1、 神经系统检查 意义及要点掌握神经系统的基本检查方法，能获取对疾病的定位和定性诊断信息，是临床各科医师，尤其是神经科医师的最基本要求。神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能;然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。检查时要求：检查时要求：1、环境需安静,尽量避免各种外界刺激,感觉功能的检查中病人应闭目,以使病人注意力集中。2、一次检查不宜过久,否则病人易疲劳,结果不准确。3、由于各种感受器在全身不同部位有不同的分布,同一强度的
2、刺激,在不同部位感受的灵敏度也就不同,故应注意对称部位的对比。为此先刺激健侧,以其感觉为标准再刺激患侧。4、刺激的强度,一般稍超过正常的应激阂即可,不宜过强。力求对称部位刺激强度相等。为了确定感觉障碍的程度,可用不同强度检查患区。神经系统疾病的诊断原则：神经系统疾病的诊断原则：病病 史史定性诊断定性诊断定位诊断定位诊断症状及体征症状及体征明确诊断明确诊断定性诊断的定性诊断的“Midnights”原则：根据神经科疾病九大病因将其进行对应和拆分，再多加一个“s”，即可得出神经科疾病九大病因的汇总，在定性诊断分析中非常方便易行，特介绍如下：“Midnights”原则：M-metablism，代谢性I
3、-inflammation，炎症D-degeneration，变性N-neoplasm，肿瘤I-infection，感染G-gland，腺体，内分泌H-hereditary，遗传T-toxication，中毒/trauma，外伤S-stroke，卒中 定位首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性。局灶性病变：是指病变只累及神经系统的一个局限部位，如桡神经麻痹、面神经麻痹。多灶性病变：是指病变分布在两个或两个以上的部位，如多发性硬化。弥漫性病变：是指比较弥散地侵犯两侧对称的周围神经或脑等。系统性病变：是指病变选择地损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病、吉兰-芭蕾综合症、亚脊髓联合变性等
4、。原则上尽量以一个局灶来解释，如不合理，则考虑病变为多灶性或弥漫性。其次，要明确神经系统损害的水平，病变是周围性，还是中枢性。大脑的表面为大脑皮（灰）质所覆盖，在脑表面形成脑沟、脑回，内部为白质、基底节和侧脑室。大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶内囊基底节间脑：丘脑、下丘脑脑干：延髓、桥脑、中脑如脑部病变（Brain leisions）言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大脑左则半球为优势半球，左则大脑半球在言语、逻辑思维、分析、计算方面起重要作用，右则则在音乐、美术、综合能力、空间形状等方面占优。躯体运动中枢躯体运动中枢躯体感觉中枢躯体感觉中枢额叶损害的定位诊断主要引起随意
5、运动、言语以及精神方面的障碍。1.精神障碍：病变在（额叶前部），以精神障碍为，主记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。2.癫痫 （中央前回刺激性病变）3.单瘫或偏瘫 （中央前回破坏性病变）4.运动性失语 （左侧额下回后部）5.失写 （左侧额中回后部）6.两眼同向侧视障碍 （额中回后部）7.强握与摸索反射 （额上回后部）8.尿潴留伴截瘫 （旁中央小叶）9.Foster-Kennedy综合征 （一侧额底肿瘤）10.共济失调 （额桥小脑束）神经系统检查常用工具：叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪、试管、电筒、眼底镜等等。神经系统检查一、颅神
6、经检查二、运动功能检查三、感觉功能检查四、神经反射检查五、自主神经功能 第一节 颅神经检查颅神经（cranial nerves）共12对，检查颅神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比。口诀：嗅视动眼，滑叉外展，面听舌咽，迷接付后舌下。（一）嗅神经(olfactory nerve)嗅神经系第1对颅神经。检前鼻孔要通畅。患者要闭目。依次检查双侧鼻孔。用患者熟悉的、无刺激的、挥发性气味的物品。注意双侧比较。嗅觉功能障碍常见于同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于颅脑创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。（二）视神经(optic nerve)视神经系第2对颅神经。检查包
7、括视力、视野和眼底检查。具体见眼科检查。（三）动眼神经、滑车神经、展神经动眼神经（oculomotor nerve）、滑车神经(trochlear nerve)、展神经(abducens nerve)此三对神经分别为第3、4、6对颅神经，共同管理眼球运动，合称眼球运动神经。可同时检查.（1）外观：注意是否有上睑下垂，睑裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。（2）眼球运动：请病人随检查者的手指向各个方向移动，而保持头面部不动，仅转动眼球；最后检查集合动作。（3）瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔直径约34，圆形、边缘整齐、位置居
