1、神经系统检查神经系统检查目的：获取疾病定位、定性诊断信息目的：获取疾病定位、定性诊断信息检查时应按序进行，以免遗漏检查时应按序进行，以免遗漏内容：内容：一般情况：头、颈、脊柱及四肢一般情况：头、颈、脊柱及四肢高级神经活动；意识、精神状态、语言高级神经活动；意识、精神状态、语言颅神经颅神经运动系统运动系统感觉系统感觉系统反射反射植物神经植物神经常用工具常用工具一，高级神经活动一，高级神经活动认知认知(记忆力、计算力、思维、理记忆力、计算力、思维、理解判断力、一般知识）、情感、意解判断力、一般知识）、情感、意志行为。自知力。病理性思维等。志行为。自知力。病理性思维等。门诊印象（瘋、烦、郁、呆、怪）
2、门诊印象（瘋、烦、郁、呆、怪）二，意识状态 意识是指大脑对自身状况的和外界环境的认识能力。前者叫自我意识，后者叫环境意识。根据其认识能力的程度将意识分为以下几种；(1)嗜睡(somnolence)：环境意识、自我意识均存在。是一种病理性持续睡眠。表现为睡眠状态过度延长。表现呼之能应、问之能答、回答正确。停止刺激后患者又继续入睡，(2，昏睡(stupor)：环境意识、自我意识均受影响，给予较强烈的刺激时病人可睁眼，不能回答提问。(3)昏迷(coma):环境意识、自我意识均完全丧失。表现呼之不应、问之不答、推之不动。昏迷按其程度可分为：1)浅昏迷：假如生命体征平稳、脑干反射存在为浅昏迷。2）中度昏
3、迷；脑干反射消失，脊髓反射存在。2)深昏迷:假如生命体征不平稳、脑干反射、脊髓反射均消失为深昏迷。2，以意识内容改变的意识障碍；，以意识内容改变的意识障碍；(1)意识模糊意识模糊(confession):环境意识受影响、自我意识存在。表现呼之能应，回答不正确，（定问障碍）。定问障碍）。(2)谵妄状态谵妄状态(deliri)：在意识模糊的基础上意识模糊的基础上出现幻觉和精神运动性兴奋。根据病因分出现幻觉和精神运动性兴奋。根据病因分为；发热性、中毒性、感染性谵妄。为；发热性、中毒性、感染性谵妄。3，以意识范围改变为主的意识障碍；，以意识范围改变为主的意识障碍；当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。中脑滑车
4、神经核-中脑背出脑外展神经；2级肢体可水平移动，不能抗引力两侧对比，询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏，确定感觉障碍区。包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征行立-卧位试验，脉搏减慢10-12次/分以上表示副交感神经兴奋性增高偏瘫:脑病灶对侧肢体瘫痪，常伴脑病灶对侧脑神经损害，多见大脑半球内囊病变。深反射radioperiosteal reflex临床意义相同，Babinski征最具价值，Pussep最敏感。被检者外展上臂，半屈肘关节。肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。直腿抬高实验（Lasequ）小于
5、70度为阳性（坐骨神经痛）行立-卧位试验，脉搏减慢10-12次/分以上表示副交感神经兴奋性增高(1)嗜睡(somnolence)：环境意识、自我意识均存在。桡骨骨膜反射 radioperiosteal reflex检查时注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。D朦胧状态朦胧状态(twilight state)：意识范围缩小，：意识范围缩小，漫游性自动症。漫游性自动症。特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍；(1)去皮质状态去皮质状态(decorticate state)：大
6、脑皮质广：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能存在。上肢曲曲，下肢伸直。存在。上肢曲曲，下肢伸直。(2)去大脑强植状态；患者表现对自身和外界的认去大脑强植状态；患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，四肢伸直。呈角弓反张状态。知功能完全丧失，四肢伸直。呈角弓反张状态。三，失语症（三，失语症（aphasia）失语症是由于脑语言中枢受损对语言的交流能力失语症是由于脑语言中枢受损对语言的交流能力障碍（理解和表达的障碍），即后天获得性的障碍（理解和表达的障碍），即后天获得性的 对对各种语言符号各种语言符号(口语、文字、手语等口语、文字、手语等)
7、的表达及认的表达及认识能力的受损或丧失。属于语言（识能力的受损或丧失。属于语言（language）障碍。失语症检查前应询问病人利手。障碍。失语症检查前应询问病人利手。失语症与构音障碍有着本质的不同，后者是由干失语症与构音障碍有着本质的不同，后者是由干发音器官神经肌肉病变造成发音器官肌无力及运发音器官神经肌肉病变造成发音器官肌无力及运动不协调所致属于言语（动不协调所致属于言语（speech）障碍。）障碍。【常见失语症的分类常见失语症的分类】（1)Broca失语失语:也称为运动性失语，病变在优势脑额下回也称为运动性失语，病变在优势脑额下回后部后部Brocas区。临床以口语表达障碍最为突出（患者能区
