1、长期肠外营养支持的理论与实践长期肠外营养的概念长期肠外营养的概念n“长期长期”的时间界定的时间界定尚未确定尚未确定 从并发症及处理角度从并发症及处理角度3060天者为多天者为多 超过数年者极少超过数年者极少n“长期长期”的含义对象、并发症、处理方法均的含义对象、并发症、处理方法均 有其特殊之处有其特殊之处n适应证：短肠综合征、放射性肠炎、适应证：短肠综合征、放射性肠炎、Crohn病、病、丧失吞咽功能的其他疾病、丧失吞咽功能的其他疾病、癌症晚期癌症晚期短肠综合征短肠综合征n残留小肠长度残留小肠长度 若以若以“100 cm”为标准，相当多的病例并无症状为标准，相当多的病例并无症状 小肠小肠 35c
2、m+完整结肠完整结肠 2.残留小肠残留小肠50cm+右半结肠缺失右半结肠缺失n能度过能度过2年年者，病情均将逐步趋向稳定者，病情均将逐步趋向稳定n“信心信心 耐心耐心”与病人共勉与病人共勉SBS的的 促代偿措施促代偿措施n摄食摄食有重要作用有重要作用 鼓励早期摄食鼓励早期摄食n为增加摄食量，减轻腹泻反应为增加摄食量，减轻腹泻反应 建议：术中置（细管）胃造口术建议：术中置（细管）胃造口术 术后：内镜辅助下胃造口（术后：内镜辅助下胃造口（PEG）夜间经造口管输注夜间经造口管输注EN，可减少费用及，可减少费用及 PN量量 （Nauth J，2004）肠康复治疗肠康复治疗对对GH及及Gln的评价的评价
3、n各家报道的效果各家报道的效果不一致，不一致，认为有认为有个体差异个体差异 （Matarese LE,2004）n膳食膳食GH（0.1mg/kg.d）口服口服Gln（30g/d）三周）三周 能使许多病人摆脱能使许多病人摆脱PN（已不提（已不提40及及80）（Wilmore DW,2003）n残留小肠残留小肠3月的病例月的病例5.全小肠切除全小肠切除HPN19年年n治疗经验介绍治疗经验介绍原发病情况原发病情况n女，女，27 岁（当时）岁（当时）n1986年年1月月 妊娠妊娠7月月 急腹症急腹症 腹膜炎腹膜炎 休克休克n急症手术探查急症手术探查 肠扭转肠扭转 肠坏死肠坏死 全小肠右半结肠切除全小肠
4、右半结肠切除n一月后一月后 十二指肠横结肠吻合十二指肠横结肠吻合 实施家庭肠外营养实施家庭肠外营养n1986年至今年至今 已已19年余年余 自行配制自行配制 TNA 液液 晚上输注晚上输注 白天自由活动白天自由活动 照常口服照常口服摄食摄食 定期医院定期医院随访随访HPN的特点：的特点：导管感染少导管感染少使用寿命长使用寿命长HPN的并发症（均在初的并发症（均在初5年内）年内）n胆囊结石、急性胆囊炎胆囊结石、急性胆囊炎n低锌血症低锌血症n导管感染导管感染n导管阻塞导管阻塞n病毒性心包炎病毒性心包炎n肠道菌群紊乱肠道菌群紊乱营养支持营养支持n口服摄食口服摄食 从从1986年开始，鼓励摄食年开始，
5、鼓励摄食n肠外营养：热量肠外营养：热量 1000 kcal/d 25%GW 500 ml 10%Intralipid 500 ml 氮量氮量 9.4 g/d 7%Vamin 1000 ml 酌情加入电解质、维生素、微量元素酌情加入电解质、维生素、微量元素2004年年监测结果监测结果 病人病人 正常值正常值人体指数（人体指数（BMI）1824三头肌皮皱厚度（三头肌皮皱厚度（mm）1518 上臂肌围（上臂肌围（cm）2126n双能双能X线吸收（线吸收（DEXA）：）：脂肪群（脂肪群（FM）、无脂群（）、无脂群（FFM）、骨成分含量（）、骨成分含量（BMC）均在正常范围之内均在正常范围之内2004年
6、年监测结果（续）监测结果（续）病人病人 正常值正常值红细胞红细胞（1012/L）血尿素氮血尿素氮（mmol转铁蛋白（转铁蛋白（g/L）血磷（血磷（mmol/L）血硒（血硒（mmol/L）维生素维生素E（mol/L）维生素维生素B12（pg/ml）1685 200-950铁蛋白（铁蛋白（ng/ml）587 16-1422004年年监测结果（续）监测结果（续）n骨髓活检：铁成分较多，大多在细胞外骨髓活检：铁成分较多，大多在细胞外n脂质过氧化：脂质过氧化：终产物测定终产物测定 血血MDA、4-hydroxyalkenal值明显高于正常值值明显高于正常值 尿中尿中8羟鸟苷酸明显高于健康对照值羟鸟苷酸明
