1、Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndrome
2、s Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers.And moreNCCN成人癌痛临
3、床实践指南简介阿片控缓释剂型的维持治疗NSAID和对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚复杂癌痛综合征的治疗复杂癌痛综合征的治疗潜在有效的抗肿瘤治疗专科会诊和介入治疗策略专科会诊和介入治疗策略疼痛的全面筛查和评估检查或治疗相关性疼痛与焦虑阿片未耐受患者的初始剂量滴定阿片耐受患者的初始剂量滴定滴定后的疼痛评估和治疗NCCN 2011 疼痛再评估和随访疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持必要的社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属宣教阿片类未耐受患者：阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基未把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者础用药而长期服用的患者阿片
4、类耐受的患者：阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础把每日阿片类镇痛药作为基础用药而长期服用的患者用药而长期服用的患者根据根据FDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服长时间，每日至少口服60mg60mg吗啡，吗啡，30mg30mg羟考酮或其羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量他阿片类药物等效止痛剂量1.癌痛必须准确诊断癌痛必须准确诊断2.癌痛必须反复评估癌痛必须反复评估3.强调癌痛必须综合处理强调癌痛必须综合处理4.突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位突出鸦片类药物在癌痛综合处理中的核心地位5.注重药物镇痛毒副作用的防治注
5、重药物镇痛毒副作用的防治关于癌痛的准确诊断关于癌痛的准确诊断n癌痛的病因癌痛的病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病n癌痛的有或无癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查n疼痛的性质疼痛的性质躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛n癌痛的强度癌痛的强度必须量化必须量化 疼痛强度评定疼痛强度评定 0 2 4 6 8 10 这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选
6、择一个面容代依次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表你的疼痛程度（即时指出）表你的疼痛程度（即时指出）关于癌痛的反复评估关于癌痛的反复评估l 全面的疼痛评估全面的疼痛评估 帮助建立疼痛诊断帮助建立疼痛诊断 病因 病理生理 特殊癌痛综合征 确定患者对舒适度和功能需求的目标与与的疼痛的疼痛与与的疼痛：的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆l 脑转移瘤l 硬膜外转移l 软脑膜转移l 与感染相关的疼痛l 内脏穿孔(急腹症)阿片类药阿片类药物未耐受物未耐受的患者的患者阿片类药阿片类药物耐受的物耐受的患者患者参见阿片类药物未耐参见阿片类药物未耐受患者疼痛的处理受患者疼痛的处理疼痛评分疼痛评
7、分13或或疼痛评分疼痛评分410除针对除针对(例如：手术、例如：手术、激素、放疗、抗生素激素、放疗、抗生素)，根据上述步骤进行根据上述步骤进行预期会出现疼预期会出现疼痛的事件或操痛的事件或操作作见临床操作相关见临床操作相关的疼痛与焦虑的疼痛与焦虑n再评估后调整治疗方案，再评估后调整治疗方案，以最大限度降低副作用以最大限度降低副作用n有指征则协同镇痛治疗有指征则协同镇痛治疗n提供社会心理支持提供社会心理支持n对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教n提供书面镇痛治疗计划提供书面镇痛治疗计划n后续治疗：改用缓释剂；后续治疗：改用缓释剂；阿片类药物轮换；必要阿片类药物轮换；必要时进行解救治疗时进行解
8、救治疗 重度重度疼痛评分疼痛评分710 中度中度疼痛评分疼痛评分46 轻度轻度疼痛评分疼痛评分1-31-3在在24-4824-48小时小时内再次评估内再次评估在在2424小时内再小时内再次评估次评估见止痛治疗同时的监护见止痛治疗同时的监护强调癌痛必须综合处理强调癌痛必须综合处理关于给药途径关于给药途径2011成人癌痛指南关于给药途径 The least invasive,easiest,and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate anlagesia.n首选口服给药途径；首选口服给
9、药途径；n能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要除非患者需要更快速起效更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时；的止痛剂或出现不能耐受的副作用时；n不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入止痛药；入止痛药；n静脉给药起效快（一般静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为分钟起效，口服为60分钟）。分钟）。规范使用阿片类药物 Opioid nave vs.Opioid tolerance nFDA关于关于Opioid tolerance的定义的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且
10、每已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡日总量至少为：口服吗啡60mg60mg、羟考酮、羟考酮30mg30mg、氢、氢吗啡酮吗啡酮8mg8mg、羟吗啡酮、羟吗啡酮25mg25mg或其他等效药物；用芬或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（定义为阿片未耐受（Opioid nave ）。）。耐受耐受耐药！耐药！明确阿片耐受的临床意义n为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据n为选择不同阿片类药物
11、提供参考为选择不同阿片类药物提供参考n轻度疼痛的治疗有区别轻度疼痛的治疗有区别n明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题n芬太尼贴剂，只能用于芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受阿片类药物耐受”的情况，即：已的情况，即：已用过口服吗啡日剂量用过口服吗啡日剂量60mg/60mg/日，或口服羟考酮：日，或口服羟考酮：30 30 mg/mg/日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间日或其
12、它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间22nFDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other
13、 severe side effects that can happen from using too much(overdosing)fentanyl1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM芬太尼贴剂定位为二线用药芬太尼贴剂定位为二线用药重度疼痛应作为急诊重度疼痛应作为急诊30镇痛治疗和疼痛程度相关镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS 7）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在24小时内止痛。中度疼痛（VAS 4）：经即释阿片药滴定后转化为控缓释阿片药物。在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS 1
14、）：酌情用非阿片药止痛，如镇 痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。n以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。n充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。n滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。滴定止痛药物剂量的目的滴定止痛药物剂量的目的n口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5-10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时仍