8、。临床以口语表达障碍最为突出（患者能听懂别人讲话而自己不能讲话）。听懂别人讲话而自己不能讲话）。（2）感觉性失语（）感觉性失语（Wernicke失语）表现对语言的理解严失语）表现对语言的理解严重樟碍为其突出特点，故称为感觉性失语。病变在优势脑重樟碍为其突出特点，故称为感觉性失语。病变在优势脑颞上回后部颞上回后部Wernickes区。患区。患 者对别人和自己讲的话均者对别人和自己讲的话均不理解，表现为语量多，但讲话不费力不理解，表现为语量多，但讲话不费力,发音清晰语调正发音清晰语调正常，常，（3）命名性失语，表现为知道物体的用途，叫不出物体）命名性失语，表现为知道物体的用途，叫不出物体的命名称，
9、病变在优势脑的角回。的命名称，病变在优势脑的角回。门诊印象（瘋、烦、郁、呆、怪）临床意义相同，Babinski征最具价值，Pussep最敏感。乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉嗅神经鼻腔嗅粘膜-嗅神经-篩板-嗅束-嗅沟-嗅中枢。八，病理反射（伸组和屈组）被检者前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。(2)谵妄状态(deliri)：在意识模糊的基础上出现幻觉和精神运动性兴奋。患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内3级肢体能抬离床面，不能抗阻力中脑动眼神经核-脚间凹出脑滑车；根据竖毛反射障碍的部位判断交
10、感神经障碍的范围膝反射 knee reflex目的：获取疾病定位、定性诊断信息检查时应按序进行，以免遗漏灌注热水时眼震快相向同侧,睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调，后索病变单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎、大脑皮层病变。热水（40-50）(2)谵妄状态(deliri)：在意识模糊的基础上出现幻觉和精神运动性兴奋。发热性、中毒性、感染性谵妄。Babinski运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛四，四，颅神经检查颅神经检查颅神经颅神经（cranial nerves）12对对
11、一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展七面八听九舌咽，迷走副和舌下全七面八听九舌咽，迷走副和舌下全嗅神经嗅神经鼻腔嗅粘膜鼻腔嗅粘膜-嗅神经嗅神经-篩板篩板-嗅束嗅束-嗅沟嗅沟-嗅中枢。嗅中枢。嘱被检者嘱被检者闭目闭目 并压住一侧鼻孔并压住一侧鼻孔 用有气味、无刺激的物用有气味、无刺激的物品置于受检鼻孔，令品置于受检鼻孔，令说出气味。注意双侧说出气味。注意双侧比较比较功能障碍提示同侧嗅神经损害功能障碍提示同侧嗅神经损害鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。病变和脑膜结核等
12、。幻嗅幻嗅-嗅中枢病变。嗅中枢病变。视神经视神经(optic nerve)(optic nerve)（视网膜视网膜-视神经视神经-视交叉视交叉-外侧膝状体和视放射外侧膝状体和视放射-视中枢）视中枢）视力视力正常正常1-1.5（近视力（近视力30cm。远视力表远视力表5m。小于。小于1视力减退）。视力减退）。视野视野手试、视野计手试、视野计眼底眼底指数与手动视力表光感视野视野n 患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内 上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,n 双眼分别测试 眼底眼底视乳头（边缘、颜色、生理凹），血管（视乳头（边缘、颜色、生理凹），血管（A；V=
13、2；3）。）。动眼；动眼；中脑动眼神经核中脑动眼神经核-脚间凹出脑脚间凹出脑滑车；滑车；中脑滑车神经核中脑滑车神经核-中脑背出脑中脑背出脑外展神经；外展神经；桥脑外展神经核桥脑外展神经核-延桥沟出脑延桥沟出脑 三对神经均经三对神经均经海绵外壁海绵外壁框上裂框上裂-眼肌眼肌眼球运动神经，同司眼球运动，可同时检查眼球运动神经，同司眼球运动，可同时检查1.眼裂外观眼裂外观2.眼球运动眼球运动3.瞳孔瞳孔对光反射（直接、间接）对光反射（直接、间接）调节辐辏反射调节辐辏反射眼球运动神经病变表现眼球运动神经病变表现动眼神经：外斜视，上睑下垂，眼球向动眼神经：外斜视，上睑下垂，眼球向内、上、下活动受限，复视