8、中。（四）三叉神经()三叉神经三叉神经(trigeminal nerve)传入神经，面神经传出神经。角膜反射的临床意义。（五）面神经神经（facial nerve)：面肌运动、舌前23味觉、腺体分泌。周围性麻痹（核和核下性）的特点 中枢性麻痹（核）的特点（六）位听神经听神经(auditory nerve)包括前庭及耳蜗两种感觉神经。听力检查：测定耳蜗神经的功能 前庭功能检查：旋转试验 （七）舌咽神经、迷走神经两对神经的解剖和功能关系密切，常同时受损舌咽神经(glossopharyngerl nerve)：舌后13味觉，腮腺分泌，咽喉部的感觉、运动和反射，内脏感觉。迷走神经(vagus nerv
9、e)：内脏感觉，耳部感觉，咽喉部运动。（八）副神经副神经(accessory nerve)：躯体运动：胸锁乳突肌、斜方肌。内脏运动。（九）舌下神经舌下神经(hypoglossal nerve)：中枢性舌下神经麻痹：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧对侧，病久者不见舌肌萎缩及舌肌颤动。周围性舌下神经麻痹：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，两侧麻痹者则不能伸舌，病久者可见舌肌萎缩及舌肌颤动。第二节 运动功能检查 运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。1、肌力：记录采用05级的六级分级法。2、肌张力（静息状态下的肌肉紧张度）：增高：锥体束损害
10、现象折刀现象（痉挛）锥体外系损害现象铅管样强直、齿轮样 增高降低：下运动神经元病变，如：前角灰质炎肌张力减低 3、不自主运动，是指患者意识清楚的情况 下，随意肌产生的异常动作，多为锥体外系损害的表现。（1）震颤：静止性震颤、意向性震颤 （2）舞蹈样运动：多见于儿童期脑风湿性病变、风湿热。（3）手足徐动：见于脑性瘫痪、肝豆状核变性。舞蹈样动作手足搐搦 4、共济失调：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，叫共济运动。这种协调主要靠：小脑、运动的正常肌力、前庭神经系统、感觉系统等共同参与。指鼻试验 指-指试验 跟-膝-胫试验 轮替动作 闭目难立征（Romberg test）小脑性 感觉性
11、 “一”字站立征、等等 四）共济运动共济运动指鼻试验跟膝胫试验 第三节 感觉功能检查痛觉 触觉（三）复合觉检查定位觉两点辨别觉形体觉体表图形觉两点辨别觉感觉异常的临床意义：1感觉障碍可有减退、消失和过敏之分。若同一区域内某些感觉减退，而其它感觉保留（如触觉），称分离性感觉障碍。感觉障碍的主观症状可有疼痛、发麻、蚁行感、烧灼感等，可为自发性或在激惹后引起，后者如压痛、牵引痛等，系感觉通路的刺激性病变所致。2感觉障碍分布型式因病变损害部位的不同而不同，可有周围型（神经末梢型）、脊髓节段型（根型）、传导束型和皮质型之分。第四节 神经反射检查成，反射狐包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器等。如
12、：头面部浅感受器三叉神经半月神经节三叉神经脊束核换神经元交叉（桥脑下部）三叉丘系丘脑外侧核丘脑皮质束中央后回。浅反射浅反射 系刺激皮肤或粘膜引起的反应 角膜反射 腹壁反射（上、中、下）提睾反射 跖反射 肛门反射 神经反射检查神经反射检查浅反射角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射腹壁反射、提睾反射跖反射 深反射（腱反射深反射（腱反射）反射程度通常分为以下六级：（）（）（）（）（）（）1、肱二头肌反射：反射中枢为颈髓56节。2、肱三头肌反射：反射中枢为颈髓67节。3、桡骨骨膜反射（肱桡肌反射）：反射中枢 为颈髓56节。4、膝反射：反射中枢在腰髓24节。5、跟腱反射：反射中枢在骶髓12节。6、Hoffma
13、nn征：反射中枢为颈髓7节胸髓1节。现在不再列入病理反射。7、阵挛（clonus）：在锥体束以上病变，深反射亢进时出现。（1）踝阵挛：系腱反射极度亢进的表现。（2）髌阵挛：意义同上。肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射膝反射检查法膝反射检查法踝反射(跟腱反射)病理反射病理反射 Babinski征 Oppenheim 征 Gordon征 Chaddock征 以上4种体征临床意义相同，其中 Babinski征 是最典型的病理反射。Babinski征征几种病理反射的检查方法Hoffmann征踝阵挛 脑膜刺激征脑膜刺激征 1、颈强直 颈抵抗几横指 2、Kerning征 正常人膝关节可伸达135度以上。注意同L
14、asegue征的区别。3、Brudzinski征 患者平卧，两下肢伸直，当头前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。克尼格征检查方法颈强直（五）、Lasegue征(直腿抬高试验)第五节 自主神经功能检查 自主神经分为交感与副交感两个系统，主 要功能是调节内脏、血管与腺体等活动。眼心反射 卧立位试验 皮肤划痕试验 竖毛试验 发汗试验 Valsalva动作 及对各括约肌功能的检查（专科讲述）谢谢 谢谢思考题视神经检查包括哪些？三叉神经运动支支配的肌肉及其损害的表现？浅反射包括哪些？何谓Babinski征？有何临床意义？上、下运动神经元瘫痪的鉴别？常见的病理反射有哪些？头眼反射（玩偶试验）及临床意义？
