1、老年吸入性肺炎的诊治与预防老年吸入性肺炎的诊治与预防目录定义流行病学临床表现诊断治疗发病机制预防u吸入性肺炎（吸入性肺炎（Aspiration Pneumonitis，AP）主要主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物误吸入下呼吸道，达肺泡及终的反流物误吸入下呼吸道，达肺泡及终末呼吸道，而引发的肺部炎性病变末呼吸道，而引发的肺部炎性病变。吸入吸入是病原微生物进入下呼吸道的最常是病原微生物进入下呼吸道的最常见途径见途径。吸入性肺炎吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例在老年性肺炎中占很大比例。定义吸入下呼吸道吸入下呼吸道AP上气道定植菌上气道定植菌吸入酸性物质吸入酸性
2、物质吸入动物脂肪吸入动物脂肪吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎肺炎吸入性吸入性(化学性化学性)肺炎肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎包括两种情况：包括两种情况：aspiration pneumonitis aspiration pneumonitis（MendelsonsMendelsons syndrome syndrome）aspiration pneumoniaaspiration pneumonia定义误吸Aspiration SyndromesAspiration SyndromesFishmans Pulmonary Diseases and Disorders,Fourth Edition,
3、2008.吸入性肺炎随不同年龄的变化吸入性肺炎随不同年龄的变化流行病学年龄增加老年人因肺炎住院比例增加年龄增加老年人因肺炎住院比例增加一般一般APAP在在CAPCAP中占中占5%5%15%15%，护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为，护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18%18%在住院老年肺炎中占在住院老年肺炎中占15%15%23%23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡率病，其病死率占所有因老年肺炎死亡率病例的例的1/31/3吸入性肺炎病死率高吸入性肺炎病死率高流行病学病死率40%60%老年人吸入性肺炎病死率老年人吸入性肺炎病死率发病机制睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸睡眠或意识障碍时可
4、发生口咽分泌物的隐性误吸老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎意识障碍的患者在睡眠中有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸的可能发生误吸正常人在睡眠中有正常人在睡眠中有45的可能发生误吸的可能发生误吸隐性误吸隐性误吸老年人生理衰退老年人生理衰退睡眠中或意识障碍睡眠中或意识障碍-隐性误吸隐性误吸(1)(1)吞咽反射吞咽反射 6565岁以上的老年人吞咽时间比年轻人延长，老年人喉黏膜萎岁以上的老年人吞咽时间比年轻人延长，老年人喉黏膜萎缩，喉的感觉减退常引起吞咽障碍，使食物易呛入下呼吸道引起肺炎。缩，喉的感觉减退常引起吞咽障碍，使食物易呛入下呼吸道引起肺炎。(2)(
5、2)咳嗽反射咳嗽反射 是保护性反射，此种反射随年龄的增长逐渐低下，尤其是不是保护性反射，此种反射随年龄的增长逐渐低下，尤其是不同程度的痴呆老人，降低尤为明显，同程度的痴呆老人，降低尤为明显，P P物质在咳嗽反射中起到重要作用物质在咳嗽反射中起到重要作用。(3)(3)呼吸道的纤毛运载能力呼吸道的纤毛运载能力 侵入到呼吸道末梢部位的微小异物主要由该系侵入到呼吸道末梢部位的微小异物主要由该系统排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使这种能力下统排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使这种能力下降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。发病
6、机制u局部免疫防御功能减退：局部免疫防御功能减退：老年人呼吸系统解剖结构和功能衰退，使老年人呼吸系统解剖结构和功能衰退，使呼吸道保护性反射减弱，局部免疫防御功能减退。呼吸道保护性反射减弱，局部免疫防御功能减退。有吸入性肺炎史老年患者诱导痰P物质浓度降低(1)60(1)60岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力减弱。减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力减弱。(2)(2)老年人营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的老年人营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等
7、慢性病的发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。险因素。发病机制u 全身免疫功能下降全身免疫功能下降 (1)60(1)60岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力减弱。减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力减弱。(2)(2)老年人营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的老年人营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危
8、发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。险因素。发病机制u 全身免疫功能下降全身免疫功能下降 (1)(1)正常情况下唾液中酶蛋白和正常情况下唾液中酶蛋白和SIgASIgA可以阻止细菌在黏膜表面黏附，细菌不能在黏膜表可以阻止细菌在黏膜表面黏附，细菌不能在黏膜表面定植。老年人生理功能老化，气管内的分泌型面定植。老年人生理功能老化，气管内的分泌型IgAIgA减少及唾液中的酶蛋白降低，使口减少及唾液中的酶蛋白降低，使口咽部抗菌机制被破坏，从而易引起口咽部细菌寄植增加。咽部抗菌机制被破坏，从而易引起口咽部细菌寄植增加。(2)(2)胃食道反流：慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱，胃液分泌
9、减少，胃酸下降等因素可增胃食道反流：慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱，胃液分泌减少，胃酸下降等因素可增加口咽部细菌寄植。正常情况下胃液的加口咽部细菌寄植。正常情况下胃液的pHpH2 2，细菌很难在其中定植及存活，如果当，细菌很难在其中定植及存活，如果当pHpH升至升至4 4以上时，细菌即可大量繁殖，并在胃壁内定植，继而向口腔移行。以上时，细菌即可大量繁殖，并在胃壁内定植，继而向口腔移行。发病机制u 口咽部细菌寄植的增加：口咽部细菌寄植的增加：肺部感染主要是由吸入口咽部病原体肺部感染主要是由吸入口咽部病原体引起，经血液引起肺部感染的比例很少引起，经血液引起肺部感染的比例很少易患因素神经系统疾患神经系统