14、、曈孔（正内、上、下活动受限，复视、曈孔（正常常3-4mm，2，5为异常）为异常）滑车神经：眼球向外下方运动障碍，复滑车神经：眼球向外下方运动障碍，复视视外展神经：眼球内斜视，复视外展神经：眼球内斜视，复视瞳孔反射异常动眼神经或视神经受损瞳孔反射异常动眼神经或视神经受损三叉神经；三叉神经；桥脑三叉神经核桥脑三叉神经核-桥脑背出脑桥脑背出脑-半月节分成半月节分成感觉支和运动支感觉支和运动支面部感觉面部感觉：三叉神经的感觉三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。用针刺检查鼻与口腔粘膜。用针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，询问病人的感觉
15、反应对比，询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏，确是否减退、消失或过敏，确定感觉障碍区。定感觉障碍区。角膜反射障碍角膜反射障碍也为三叉神经也为三叉神经功能受损的表现功能受损的表现三叉神经三叉神经咀嚼运动咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。下颌偏向病侧。2级肢体可水平移动，不能抗引力用有气味、无刺激的物品
16、置于受检鼻孔，令说出气味。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。根据其认识能力的程度将意识分为以下几种；肱三头肌反射 triceps reflex被检者外展上臂，半屈肘关节。1)浅昏迷：假如生命体征平稳、脑干反射存在为浅昏迷。中脑滑车神经核-中脑背出脑外展神经；运动 发音是否低哑或带鼻音，有无呛咳和吞咽困难。深反射radioperiosteal reflex用针刺检查痛觉，棉签检查触觉。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害表现呼
17、之能应，回答不正确，（定问障碍）。桥脑外展神经核-延桥沟出脑 三对神经均经海绵外壁框上裂-眼肌反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。中脑动眼神经核-脚间凹出脑滑车；检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。将冰块放在患者颈后或腋窝，数秒后可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如“鸡皮状”。3，以意识范围改变为主的意识障碍；两侧对比，询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏，确定感觉障碍区。单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎、大脑皮层病变。面神经；面神经；桥脑面神经神经核运动支桥脑面神经神经核运动支-C-P角出脑角出脑茎乳孔茎乳孔出颅（分上核双侧
18、支配、下核单侧支配）感觉支付交感组成出颅（分上核双侧支配、下核单侧支配）感觉支付交感组成支配面部表情肌、具有味觉功能支配面部表情肌、具有味觉功能视诊视诊 观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧角是否低垂或歪向一侧运动运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍障碍味觉味觉 将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前味觉，面神
19、经损害者则舌前2/3味觉丧失味觉丧失腺体分泌腺体分泌 面神经面神经 facial n.(2)位听神经位听神经桥脑桥脑-C-P角出脑角出脑内内听道听道-耳蜗耳蜗-半规管半规管包括包括耳蜗耳蜗及及前庭前庭神经。神经。听力检查：测定耳蜗神经的功能。听力检查：测定耳蜗神经的功能。前庭功能检查询问被检者有无眩晕、前庭功能检查询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。失。Rinne试验 骨导骨导(bone conduction,BC)
20、与气导与气导 (air conduction,AC)比较比较 将频率将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后振动音叉置于受试者耳后 乳突部乳突部,至骨导不能听到声音后至骨导不能听到声音后,将音叉将音叉 置于该侧耳旁置于该侧耳旁,直至气导听不到声音直至气导听不到声音;再检查另侧再检查另侧前庭神经前庭神经(Vestibular nerve)冷热水试验 患者仰卧,头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失舌咽、迷走神经舌咽、迷走神经延脑延脑-颈颈V孔孔咽肌及舌后咽肌及舌后1/3的的味觉和感觉味觉和感觉两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损两者在