7、显高于健康对照值n肝肾功能始终保持正常（妊娠期例外）肝肾功能始终保持正常（妊娠期例外）15N-氨基酸吸收试验氨基酸吸收试验 5年年 10年年 病人病人 对照对照 病人病人 对照对照吸收（）吸收（）99.3 粪排出（）粪排出（）尿排出（）尿排出（）29.2 37.7 31 31n提示病人的残留肠道对氨基酸有相当的代偿性吸收提示病人的残留肠道对氨基酸有相当的代偿性吸收n在病后在病后5年内已达到代偿的最大极限年内已达到代偿的最大极限病人代偿机制的探讨病人代偿机制的探讨n残留结肠的代偿残留结肠的代偿n十二指肠的代偿十二指肠的代偿n食物的刺激作用食物的刺激作用SBS的结肠形态学变化的结肠形态学变化 结肠
8、间置术后的观察结果结肠间置术后的观察结果n肠管直径肠管直径 n皱襞厚度、粘膜厚度均皱襞厚度、粘膜厚度均 King DR Aust N Z Surg(1996)我们的实验大鼠我们的实验大鼠85小肠切除小肠切除n结肠壁增厚、皱襞增粗、粘膜厚度结肠壁增厚、皱襞增粗、粘膜厚度 n腺上皮高度腺上皮高度、DNA指数指数 n结肠封闭式灌注：结肠封闭式灌注：木糖吸收木糖吸收 15N-甘氨酸吸收甘氨酸吸收 提示提示结肠有一定的代偿功能结肠有一定的代偿功能 许剑民，吴肇汉等：外科理论与实践许剑民，吴肇汉等：外科理论与实践 （20002000）十二指肠的代偿作用十二指肠的代偿作用全小肠切除后残留肠道粘膜细胞纹状缘双
9、糖酶的表达全小肠切除后残留肠道粘膜细胞纹状缘双糖酶的表达nSD大鼠大鼠 350-370gn全小肠切除全小肠切除n术后肠内喂养术后肠内喂养3月月n取肠管粘膜组织作酶活性测定（特异酶、总体酶）取肠管粘膜组织作酶活性测定（特异酶、总体酶）蔗糖酶蔗糖酶 麦芽糖酶麦芽糖酶 乳糖酶乳糖酶n酶活性反映消化能力、代偿情况酶活性反映消化能力、代偿情况 吴文川等，中华普通外科杂志（吴文川等，中华普通外科杂志（2004）蔗糖酶的特异酶活性蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）蔗糖酶的特异酶活性蔗糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）麦芽糖酶的特异酶活性麦芽糖酶的特异酶活性（U/g,n=10）实验结果提示实验结果提示n
10、实验组残留肠道的三种酶的活性均显著增加实验组残留肠道的三种酶的活性均显著增加 十二指肠的代偿发挥重要作用十二指肠的代偿发挥重要作用n特异酶活性特异酶活性总体酶活性提示酶活性增加主要是由于总体酶活性提示酶活性增加主要是由于每个粘膜细胞内酶的增加每个粘膜细胞内酶的增加，而不是粘膜细胞数的增加，而不是粘膜细胞数的增加nSBS代偿的两个高峰：代偿的两个高峰：初期：形态学代偿，增加消化吸收面积初期：形态学代偿，增加消化吸收面积 后期：酶学的代偿，加强消化功能后期：酶学的代偿，加强消化功能n这些可能是实验鼠能长期存活的主要机制这些可能是实验鼠能长期存活的主要机制摄食促代偿的重要因素摄食促代偿的重要因素n食
11、物的直接刺激食物的直接刺激促进增生促进增生n食物可提供食物可提供Gln等必需营养素等必需营养素n未消化的食物纤维可在结肠内被利用未消化的食物纤维可在结肠内被利用 （产生（产生SCFA 等）等）保护肝功能的经验保护肝功能的经验nHPN的的总热量输入不宜太多总热量输入不宜太多 本例仅本例仅 1000kcal/dn采用糖脂混合能源，采用糖脂混合能源，减少葡萄糖用量减少葡萄糖用量 本例的糖脂比例为本例的糖脂比例为 1:1n鼓励鼓励口服摄食口服摄食 可有效避免肠粘膜的萎缩，减少毒素吸收可有效避免肠粘膜的萎缩，减少毒素吸收 处理好便次增多的后果（全身、局部）处理好便次增多的后果（全身、局部）目前母、女情况
12、目前母、女情况n母：继续母：继续HPN 生活质量好生活质量好 近近5年相当稳定年相当稳定 已无需定期监测措施已无需定期监测措施n女：已就读中学女：已就读中学 智商高智商高摄于摄于2004年年5月月摄于摄于2004年年5月月结语结语n长期肠外营养长期肠外营养 保护肝功能和减少导管感染是两大关键保护肝功能和减少导管感染是两大关键 n保护肝功能保护肝功能 低热量供给和尽早肠内营养是两大重要措施低热量供给和尽早肠内营养是两大重要措施n减少导管感染减少导管感染影响因素：影响因素：导管质量、环境、隧道、肠屏障导管质量、环境、隧道、肠屏障nHPN需得到需得到“医保医保”覆盖和社区医疗的保障覆盖和社区医疗的保障n关于短肠综合征关于短肠综合征 肠康复治疗的疗效有肠康复治疗的疗效有个体差异个体差异 小肠小肠 50cm、结肠完整者，经过、结肠完整者，经过1 2年的代偿年的代偿 后可能适应而摆脱后可能适应而摆脱PN谢谢 谢谢