10、疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作长期卧床长期卧床伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前口腔疾患口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后切除术后医源性因素医源性因素麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响喉功能、抑制正常咽部麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响
11、喉功能、抑制正常咽部运动，镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、运动，镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等误吸误吸多种基础疾病多种基础疾病15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高易患因素脑卒中患者吸入性肺炎发生率高NAKAGAWA,T,etal.J Intern Med.2000,247(2):255-259静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高肺炎发病率肺炎发病率深部脑梗的患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗的患者约51-73%脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见的危险因
12、素临床表现临床表现临床表现伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）;而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。误吸临床表现大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有50患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。肺炎临床表现临床表现老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部，通常误认为COPD所致。临床表现较常见（65%）常见（35-65%）少见（360mg/ml。咳嗽反射诊断将细的导管
13、经鼻置于喉上方，将细的导管经鼻置于喉上方，注入蒸馏水刺激吞咽运动，根注入蒸馏水刺激吞咽运动，根据吞咽运动出现时间判断有无据吞咽运动出现时间判断有无吞咽障碍。在有肺炎史的老年吞咽障碍。在有肺炎史的老年人喉上部注入人喉上部注入1ml1ml蒸馏水，与蒸馏水，与对照组对照组(没有吸人性肺炎史的没有吸人性肺炎史的老年人老年人)比较，出现吞咽动作比较，出现吞咽动作的时间需要的时间需要(5.2(5.20.6)0.6)秒，而秒，而对照组为对照组为(1.2(1.20.1)0.1)秒。秒。吞咽激发试验(SPT)通过录像带或是数字化荧光图通过录像带或是数字化荧光图像，分析口腔、咽、喉及食道像，分析口腔、咽、喉及食道
14、上段的解剖和吞咽生理。患者上段的解剖和吞咽生理。患者端坐位，采用侧位及前后位观端坐位，采用侧位及前后位观察。患者通常服用钡，根据耐察。患者通常服用钡，根据耐受性逐渐增加体积。通常在检受性逐渐增加体积。通常在检查中把钡剂与不同稠度的液体查中把钡剂与不同稠度的液体和食物混合。试验中通过监视和食物混合。试验中通过监视器观察图像。器观察图像。电视荧光透视吞咽检查吞咽功能治疗吸入性肺炎吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则抗菌药物治疗原则 一般需要对阴性杆菌有效的药物一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、呼头孢三代、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂酶抑制剂。抗厌氧菌应用有指征：抗厌氧菌应用有
15、指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,治疗吸入性肺炎吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则抗菌药物治疗原则MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,治疗MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,有误吸史无论有误吸史无论CAP/HAP应兼顾厌氧菌杀菌治疗应兼顾厌氧菌杀菌治疗克林霉素克林霉素碳青酶烯类碳青酶烯类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦莫西沙星莫西沙星1歼灭厌氧菌歼灭厌氧菌治疗抗生素对抗生素对厌氧菌的厌氧菌的敏感性敏感性药物药物 拟杆菌拟杆菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌消化链球菌
16、 梭杆菌梭杆菌 氨卞西林氨卞西林 4 4 3 莫西沙星莫西沙星 3 3 3 2 亚胺培南亚胺培南 4 4 4 2 美洛培南美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑甲硝唑 4 3 2 3 青霉素青霉素 4 4 4 万古霉素万古霉素 3 3 3 特治星特治星 4 4 3 3 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005预防预防预防口腔卫生管饲饮食药 物机械通气患者的预防感染控制-洗手疫苗康复训练管饲饮食患者的预防预防一、康复训练一、康复训练对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练对神志清醒
17、能配合的患者予指导各种吞咽功能训练,如舌肌训如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等练、咽收缩练习和喉上提训练等。二、口腔卫生二、口腔卫生 积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日3 3餐后刷牙、并餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎减少对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎减少40%40%。预防三、管饲饮食三、管饲饮食在临床医师处理吞咽困难的患者时，应尽可能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有在临床医师处理吞咽困难的患者时，应
18、尽可能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有效性和安全性。效性和安全性。对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。饮食。没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管。没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管。预防四、药物四、药物 辣椒辣椒素素：是是提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于多模式提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于多模式C C型纤维的型纤维的vanilloidvanilloid受体受体1 1，启动神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的去敏感化以及神经元，启动