21、解剖与功能上关系密切，常同时受损运动运动 发音是否低哑或带鼻音，有无呛咳和吞咽困难。发音是否低哑或带鼻音，有无呛咳和吞咽困难。腭垂是否居中及两侧高度，发腭垂是否居中及两侧高度，发“啊啊”时两侧软腭上时两侧软腭上抬是否对称。一侧受损时，该侧软腭上提减弱，腭抬是否对称。一侧受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查垂偏向健侧。检查咽反射：咽反射：用压舌板轻压一侧咽后用压舌板轻压一侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。钝或消失。感觉感觉 舌后舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。法同面
22、神经。副神经副神经延脑核及脊核（延脑核及脊核（C1-5）-颈颈V孔孔-胸锁乳突肌胸锁乳突肌与斜方肌与斜方肌副神经副神经 检查胸锁乳突肌与斜检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧颈运动，比较两侧肌力肌力副神经受损副神经受损舌下神经舌下神经延脑延脑-颈颈V孔孔-舌肌（伸舌舌肌（伸舌-亥舌肌、亥舌肌、缩舌缩舌-舌骨肌）舌骨肌）观察有无舌肌萎缩观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧舌有无偏斜。一侧舌下神经麻痹时伸舌下神经麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌痹者则不能伸舌五，运动功能检查（表现上下颠倒
23、、五，运动功能检查（表现上下颠倒、左右交叉）左右交叉）肌力减退的程度：肌力减退的程度：完全性瘫痪完全性瘫痪和和不完全性瘫痪不完全性瘫痪(轻瘫轻瘫)。单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎、大脑单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎、大脑皮层病变。皮层病变。偏瘫:脑病灶对侧肢体瘫痪，常伴脑病灶对侧脑脑病灶对侧肢体瘫痪，常伴脑病灶对侧脑神经损害，多见大脑半球内囊病变。神经损害，多见大脑半球内囊病变。交叉性偏瘫:脑病灶对侧肢体瘫痪及脑病灶同侧脑病灶对侧肢体瘫痪及脑病灶同侧脑神经损害，多见脑脑干病变。脑神经损害，多见脑脑干病变。截瘫：双侧下肢瘫痪，脊髓横贯性损害，见于：双侧下肢瘫痪，脊髓横贯性损害，见于脊髓外伤
24、、炎症等。脊髓外伤、炎症等。四肢瘫痪；颈髓病变。也称高位四肢瘫痪；颈髓病变。也称高位截瘫。运动功能检查运动功能检查肌力肌力 (muscle power)：随意运动时：随意运动时肌肉最大的收缩力。肌肉最大的收缩力。肌力的记录：肌力的记录：0-5级级0级完全瘫痪级完全瘫痪1级肌肉可收缩，不能产生动作级肌肉可收缩，不能产生动作2级肢体可水平移动，不能抗引力级肢体可水平移动，不能抗引力3级肢体能抬离床面，不能抗阻力级肢体能抬离床面，不能抗阻力4级有抗阻力动作，较正常差级有抗阻力动作，较正常差5级正常肌力级正常肌力肌张力肌张力肌张力肌张力(muscle tone)：静息状态肌肉的紧张静息状态肌肉的紧张度
25、及被动时肢体的阻力。度及被动时肢体的阻力。（1）痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，）痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象终末突然阻力减弱，称折刀现象-锥体束损害锥体束损害（2）强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样）强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直强直-锥体外系损害（伸屈肌张力均增高）。锥体外系损害（伸屈肌张力均增高）。（3）肌张力降低）肌张力降低；肌肉松软，伸屈其肢体时阻力肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大低，关节运动范围扩大-见于周围神经炎、前角灰见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等质炎和小脑病变等患者表现对自身和外界的认知
26、功能完全丧失，四肢伸直。用针刺检查痛觉，棉签检查触觉。肛门反射(anal reflex)脑干反射消失，脊髓反射存在。对光反射（直接、间接）患 者对别人和自己讲的话均不理解，表现为语量多，但讲话不费力,发音清晰语调正常，手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性被检者外展上臂，半屈肘关节。Rossonimo征；中脑动眼神经核-脚间凹出脑滑车；功能障碍提示同侧嗅神经损害肱三头肌反射 triceps reflex被检者外展上臂，半屈肘关节。被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，以叩诊锤叩桡骨茎突，引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。味觉 将不同味感的物质以棉签涂
