛n继发性心绞痛：心绞痛发作有明显的诱发因素，如感染、甲亢、心律失常、低血压、贫血等。n变异型心绞痛：为静息心绞痛，表现为一过性ST段动态改变（抬高），发病机制：冠脉痉挛。部分病人冠脉痉挛时ECG上表现为ST段压低。8病因和发病机制n病理基础为不稳定粥样斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、血管痉挛收缩以及远端血栓栓塞导
4、致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。nNSTEMI心肌缺血严重导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。9临床表现n症状nUA与典型的稳定型心绞痛相似，但程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。n体征n一过性S3或S4，心尖区一过性收缩期杂音。（非特异）10实验室和辅助检查11(一)心电图n心电图ST-T动态改变。nV4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高12(二)连续心电监护n可发现无症状性或心绞痛发作时的ST段改变。13(三)冠脉造影等n冠脉造影异常：发现狭窄的血管病变n冠脉造影正常或无阻塞性病变的UA患者中，n有些患者的心绞痛诊断可能为误诊；n另一
5、些患者，胸痛可能为冠脉痉挛、冠脉内血栓自发性溶解（自溶）、微循环灌注障碍所致。14(四)心脏标志物检查n肌钙蛋白I及T较CK-MB敏感。15诊断n典型病例诊断n典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mv或T波倒置0.2mv）以及心肌损伤标记物测定，可以做出诊断n不典型病例n负荷心电图或超声心动图、核素、冠脉造影等16危险分层nUA/NSTEMI是一组疾病，疾病的严重程度不同，为选择个体化治疗方案，必须尽早进行危险分层。17不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级）严重程度严重程度定义定义1年内死 亡 或年内死 亡 或心梗发生率心梗发生率%级严重的初发型
6、心绞痛或恶化型心绞痛，无静息严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛疼痛7.3%级亚急性静息型心绞痛（亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但个月内发生过，但48小时内无发作）小时内无发作）10.3%级急性静息型心绞痛（在急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的心
7、肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛18.5%18不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层项目项目高度危险性（至少具备下列一条）高度危险性（至少具备下列一条）中度危险性（无高度危险性特征中度危险性（无高度危险性特征但具备下列任何一条）但具备下列任何一条）低度危险性（无高度、中低度危险性（无高度、中度危险特征但具备下列任度危险特征但具备下列任何一条）何一条）病史缺血性症状在48小时内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林-疼痛特点长时间（20分钟）静息性胸痛长时间（20分钟）静息性胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静
8、息胸痛（20分钟）和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛，但无长时间（20分钟）静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄75岁年龄70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变（0-05mV），新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高（即cTnT0.1L)轻度增高（即0-01cTnT0-1L)正常19治疗n(一)治疗原则n(二)一般治疗n(三)药物治疗n(四)冠脉血运重建术20(
9、一)治疗原则n治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果n治疗措施：抗缺血、抗血栓、介入n对可疑UA根据轻重采取分诊措施和不同的处理措施。21(二)一般治疗n1.卧床休息、情绪稳定，小剂量镇静和抗焦虑药物。n2.吸氧、监测SaO2（应90%）n3.处理引起心肌耗氧量增加的疾病n感染、发热、甲亢、贫血、低血压、心衰、肺感染、低氧血症、快速性心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢性心律失常（减少心肌灌注：供氧）22(三)药物治疗n1.抗心肌缺血：减少心肌耗氧量、扩冠n(1)硝酸酯类药n(2)受体拮抗剂：艾司洛尔安全有效n(3)CCBn2.抗血小板治疗n(1)阿司匹林n(2)ADP受体拮抗剂：氯吡