15、肌力分几级？各级的表现？举出两种最常用的脑膜刺激征的检查方法？如何检查？脊柱和四肢脊柱：由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎和4个尾椎构成。共33个。3131对脊神经对脊神经颈颈,腰膨大腰膨大脊髓节段与椎体对应关系脊髓节段与椎体对应关系 下颈段高一椎体下颈段高一椎体 上中胸段高上中胸段高2 2椎体椎体 下胸段高下胸段高3 3椎体椎体 腰段相当腰段相当T10-T12T10-T12椎体椎体 骶段相当骶段相当T12-L1T12-L1椎体椎体马尾马尾马尾马尾L2-C0颈膨大颈膨大C5-T2腰膨大腰膨大L1-S2侧角侧角C8-L2 C8-T1 S2-S4脊柱的体表定位 脊柱个椎骨体表标志脊柱检查
16、检查脊柱时，应脱去上衣，双足并拢站立位，双手自然下垂。脊柱外形观察（自学）脊柱压痛与叩击痛 检查脊柱的疼痛部位时，应使患者俯卧位，使椎旁肌肉放松，准确地找出压痛部位，检查脊椎压痛时用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊椎无压痛。一般来讲压痛表明病变较浅，而叩击痛说明病变深在。叩击痛的两种检查方法：（1）直接叩击法，是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。深部的椎体疾患，叩打局部，出现深部疼痛，而压痛不明显或较轻。如脊柱结核或脊椎炎。（2）间接叩击法，嘱患者取端坐位，医师用左手掌面放在患者的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手，观察患者有无疼痛，正常人脊椎无叩击痛。常用检查方法 1、坐位曲颈
17、试验（Lhermitte征）患者坐位，双腿伸直，然后前屈颈活动，如有椎间盘突出引起神经根压迫或刺激时，屈颈活动常牵拉神经根而引起坐骨神经痛，并向小腿放射，有时为减轻牵拉痛，患者双下肢常不自主屈膝。2、直腿抬高试验（Lasegue征）为神经根受刺激的表现。嘱患者仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70以上，如抬高不到30，即出现由上而下的放射性疼痛。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。直腿抬高加强试验，可增加阳性率。3、腰骶关节试验或称骨盆旋转试验 极度屈曲两髋及膝，使臀部离床，腰部被动前屈。下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变时则感疼痛，是
18、为阳性。椎间盘突出患者常为阴性。4、注意事项 骨折、颅脑损伤的病人四肢与关节一般检查 肢端肥大、肌肉萎缩、骨折与关节脱位、下肢静脉曲张、水肿、肝掌、杵状指、趾、匙状指（反甲）。肌力分为6级（0级），肌肉完全瘫痪为0级；肌肉稍有收缩，但关节无活动为级；能带动肢体活动，但不能对抗自身重力为级；能带动肢体活动，并能对抗重力活动为级；可对抗重力和轻微阻力为级；完全正常为级。关节的物理检查 上肢关节，下肢关节（自学）。脊柱四肢常见疾病的临床表现 类风湿关节炎，强直性脊柱炎，关节结核，痛风，腰椎间盘突出症（由于腰椎间盘突出的部位不同，临床体征也不相同。L2-3或L3-4椎间盘突出时，主要压迫或刺激股神经根
19、，直腿抬高试验阴性。L4-5或L5S1椎间盘突出时，主要压迫或刺激坐骨神经根，此时直腿抬高试验及加强试验阳性，可有跟腱反射减弱，伸拇肌力减弱，足背外侧及小腿外侧皮肤感觉减弱或过敏。），肩关节周围炎，骨关节炎，股骨颈骨折。牵张反射牵张反射屈曲反射屈曲反射脊髓休克脊髓休克脊髓的主要表现：运动、感觉和自主神经主要表现：运动、感觉和自主神经脊髓不同部位损害的特点脊髓不同部位损害的特点 脊髓半切综合征脊髓半切综合征Brown-Sequard syndromeBrown-Sequard syndrome：运动、深感觉，浅感觉：运动、深感觉，浅感觉 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害高颈段：运动、感觉、呼吸麻痹、
20、呃逆、下延髓症状高颈段：运动、感觉、呼吸麻痹、呃逆、下延髓症状颈膨大：运动、感觉、颈膨大：运动、感觉、HornerHorner征、神经根刺激症状、上肢反射征、神经根刺激症状、上肢反射胸胸 段：运动、感觉段：运动、感觉(确定损害平面确定损害平面)、尿便障碍、尿便障碍、BeevorBeevor征征腰膨大：运动、感觉腰膨大：运动、感觉(双下肢及会阴双下肢及会阴)、尿便障碍、下肢反射、尿便障碍、下肢反射 圆圆 锥：鞍区感觉障碍、肛门反射消失、性功能障碍、尿便障碍锥：鞍区感觉障碍、肛门反射消失、性功能障碍、尿便障碍 马马 尾：运动、感觉、神经根刺激症状、尿便障碍出现较轻和较晚尾：运动、感觉、神经根刺激症状、尿便障碍出现较轻和较晚p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