27、于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损3级肢体能抬离床面，不能抗阻力abdominal reflex:检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。（2）强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直-锥体外系损害（伸屈肌张力均增高）。睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调，后索病变患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内不随意运动不随意运动随意肌收缩随意肌收缩所产生的一些不自主的、无所产生的一些不自主的、无目的、不可控制的异常动作，多数为目的、不可控制的异常动作，多数为锥锥
28、体外系损害体外系损害的表现。的表现。震颤震颤(tremor)：两组拮抗肌交替收缩引：两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型起的不自主动作，可有以下几种类型静止性震颤静止性震颤动作性震颤动作性震颤老年性震颤老年性震颤不随意运动不随意运动舞蹈样运动舞蹈样运动(chorea)肢体大关节的快速、无肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于脸，多见于儿童脑风湿性脑病。儿童脑风湿性脑病。手足徐动手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底脑性瘫痪、肝豆
29、状核变性和脑基底节变性节变性共济运动共济运动(coordination)运动失去准确性是也。运动失去准确性是也。指鼻试验指鼻试验同侧指鼻不准小脑半球病变同侧指鼻不准小脑半球病变睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调，后索病变济失调，后索病变跟膝胫试验跟膝胫试验轮替动作轮替动作闭目难立征（闭目难立征（Romberg test）六，感觉功能检查六，感觉功能检查浅感觉浅感觉深感觉深感觉皮层复合感觉皮层复合感觉 检查时注意左右侧和远近端部位的差别，检查时注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。用针
30、刺检查痛觉，棉签检查触觉。视神经(optic nerve)（视网膜-视神经-视交叉-外侧膝状体和视放射-视中枢）外展神经：眼球内斜视，复视跖反射(plantar reflex)被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。1)浅昏迷：假如生命体征平稳、脑干反射存在为浅昏迷。将冰块放在患者颈后或腋窝，数秒后可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如“鸡皮状”。肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。患者仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。一侧消失见于同侧锥体束病损2级肢体可水平移动，不能抗引力桥脑三叉神经核-桥脑背出脑-半月节分成感觉
31、支和运动支临床意义相同，Babinski征最具价值，Pussep最敏感。(2)谵妄状态(deliri)：在意识模糊的基础上出现幻觉和精神运动性兴奋。(1)嗜睡(somnolence)：环境意识、自我意识均存在。副神经延脑核及脊核（C1-5）-颈V孔-胸锁乳突肌与斜方肌一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展大部分内脏受双重支配，作用虽相互拮抗，但在大脑皮质调节下协调机体内外环境平衡滑车神经：眼球向外下方运动障碍，复视位听神经桥脑-C-P角出脑内听道-耳蜗-半规管(2)谵妄状态(deliri)：在意识模糊的基础上出现幻觉和精神运动性兴奋。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害感觉功能检查感觉功能检查浅感觉检查浅
32、感觉检查痛觉痛觉 触觉触觉 温度觉温度觉 热水（热水（40-50）冷水（冷水（5-10）感觉功能检查感觉功能检查深感觉检查深感觉检查运动觉运动觉位置觉位置觉震动觉震动觉感觉功能检查感觉功能检查复合感觉检查；复合感觉检查；这些感觉是大脑综合分析这些感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。的结果，也称皮质感觉。被检者应闭目被检者应闭目.皮皮层层定位觉定位觉 两点辨别觉两点辨别觉 形体觉形体觉 体表图形觉体表图形觉钢笔 实体觉七，神经反射检查七，神经反射检查对外界刺激有规律性的应答是也。对外界刺激有规律性的应答是也。反射弧包括感受器、传入神经元、反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器