15、不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应加量25%；VAS7分，一小时后重复首次剂量。如此反复至VAS4分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量，维持VAS7，且疼痛较服药前加重，则第二次注药量增加50%-100%；若VAS7分，疼痛与注药前相仿，应加量25%；VAS7分，15min后重复首次剂量，直至VAS4后改为2-3h评估一次，并使用该剂量使VAS维持4。滴定的方法（滴定的方法（2 2）n奥施康定滴定：适合中国国情的方法。奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释
16、吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。n在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量10mg，1h后行VAS评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足。计算24小时奥施康定（10mg，2/day）和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物。滴定的方法（滴定的方法（3 3）国内奥施康定滴定结果国内奥施康定滴定结果n以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。n所有患者都在1-3轮滴定后
17、达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。n副作用没有明显增加。n已使用过阿片药（阿片耐受）的患者，首次剂量根据以往的用药换算和疼痛的评分确定。n阿片药物过敏或有滥用史n麻痹性或机械性肠梗阻n慢性呼吸功能不全n肝肾功能障碍（高于2倍正常值）n颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险n极度衰竭状态滴定的禁忌症滴定的禁忌症突出阿片类药物突出阿片类药物在癌痛综合处理中的核心地位在癌痛综合处理中的核心地位 阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则一般原则n使用恰当的止痛剂量n根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量n增加按时以及按需给药的剂量
18、。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。u疼痛评分710，考虑增量50%100%u疼痛评分46，考虑增量25%50%u疼痛评分13，考虑增量25%n对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂n患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果n在5个半衰期达到稳态疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象（病人的（病人的目的未达目的未达到）到）阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15 min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡
19、或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物阿片类药物未阿片类药物未耐受患者耐受患者阿片类药物阿片类药物耐受患者耐受患者给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初有效剂量在初始始24小时内小时内如果如果23个剂量周期后个剂量周期后
20、疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量剂量增加增加50-100%给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂
21、量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量在初有效剂量在初始始24小时内小时内一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换2 2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者注重药物镇痛毒副作用的防治注重药物镇痛毒副作用的防治2011版对非阿片类药物的警示非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）n化疗期间使用风险高，化疗期间使用风险高，阿片相对更安全阿片相对更安全；n定期测肝功能，转氨酶高于正常定期测肝功能，转氨酶高于正常1.51.5倍时停用。倍时停用。n心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出
22、血风险对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚n鉴于其肝脏毒性，鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；，临床应用时应谨慎选择剂量；美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息1 2011年1月13日！要求在要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中的说明书中,增增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险风险 1.FDA Consumer Heal t h Informat ion/U.S.Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 201
23、1 含APAP口服镇痛药物n强阿片类强阿片类+NSAIDsNSAIDs/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 羟考酮羟考酮5mg+5mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg325mg（氨酚羟考酮片）（氨酚羟考酮片）n弱弱阿片类阿片类+NSAIDsNSAIDs/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 可待因可待因8.4/15mg+8.4/15mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚300mg300mg（氨酚氨酚待因待因(博那博那通通)、号片号片）二氢可待因二氢可待因10mg+10mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg（路盖克）（路盖克）曲马多曲马多+对乙酰氨基酚（及通安）对乙酰氨基酚（及通安）右丙氧酚右丙氧酚50mg+
24、50mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg（达宁）（达宁）-已退市已退市 20052005版版中国药典中国药典 P721 P721 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚成人一日量成人一日量 不宜超过不宜超过2g2g镇痛疗程镇痛疗程 不宜超过不宜超过1010天天-57-对乙酰氨基酚的肝损害机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，等报道，228392例服用例服用NSAID
25、s 的患者肝病的患者肝病危险度为未服用患者的危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关与对乙酰氨基酚中毒有关傅德兴等 中国全科医学 2008 11（1B）Carrson JL，et al Drugs,1993,46(Supp l 1):S243-S248Lee WM.Hepatology,2004,40:6-
26、9.APAPN-乙酰对本醌亚氨基乙酰对本醌亚氨基P450肝毒性肝毒性1.1.对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产物物N N乙酰对苯醌亚胺（乙酰对苯醌亚胺（NAPQI)NAPQI)，毒性较大；，毒性较大；2.2.如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭；物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭；3.3.是美国、澳大利亚、欧洲、肝衰竭的最主要原因。是美国、澳大利亚、欧洲、肝衰竭的最主要原因。-59-氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较两组的不良反应比较两组
27、的不良反应比较：缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮（便秘除外）Jacques R,et al The Journal of Rheumatology 1999,26 4值得重视的其它修订nFor Improved Patient compliance（2011）尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性；尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性；nGabapentin and Pregablin 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，后者也需要剂量滴定过程。后者也需要剂量滴定过程。nPalliative sedation for intractable pain 首次提出，与首次提出，与ESMO一致，谨慎参考。一致，谨慎参考。癌痛治疗中常用的阿片药物
