1、循证实验医学与即时检验（POCT）1y循循证证医医学学（E Ev vi id de en nc ce e-MM）l “循证医学循证医学”也称为也称为“求证医学求证医学”、“实证实证医学医学”，即遵循证据的临床医学。，即遵循证据的临床医学。l是近年来迅速兴起的新学科，使临床医学研究是近年来迅速兴起的新学科，使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。由经验医学向和临床实践发生了巨大的变化。由经验医学向循证医学转变是循证医学转变是21世纪临床医学的一场深刻变世纪临床医学的一场深刻变革，也是临床医学发展的必然趋势。革，也是临床医学发展的必然趋势。2y（1）1992年加拿大年加拿大Mc Master 医
2、学中心提出的临床培医学中心提出的临床培 训策略，并在美国成立训策略，并在美国成立Cochrane中心。中心。（2）1993年成立国际年成立国际Cochrane协作网。协作网。（3）1992年至今已发表数千篇论文，出版六种循证年至今已发表数千篇论文，出版六种循证 医学杂志。医学杂志。（4）1998年成立中国循证医学中心和年成立中国循证医学中心和Cochrane中心中心 （华西医大），组织全国医务界学习，积极推广（华西医大），组织全国医务界学习，积极推广 循证医学在中国发展。循证医学在中国发展。2000年年1月广州成立广东月广州成立广东 省循证医学科技中心（中山医大）。省循证医学科技中心（中山医大
3、）。3y 在对患者的医疗保健措施做决策时，在对患者的医疗保健措施做决策时，要谨慎、明确、明智地应用当前最佳的要谨慎、明确、明智地应用当前最佳的证据。循证医学的实践是将个人的经验证据。循证医学的实践是将个人的经验与系统研究的最佳外部证据融为一体。与系统研究的最佳外部证据融为一体。4y包括：包括：形态（影像学）、功能测定、物质分析形态（影像学）、功能测定、物质分析研究范围：研究范围：（1）实验的设计、研究）实验的设计、研究 （2）应用的效果研究）应用的效果研究 （3）卫生技术评估）卫生技术评估 合理选择和应用卫生技术的科学信息合理选择和应用卫生技术的科学信息5y 经验推断经验推断 （传统医学）（传
4、统医学）疾病的人证疾病的人证病史、主诉、体征病史、主诉、体征 诊断诊断 （循证医学）（循证医学）（内部证据）（内部证据）疾病的物证疾病的物证形态、功能、物质变化形态、功能、物质变化 最佳外部证据最佳外部证据6y最佳外 不以动物试验、病理生理和药理机制的推不以动物试验、病理生理和药理机制的推理来指导临床实践，而以大量的临床多中心随理来指导临床实践，而以大量的临床多中心随机对照试验（机对照试验（Randomized Controlled Trail，RCT）为根据。）为根据。RCT是临床医学研究的新纪元，也是循证是临床医学研究的新纪元，也是循证医学证据的主要来源。医学证据的主要来源。7y 循证医学
5、根据最佳的内部和外部证循证医学根据最佳的内部和外部证据将传统医学推理性诊断的不确切性缩据将传统医学推理性诊断的不确切性缩小，作出鉴别诊断及各项医疗决策。小，作出鉴别诊断及各项医疗决策。8y 综合经验与内、外最佳证据，建立综合经验与内、外最佳证据，建立最适当、最经济的诊断途径和治疗规最适当、最经济的诊断途径和治疗规则则形成导则（形成导则（guide）。）。正确使用实验诊断和强调临床应用正确使用实验诊断和强调临床应用价值，有助于控制关键环节，提高诊断价值，有助于控制关键环节，提高诊断和治疗策略，提高病人的期望结果。和治疗策略，提高病人的期望结果。9yl 作为临床证据的提供者，必须学会科研方法作为临
6、床证据的提供者，必须学会科研方法学原则，规范科研行为，确保提供证据的科学学原则，规范科研行为，确保提供证据的科学性和可靠性。性和可靠性。l 作为临床证据的使用者，应该学会评价证据作为临床证据的使用者，应该学会评价证据的质量和使用的合理性。的质量和使用的合理性。l 不断寻求和更新知识和技能，以及使用现代不断寻求和更新知识和技能，以及使用现代最新的证据为病人健康服务最新的证据为病人健康服务。10y检验医学POCTMW（模块式工作站）TLA（全实验室自动化）简单化自动化11yMW、TLA12yl 尿液分析：十一项l 血液分析：胆固醇、葡萄糖、ALT、AST、胆红素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸、淀粉酶