33、等。反中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失射，使其减弱或消失反射又受高级神经中枢控制，如锥反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进抑制而出现反射亢进包括：浅反射、深反射、病理反射、包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征脑膜刺激征浅反射浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反应刺激皮肤或粘膜引起的反应角膜反射（角膜反射（corneal reflex）腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)提睾反射提睾反射(cremasteric reflex)跖反射跖反
34、射(plantar reflex)肛门反射肛门反射(anal reflex)角膜反射角膜反射被检者向内上注视，棉纤维由角膜外缘向内轻被检者向内上注视，棉纤维由角膜外缘向内轻触角膜，该眼睑迅速闭合，称触角膜，该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射直接角膜反射,引引起对侧眼睑闭合，则称为起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射间接角膜反射反射弧反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌眼轮匝肌凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入传入障碍障碍)直接反射消失，间接存在，为病侧面神经瘫痪直接反射消失，间接存在，为病侧面神经瘫痪(传传出障碍出障
35、碍)深昏迷患者角膜反射消失深昏迷患者角膜反射消失浅反射浅反射abdominal reflex:仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，沿肋缘下沿肋缘下(胸胸7-8)、脐平、脐平(胸胸9-10)及及腹股沟上腹股沟上(胸胸11-12)的平行方向，由的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常时局部外向内轻划腹壁皮肤。正常时局部腹肌收缩腹肌收缩反射消失见于上述不同平面的病损反射消失见于上述不同平面的病损双侧均消失见于昏迷和急性腹膜炎双侧均消失见于昏迷和急性腹膜炎一侧消失见于同侧锥体束病损一侧消失见于同侧锥体束病损肥胖、老年及经产妇也会减弱或消失肥胖、老年及经产妇也会减弱或消失浅反射浅反
36、射提睾反射提睾反射(cremasteric reflex)与检查腹壁反射与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提起同侧提睾肌收缩，睾丸上提双侧反射消失为腰髓双侧反射消失为腰髓1-2节病损节病损一侧反射减弱或消失见于锥体束损害一侧反射减弱或消失见于锥体束损害局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也影响此反射局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也影响此反射浅反射浅反射跖反射跖反射(plantar reflex)被检者仰卧、下肢被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由
37、后向前至小趾跖关节处转向趾足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足跖屈曲（即侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴征阴性性)，为骶，为骶S1-2节段。节段。肛门反射肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶4-5节，节，肛尾神经病损肛尾神经病损深反射（深反射（腱反射腱反射）刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射检查时患者要合作、放松，叩击力量均等、双侧检查时患者要合作、放松，叩击力量均等、双侧对比对比程度分级程度分级（-）反射消失）反射消失（+
38、）反射减弱）反射减弱（+）正常反射）正常反射（+）反射增强）反射增强（+）反射亢进）反射亢进（+）明显亢进伴持续阵挛）明显亢进伴持续阵挛深反射深反射肱二头肌反射肱二头肌反射 biceps reflex肱三头肌反射肱三头肌反射 triceps reflex桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射 radioperiosteal reflex膝反射膝反射 knee reflex踝反射踝反射 ankle reflex深反射：深反射：biceps reflex 被检者前臂屈曲被检者前臂屈曲90，检查者以左拇指置于被检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左然后右手持叩诊锤叩左