10、格雷、替格瑞洛、普拉格雷n(3)GP ba受体拮抗剂：替洛非班n3.抗凝治疗n普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定n4.调脂治疗n5.ACEI、ARB23ADP受体拮抗剂n第一代：噻氯吡啶、氯吡格雷n氯吡格雷：适用于阿司匹林不耐受；支架术后联合应用n新一代：n普拉格雷：不可逆抑制ADP受体。适应症：冠脉病变明确拟行PCI的患者，首次60mg，维持10mg qd。禁用：有脑卒中或TIA发作病史者和75岁（原因：出血风险高）n替格瑞洛：可逆抑制ADP受体。起效更快，除有严重心动过缓外，可用于所有UA/NSTEMI的治疗，首次180mg，维持90mg bid24GP ba受体拮抗剂n激活的血小
11、板通过GP ba受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成。n人工合成：替罗非班，主要用于计划接受PCI术的患者。25普通肝素n抗凝治疗常规应用与中危和高危的患者。n普通肝素推荐剂量：80IU/kg，以15-18IU/(kg.h)的速度静脉滴注维持，在开始用药或调整剂量后6h监测APTT，调整肝素用量，使为对照组的1.5-2倍。n静脉应用肝素2-5d为宜，后可改为皮下注射肝素5000-7000IU bid，在治疗1-2d。n逐渐停药：停药后继发性凝血酶活性增高诱发缺血症状的反跳。n监测血小板：HIT26低分子肝素n评价：疗效更优于或相等于普通肝素。n特征：n有强烈的抗Xa和IIa因子活性的作用
12、n可根据体重和肾功能调节剂量n皮下应用n不需要实验室监测n达肝素、依诺肝素、那曲肝素27磺达肝癸钠n选择性Xa因子间接抑制剂n不仅能减少心血管事件，而且大大降低出血风险。n用法：2.5mg qd 皮下注射n适用人群n采用保守策略的患者，尤其在出血风险增加时，作为抗凝药物的首选n需行PCI的患者，术中需要追加普通肝素。28他汀类药物nUA/NSTEMI患者无论基线血脂水平，均应尽早（24h内）开始使用。nLDL-C目标值70mg/dl29ACEI/ARBn长期应用ACEI能降低心血管事件发生率，如果不存在低血压(SBP140分或TnI/T增高或ST-T动态改变。n(3)72h内：症状反复发作且合
13、并至少1项危险因素n（TnI/T增高、ST-T 改变、DM、肾功能不全、左心衰、既往MI、既往PCI/CABG、GRACE109分）n低危患者不建议侵入性治疗。32(五)预后和二级预防n2个月内发生MI和死亡的风险最高。n长期心血管事件发生率与STEMI接近，出院后药坚持长期治疗。nDAPT至少12个月（与支架后相同）nBB、Statins、ACEI/ARB、严格控制危险因素、适当运动n二级预防ABCDEnA抗血小板、抗心绞痛、ACEInB：BB、控制血压nC：控制血脂和戒烟nD：控制饮食和DMnE：健康教育、运动33n A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）n Antianginal
14、s therapy 抗心绞痛硝酸类制剂n B Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等n Blood pressure control 控制好血压n C Cholesterol lowing 控制血脂水平n Cigarette quiting 戒烟n D Diet control 控制饮食n Diabetes treatment治疗糖尿病n E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）n Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼34THE END35二、急性ST段抬高性心肌梗死 (STEMI)36STEMIn定义：是指急性心肌缺血性坏死，n大多数是在冠脉病变的基
15、础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死所致。n少数情况下：栓塞37病因和发病机理n基本病因是冠脉粥样硬化造成一支或多支管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。n在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达20-30分钟，即可发生AMI。n绝大多数的AMI是由于不稳定的斑块溃破斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成而使管腔闭塞。n少数，粥样斑块内出血粥样斑块内出血或血管持续痉挛血管持续痉挛，也可使管腔完全闭塞。38促使斑块破裂及血栓形成的诱因n6Am12Am 交感活性增加时n饱餐n重体力活动，情绪激动或用力大便时n休克、脱水、出血等nAM
16、I也可发生在无心绞痛病史的患者39病理n(一)冠脉病变n(二)心肌病变n冠状动脉病变 粥样硬化+闭塞性血栓（96%）40(一)冠脉病变n LAD闭塞，引起前壁、心尖、下侧壁、前间膈、二尖瓣前乳头肌梗死nLCX：高侧壁、膈面(左优型)、左心房nRCA：膈面(右优型)、后间隔、右心室梗死，累及窦房结和房室结nLM：左心室广泛梗死41(二)心肌病变 冠状动脉闭塞后20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕42病理生理n血流动力学变化n左心室舒张和收缩功能