7、等干化学方法干化学方法ReflotronReflotron全血快速生化分析仪全血快速生化分析仪Reflotron sprintReflotron sprint全血快速生化分析仪全血快速生化分析仪13yl 定性：感染性疾病抗原/抗体 心肌标志、肿瘤标志、激素、毒品l 定量：瑞士Roche公司Cadiac Reader TNT、Mb、D-二聚体 美国Biosite公司Triage Device TNI、Mb、CK-MB 挪威Nycomed公司 NycoCard Reader II CRP、HbA1c、D-二聚体、尿微量白蛋白 美国BIO-RAD公司的Miocromat II HbA1cCadiac
8、 ReaderCadiac ReaderMiocromat IIMiocromat IINycoCard Reader IINycoCard Reader II14yDNA芯片：微生物鉴定蛋白芯片：肿瘤标志物15y复杂的操作变为简单；大型的设备变为小巧；把TAT缩短为当即；把集中分析变为现场。16y 1999年 在美国AACC展会上首次出现 了 POCT专题展出。2002年 在欧洲MEDICA增加了POCT技 术报告和现场演示。2002年 POCT销售为1.22亿欧元，预计 到2007年将增至24.855亿欧元。17y 丛玉隆教授认为“在未来的510年内，POCT应该达到检查的7080%以上，
9、基本改变目前的检验医学格局；当然中心实验室也应该同时存在，主要进行一些复杂的试验；当成本进一步降低后，POCT的发展将达到高峰，而目前我们正处于这个转变过程中。”-摘自当代检验分析技术与临床P368，2002.0418y 杨振华教授认为“将来的检验将更接近患者并分布在整个医院和社区的门诊部，美国在近期多到80%的实验室工作将在距患者只有几步远的仪器上完成，中央实验室仍将存在，来处理和分析床边仪器不能检测的标本。”-摘自检验医学自动化及临床应用 P14，2003.0119yPOCT是诊断技术的新革命，是对传统技术的巨大挑战。20y 当前就医模式当前就医模式 将来就医模式将来就医模式 人口覆盖：5
10、0,000 人口覆盖：50,000 地理情况：城市或乡村 地理情况：城市或乡村 医院：三所具有相同 医院：一所大型医院（医疗中心）设施的独立医院 多所社区医院，重复建设率高 无重复建设问题 居民健康程度：低 居民健康程度：升高、社区医院、社区医院、中心医院、中心医院、大型综合医院、大型综合医院 221121y缩短报告时间降低发生差错的机会实现个性化服务病人医生解释报告*传送报告做出报告得出有效结果质量控制*样本分析*样本前处理病人登记样本运输至实验室样本收集*前期准备*：POCTPOCT中的中的 操作环节操作环节22y 传统的独立场所、人员、设备集中的盒子样实验室（boxlike struct
11、ure in laboratory organization)将被改变。1、地点转移：病房、门诊、急诊、监护室、手术室，更接近病人；2、份额重新分配：POCT成为主要，而实验中心成为拾遗补缺；3、组织机构、管理模式、操作程序因此而变。23y1、场地、设备、人员培训；2、即时报告，缩短等候时间，提高诊断效率。提高急救成功率，节省门诊多次往返，减少住院天数。24y（一）、各测试单元批内、批间质量的控制；（二）、定性、定量的标准化和溯源性；（三）、使用条件控制和人员培训。25y POCT（point-of-care testing）含义是现场保健检验，国外还有不少相关的名词，如床边检测；病人身边检测
12、；医师诊所检验；家用检验；检验科外的检验；分散检验；非定点、辅助、变更点检测等，虽然名称繁多，但都没能全面而正确的表述这一技术的内涵。POCT的中文译名26y POCT在我国至今尚无规范的中文名词。事实其检测和应用的范围更广，使用的场所，从事故现场、家庭，延伸到了病房、门诊、急诊、监护室、手术室甚至海关、社区保健站、私人诊所，应用的领域已从临床扩展到食品卫生、环境保护、禁毒、法医。27y 综观它的诸多特性，最根本的是省去了标本的复杂预处理程序，在采样现场即刻进行分析（个性化服务），快速得到检验结果。本人认为称其为“即时检验”更为妥切。28y 循征医学要求用当前最新的研究成果为临床提供证据，要求建立最适当、最经济的诊断途径，POCT以其缩微的高新技术，快速而正确的即时报告，顺应了这一发展趋势，扩大了应用范围；又因其能提高诊治效率，降低总医疗支出而进一步促进循征医学在临床上的贯彻执行。29y30y