39、拇指指甲，使肱二头肌拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。收缩，引出屈肘动作。反射中枢为颈髓反射中枢为颈髓5-6节节段段Kernig征（大小腿夹角小于135度为阳性）。停止刺激后患者又继续入睡，检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。又称跟腱反射。(air conduction,AC)比较单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎、大脑皮层病变。1)浅昏迷：假如生命体征平稳、脑干反射存在为浅昏迷。反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。（1）痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象-锥体束损害反射中枢在
40、颈髓5-6节段膝反射 knee reflex（+）明显亢进伴持续阵挛用针刺检查痛觉，棉签检查触觉。副神经延脑核及脊核（C1-5）-颈V孔-胸锁乳突肌与斜方肌Kernig征（大小腿夹角小于135度为阳性）。表现呼之能应，回答不正确，（定问障碍）。拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于颈髓病变。角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现功能障碍提示同侧嗅神经损害反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌（3）命名性失语，表现为知道物体的用途，叫不出物体的命名称，病变在优势脑的角回。肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。深反射：深反射：trice
41、ps reflex 被检者外展上臂，半被检者外展上臂，半屈肘关节。检查者用左屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈臂伸展。反射中枢为颈髓髓7-8节段节段深反射深反射radioperiosteal reflex 被检者前臂置于半屈半被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节住其腕部，并使腕关节自然下垂，以叩诊锤叩自然下垂，以叩诊锤叩桡骨茎突，引起肱桡肌桡骨茎突，引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂收缩，发
42、生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在旋前动作。反射中枢在颈髓颈髓5-6节段节段knee reflex 坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位检查则病坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节段节段深反射深反射 ankle reflex 又称跟腱反射。患者又称跟腱反射。患者仰卧，髋及膝关节稍屈仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。曲，下肢取外旋外展
43、位。检查者左手将被检者足检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓曲。反射中枢为骶髓12节段节段八，病理反射（伸组和屈组）八，病理反射（伸组和屈组）病理反射锥体束病损时，大脑失去了病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。反射。1 1岁半以内的婴幼儿由于神经系岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性属于病理性病理反射（伸组）病理反射（伸组）Babinsk
44、i Babinski ChaddockChaddockOppenheimOppenheimGordonGordonPussepPussep临床意义相同，临床意义相同，BabinskiBabinski征最具征最具价值，价值，PussepPussep最敏感。最敏感。病理反射病理反射（屈组）屈组）HoffmannHoffmann征征 上肢锥体束征。左手持被检者腕部，上肢锥体束征。左手持被检者腕部，右手中、示指夹住被检者中指并右手中、示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。拇指迅速弹刮被检者的中指位。拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反指甲，引起