19、神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的去敏感化以及神经元毒性等毒性等。在。在合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于预防吸入性肺炎。于预防吸入性肺炎。试验试验1 1：通过鼻导管向患者咽部注射：通过鼻导管向患者咽部注射1mL1mL辣椒素溶液，发现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期辣椒素溶液，发现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期。LancetLancet.1993;341:432.1993;341:432.试验试验2 2：每餐前服用：每餐前服用1.5ug1.5ug的辣椒素，持续的辣椒素，持续4 4周，发现吞
20、咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。周，发现吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。J Am Geriatr Soc.2005;53:824-828.结论和建议结论和建议：辣椒素似乎是一种低风险的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但没有试验：辣椒素似乎是一种低风险的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但没有试验以肺炎作为研究结果，尚需进一步评估。以肺炎作为研究结果，尚需进一步评估。预防四、药物四、药物 叶酸叶酸：1 1项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应，其选择了项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应，其选择了2525名至少发生名至少发生过两次吸入性肺炎的患者，服用叶酸过两次吸入性肺炎的患者，服
21、用叶酸5mg bid5mg bid，持续，持续8 8周。排除有卒中或神经系统周。排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、HIV-1HIV-1感染）的患者，感染）的患者，经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照组均无肺炎发生经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照组均无肺炎发生。Am Geriatr Soc.2001;49:1739-1740.结论和建议结论和建议：对于叶酸缺乏的患者，补充叶酸是一种低成本、低风险的预防措施。：对于叶酸缺乏的患者，补充叶酸是一种低成本、低风险的预防措施。
22、但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行的随机对照试验但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行的随机对照试验。预防四、药物四、药物 茶碱茶碱：1 1项随机对照试验在项随机对照试验在6464名居住在护理院的患者持续名居住在护理院的患者持续2828天应用茶碱天应用茶碱200mg/d200mg/d，发现茶碱组，发现茶碱组2828天时吞咽反射的潜伏期明显改善天时吞咽反射的潜伏期明显改善。J J Am Am GeriatrGeriatr Soc.2004;52:1787-1788.Soc.2004;52:1787-1788.结论和建议结论和建议：茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性。目前尚缺乏临床试验评估其有
23、效性、耐受：茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性。目前尚缺乏临床试验评估其有效性、耐受性和成本性和成本效益效益药物药物 ACEI：ACEIACEI可以使气道局部的可以使气道局部的P P物质升高；缓激肽浓度升高；增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性；物质升高；缓激肽浓度升高；增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性；人种的差别与人种的差别与ACEACE基因多态性有关。基因多态性有关。结论和建议结论和建议：需要阐明：需要阐明ACEIACEI的预防作用在不同人种间不同的机制，并决定最优剂量和长期疗效的预防作用在不同人种间不同的机制，并决定最优剂量和长期疗效。预防四、药物四、药物 其他其他：镇静剂镇静剂增加吸入性肺炎发
24、生风险，应当尽可能避免应用；增加吸入性肺炎发生风险，应当尽可能避免应用；避免不必要的应用抗生素，可以减少口咽和胃内致病菌的定植，从而减少吸入性避免不必要的应用抗生素，可以减少口咽和胃内致病菌的定植，从而减少吸入性肺炎的发生。肺炎的发生。预防肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓，输注速度逐渐递增，以利于病人的耐受。肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓，输注速度逐渐递增，以利于病人的耐受。如果存在胃排空减慢，可以给与促胃肠动力药如果存在胃排空减慢，可以给与促胃肠动力药如果存在胃排空减慢持续存在，可考虑选择经空肠营养如经皮内镜下空肠造口术如果存在胃排空减慢持续存在，可考虑选择经空肠营养如经皮内镜下空肠造口术
25、(PEJ)(PEJ)等。等。有人主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食道反流有人主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食道反流五、管饲饮食患者吸入性肺炎的预防五、管饲饮食患者吸入性肺炎的预防预防 持续声门下吸引：持续声门下吸引：1 1个包括个包括5 5项临床试验的项临床试验的metameta分析肯定了持续分析肯定了持续声门下吸引在减少声门下吸引在减少VAPVAP方面的作用。但方面的作用。但BerraBerra等不推荐进行持续等不推荐进行持续声门下吸引，因为持续吸引可以导致气管损伤。声门下吸引，因为持续吸引可以导致气管损伤。呼吸机管路通常需每周更换一次，若有
26、污染应及时更换。呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸。避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸。尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。六、机械通气患者吸入性肺炎的预防六、机械通气患者吸入性肺炎的预防预防 G-G-杆菌和金葡菌常常定植于医务人员杆菌和金葡菌常常定植于医务人员的手上，特别是有皮炎的时候，常常的手上，特别是有皮炎的时候，常常持续存在。接触患者前后洗手、戴手持续存在。接触患者前后洗手、戴手套、穿隔离衣均有易于减少肺炎的发套、穿隔离衣均有易于减少肺炎的发生。生。七、感染控制七、感染控制-洗手洗手预防流感疫苗流感疫苗 2323价肺炎球菌疫价肺炎球菌疫苗苗 八、疫苗八、疫苗