17、障碍所致。EF值、SV、CO、BP降低及心律失常心律失常 n心室重构：心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克43临床表现n(一)先兆：发病前数日乏力、胸部不适、心悸、气急、心绞痛等前驱症状。44临床表现n(二)症状：n1.疼痛n多发生于凌晨，诱因不明显，常发生于安静时n程度重、时间长可达数小时或更长、休息或含化硝酸甘油无效(3片Nitro：不是心脏病或AMI)n常烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感n少数无疼痛，休克或急性心衰n疼痛位于上腹部被误诊胃穿孔、急性胰腺炎n疼痛放射至下颌、颈部、背部上方被误诊为骨关节炎45我国人群的症状特点n胸痛和大汗时我国急性心肌梗死患者最常见的症状n约六成患者
18、发病时表现为前胸部剧痛、大汗淋漓，n其次是胸闷、心梗引起的身体其他部位的放射痛，n极少数患者表现为烦躁不安、晕厥、持续性上腹部痛、大小便失禁等。健康报2014年8月12日46临床表现n(二)症状：n2.全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快n3.胃肠道症状：疼痛伴恶心、呕吐、上腹胀痛(火不生土)；肠胀气、呃逆n4.心律失常：n24h最多见n室性心律失常最多见，室上性心律失常少见n频发室早(5次/分)、短阵室性心动过速、R on T、心室颤动nAVB、束支阻滞n前壁心梗合并AVB：梗死范围广。47短阵室性心动过速发作前发作中发作后4849临床表现n(二)症状：n5.低血压和休克：n在疼痛
19、期BP下降常见，未必是休克。n如疼痛缓解而SBP仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(40%，心排血量急剧下降所致n6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭。严重者可发 生肺水肿50心力衰竭分级（Killip分级法）n 级 无明显心衰 n 级 左心衰，肺部啰音50肺野n 级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 n 级 有心源性休克51Forrester分级n类 无肺淤血和周围灌注不足；PCWP和CI正常n类 单有肺淤血；PCWP增高（18mmHg)，CI正常，2.2L(min m n类 单有周围灌注不足；PCWP正常 18mmHg)，CI降低 2.2L(m
20、in m ，主要与血容量不足或心动过缓有关n类 合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高（18mmHg),CI降低 2.2L(min m 52临床表现n(三)体征：n心率增快、心脏正常或扩大n心尖区S1低钝，出现S3、S4n10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音n血压降低；可能再也恢复不到梗死前的水平n紫绀，心衰时出现双肺湿啰音53心电图及实验室检查54(一)心电图n1.特征性改变nST段增高呈弓背向上型n宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联nT波倒置n2.动态性改变n超急性期：起病后数小时内；无异常或高尖T波n急性期：数小时后，ST段明显抬高
21、，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波n亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。n陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。淘花/百度专用55急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionA.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5淘花/百度专用56急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarctionB.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 淘花/百度专用57急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死acute anterior wall infar
22、ctionC.心肌梗死发生后心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 58(一)心电图n3.定位、定范围定位、定范围导联导联前间隔前间隔局限前局限前壁壁前侧壁前侧壁广泛前广泛前壁壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁正后壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF59(二)核素60(三)超声心动图n室壁运动和左心室功能n室壁瘤、乳头肌功能失调、心包积液、室间隔穿孔61(四)实验室检查n1.WBC，ESR增快n2.心肌坏死标记物增高：最早：肌红蛋白增高2h；特异性最强：肌钙蛋白T/I；CK-MB对早期4h诊断有价值。62心肌标志物改变心肌标志物 升高时间高峰时间持续时间CK6
23、 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk63动态变化64诊断n典型病例诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化n不典型n1.严重心律失常、休克、心衰；突发胸闷n2.按AMI处理，动态观察ECG、心肌标志物65鉴别诊断n一、心绞痛n二、主动脉夹层n三、急性肺动脉栓塞n四、急腹症n五、急性非特异性心包炎66心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗
24、死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少可有血压血压升高或无改变常降低，甚至休克67心绞痛与AMI的鉴别诊断(续)鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变
25、68鉴别诊断n主动脉夹层n胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢n两上肢的血压和脉搏可有明显差别n可有主动脉管壁不全的表现n偶有意识模糊和偏瘫n无血清心肌坏死物升高n检查：ECHO、CTA、MRA69假腔真腔70假腔71支架72急性肺动脉栓塞n典型表现：胸痛、咯血、呼吸困难、休克n不典型表现：呼吸困难，尤其外科术后n心电图SIQTn常有低氧血症(SaO280%)nCTPAnD-dimern下肢静脉血栓73类似心肌梗死的肺栓塞74正常时的心电图7576并发症n(一)乳头肌功能失调或断裂n高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全n(二)心脏破裂 1周，少见n心包填塞心室游离壁n室间隔缺损室间隔破
26、裂n(三)栓塞 发生率 1%-6%起病后1-2周n(四)心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常n(五)心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、发热、胸痛77治疗n尽快恢复心肌的血液灌注，保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。78(一)监护和一般治疗n1.休息:急性期卧床，环境安静，减少探视(CCU)，解除焦虑n2.监测：心电、血压、呼吸、血氧饱和度、除颤器备用n3.吸氧：鼻导管、面罩n4.护理：12h卧床；无并发症，24h床上肢体活动；无低血压，72h病房内走动。n5.建立静脉通道：随
27、时给药。7980(二)解除疼痛n1.吗啡 2-4mg静脉注射；哌替啶 50-100mg肌内注射。不良反应：低血压、呼吸抑制。n2.硝酸酯类药物：大多数AMI可使用；禁忌：下壁MI、可疑右心室MI或SBP90mmHgn3.受体拮抗剂n对降低急性期病死率有肯定疗效。二级预防降低死亡率。n无禁忌，24h内尽早口服应用。剧烈胸痛或血压明显升高静脉用药n口服从小剂量开始(目标剂量的1/4)，目标HR 55-60.81(三)抗血小板治疗n联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂（氯吡格雷），负荷剂量后予维持剂量nGPI：用于接受PCI的患者。82(四)抗凝治疗n1.肝素n溶栓患者：静推70IU/kg，静滴15I
28、U/(kg.h)维持，每4-6h测定APTT，48-72h改为皮下注射7500IU，q12h，使用2-3dn重组组织型纤维蛋白原溶酶原激活剂(rt-PA)治疗前充分抗凝n尿激酶、链激酶只需溶栓后皮下注射，溶栓前不使用n未溶栓患者。肝素静脉应用是否有利无充分证据n2.低分子肝素：可皮下应用，不需监测，疗效更肯定。83(五)再灌注治疗n尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。n1.溶栓治疗 n2.介入治疗 n3.急诊冠脉搭桥术841.溶栓治疗 n起病时间12小时，最佳时间3小时n如无禁忌症，接诊30分钟内开始溶栓。n溶栓时间越早，冠脉再通率越高85溶栓适应证n起病时间
29、12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高(肢导0.1mv，胸导0.2)，年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；n发病虽超过12h（1224h之间），但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。86溶栓禁忌证n1.有出血性脑卒中史，6个月内发生过缺血性脑卒中。n2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤。n3.近期内（2-4周）有活动性内脏出血(胃肠道溃疡、咯血等)。n4.未排除主动脉夹层。n5.高血压。治疗后血压180/110mmHg；糖尿病视网膜病变。n6.正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向n7.近期内（24周）创伤史，心肺复苏史（10min）n8.近期内（3周）外科大手术n9.近期内（2周
30、）不能压迫部位的大血管穿刺术 87静脉溶栓药的应用n尿激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。n链激酶极品重组链激酶：150万U 60分钟滴丸nrt-PA 15mg静脉推注，继而30min内滴注50mg，后60min滴注35mg。溶栓前静注肝素5000U。rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。n新型药：阿替普酶、奈替普酶88溶栓再通的判断标准n1.直接指征：冠脉造影TIMI 2-3级n2.间接指征n抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。