45、其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于颈髓病变。应则为阳性，较多见于颈髓病变。Rossonimo Rossonimo征；征；手指迅速弹刮被检者手指迅速弹刮被检者的掌面足趾，引起其余四指轻度的掌面足趾，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于锥掌屈反应则为阳性，较多见于锥体束病变后遗症期。体束病变后遗症期。病理反射：病理反射：阵挛阵挛 深反射亢进时，用深反射亢进时，用力使相关肌肉处于力使相关肌肉处于持续性紧张状态，持续性紧张状态，该组肌肉发生节律该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛性收缩，称为阵挛 踝阵挛踝阵挛髌阵挛髌阵挛 九，九，脑膜刺激征及直腿抬高实验脑膜刺激征及直腿抬高实验颈强直颈强直Ker
46、nigKernig征（大征（大小腿夹角小于小腿夹角小于135135度为阳性）。度为阳性）。BrudzinskiBrudzinski征征直腿抬高实验直腿抬高实验（LasequLasequ）小）小于于7070度为阳性度为阳性（坐骨神经痛）（坐骨神经痛）将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。提睾反射(cremasteric reflex)与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提abdominal reflex:(2)谵妄状态(deliri)：在意识模糊的基础上出现幻觉和精神运动性兴奋。（2）强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管
47、样强直-锥体外系损害（伸屈肌张力均增高）。前庭受损反应减弱消失患者仰卧,头抬起30被检者外展上臂，半屈肘关节。两侧对比，询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏，确定感觉障碍区。患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，四肢伸直。前庭功能检查询问被检者有无眩晕、平衡失调。嗅神经鼻腔嗅粘膜-嗅神经-篩板-嗅束-嗅沟-嗅中枢。Rossonimo征；神经病学教材2、3、4、8版。置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;(1)意识模糊(confession):环境意识受影响、自我意识存在。肛门反射(anal reflex)睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调，后索病变检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤
48、直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。肛门反射 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。十，自主神经功能检查十，自主神经功能检查 自主神经分为交感与副交感两个系统，调自主神经分为交感与副交感两个系统，调节内脏、血管、腺体等活动。大部分内脏节内脏、血管、腺体等活动。大部分内脏受双重支配，作用虽相互拮抗，但在大脑受双重支配，作用虽相互拮抗，但在大脑皮质调节下协调机体内外环境平衡皮质调节下协调机体内外环境平衡眼心反射眼心反射卧立位试验卧立位试验皮肤划痕试验皮肤划痕试验竖毛反射竖
49、毛反射发汗试验发汗试验眼心反射眼心反射患者仰卧，双眼自然闭合，患者仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。检查者食指和中计数脉率。检查者食指和中指分别置于眼球两侧，逐渐指分别置于眼球两侧，逐渐加压，但不可使病人感到疼加压，但不可使病人感到疼痛，加压痛，加压20-30s后计数后计数1min脉搏次数，并与加压前比较，脉搏次数，并与加压前比较，心率下降心率下降12次次以上提示迷走以上提示迷走神经功能亢进，心率不降反神经功能亢进，心率不降反增提示交感神经功能亢进增提示交感神经功能亢进卧立位试验卧立位试验先卧位测脉搏数，然后迅速变为立先卧位测脉搏数，然后迅速变为立位，立即数脉搏数，立位时交感神位，立即数脉搏数，立
50、位时交感神经兴奋表现脉搏明显增快，经兴奋表现脉搏明显增快，增加增加10-12次次/分分以上表示交感神经兴奋性增以上表示交感神经兴奋性增高。行立高。行立-卧位试验，脉搏卧位试验，脉搏减慢减慢10-12次次/分分以上表示副交感神经兴奋性以上表示副交感神经兴奋性增高增高皮肤划痕试验皮肤划痕试验 用钝头竹签在皮肤上适度加压划过一用钝头竹签在皮肤上适度加压划过一条线，数秒后先出现白色划痕继之出条线，数秒后先出现白色划痕继之出现红色划痕现红色划痕白色划痕持续白色划痕持续5min提示交感神经兴奋提示交感神经兴奋性增高性增高红色划痕迅速出现、持续时间较长、明红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽、甚至隆起提