31、n胸痛2小时内基本消失。n2小时内出现再灌注性心律失常。n血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。892.介入治疗 n以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的n(1)直接PCIn(2)补救性PCIn(3)溶栓再通者的PCI90(1)直接PCIn1.所有症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新出现左束支传导阻滞者n2.即使症状发作12小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和ECG变化n最新指南最新指南：n有经验团队，首次医疗接触后120min内，直接PCI优于溶栓。n合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接PCI而非溶栓。n与单纯球囊成形术比较，直接PC
32、I时优先考虑支架术。n症状发作24小时且无缺血表现，不建议PCI。n无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架First medical contact91(2)补救性PCIn溶栓未再通n(1)溶栓后仍有明显胸痛，ST未明显回落n(2)冠脉造影显示TIMI 0-级n立即实施补救性PCI92(3)溶栓再通者的PCIn溶栓治疗成功(完全闭塞的血管往往只能有一丝血流通过)后有指征实施急诊不是择期血管造影，必要时进行IRA PCIn目的：缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血。n最佳时机3-24h933.急诊冠脉搭桥术n介入治疗失败或溶栓治疗无效、有手术指征者，宜6-8h内施行紧急/急诊CABG术。n但死亡率明
33、显高于择期CABG术。94再灌注损伤n急性心肌缺血再灌注时（溶栓再通或支架后血管再通），可出现再灌注损伤，常常表现为再灌注性心律失常。n快速性(前壁MI)、缓慢性(急性下壁心梗)心律失常，做好抢救准备。n严重的少见n一般为一过性非阵发性室性心律失常，持续时间短，不必行特殊处理。95(六)ACEI或ARBn获益：ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和CHF的发生。n适应症：所有心肌梗死全部选用，但前壁MI或有MI史、心衰、心动过速等高危患者获益更大。n用法：小剂量起始，防止首剂效应，1-2d达到目标剂量。n不能耐受ACEI，更换ARB96(七)调脂治疗n他汀97(八)抗心律失常
34、和传导障碍治疗n1.室颤或持续性多形室速：除颤或复律；单形性室速：药物治疗-电复律n2.室早或室速，立即利多卡因50-100mg静脉注射，重复1次，1-3mg/min静脉滴入（100mg+100ml盐水，以1-3ml/min）。n反复发作：胺碘酮n3.缓慢性心律失常：阿托品0.5-1mgn4.二三度AVB伴有血流动力学障碍，人工起搏n5.室上性心动过速：维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄或胺碘酮、直流电复律。98(九)抗休克直流n1.补充血容量：指征：估计血容量不足或CVP偏低n2.应用升压药：指征：补充血容量BP仍不升，用多巴胺3-5ug/kg/min或去甲肾上腺素2-8ug/minn3.
35、应用血管扩张剂：上述处理后血压仍不升，使用硝普钠或硝酸甘油n4.IABP支持下PTCAn5.其他：纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能99(十)抗心衰治疗n治疗方向：主要治疗左心衰n方法：n主要：吗啡和利尿剂n右心衰竭慎用利尿剂(容量不足)n其次，血管扩张剂n强心：多巴酚丁胺n慎用洋地黄：引起室性心律失常n短效ACEI从小剂量开始100(十一)右心室心肌梗死的处理n与左心衰竭措施略有不同n补充血容量n强心：多巴酚丁胺。输液1000-2000ml后仍不能纠正低血压时使用n不宜用利尿剂。101(十二)其他治疗n1.CCBn不推荐AMI常规使用n对受体拮抗剂有禁忌时，使用地尔硫卓n2.极化液疗法n方案
36、：10%氯化钾注射液+胰岛素10u+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注，1次/日，疗程7-14dn机制：促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖，使K+进入细胞内，恢复极化状态，有利于心脏正常收缩、减少心律失常。102(十三)恢复期治疗n1.病情稳定，体力增进，可出院。n2.显示有心肌缺血或心功能较差者，行CAG/PCIn3.心脏康复治疗。n4.2-4个月后酌情恢复工作（伤筋动骨一百天）103预后n急性期病死率n过去：30%nCCU：15%n溶栓：8%n住院90min实施PCI：4%n死亡多发生在1周内。（七日来复）n长期预后：心力衰竭、恶性心律失常104预防n一级预防：未病防病。预防动脉粥样硬化和CHD发生。n二级预防：既病防变。已经有CHD或MI，应预防再次MI和其他心血管事件105THE END106第五节 冠状动脉疾病的其他表现形式n一、血管痉挛性心绞痛n二、无症状性心肌缺血n三、冠脉造影结果正常的胸痛-X综合征n四、心肌桥107THE END108复习思考题n1、急性心肌梗死应如何诊断与分型？n2、急性心脏梗死的处理原则有哪些？n3、急性心肌梗死的处理措施。n4、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。n5、冠心病的二级预防包括哪些？n6、了解PCI术
