1、 万本愿体液学检验质量控制及 ISO 15189认可要求体液学检验的概述 临床体液学检查是指对尿液、唾液、脑脊液、浆膜腔积液、滑膜腔积液、生殖系统分泌物、支气管肺泡灌洗液等各种类型的标本所进行的检查。检查方法涉及理学、化学、免疫学及形态学等不同原理。在体液学检验中，尿液检查的标本数量最多，临床应用也最为广泛，因此，我们今天就尿液检验和质量管理及15189认证问题进行讨论：尿液分析技尿液分析技术术尿液分析性能验证尿液分析性能验证尿分析质量管理尿分析质量管理讲义内容讲义内容 尿液有形成分检测尿液有形成分检测尿液分析技术尿液分析技术 概述：尿液分析是临床诊断泌尿系统的重要措施概述：尿液分析是临床诊断
2、泌尿系统的重要措施之一，是通过对尿液的理化检查和尿沉渣有形成之一，是通过对尿液的理化检查和尿沉渣有形成分的分析，对肾脏和尿路疾患的诊断，鉴别诊断分的分析，对肾脏和尿路疾患的诊断，鉴别诊断以及预后判断都有重要意义。以及预后判断都有重要意义。现代尿液分析除理学、化学检验外，最重要的是对尿中有形成分进行显微镜检查。但是对于理学检验结果正常、中性粒细胞酯酶、亚硝酸盐试带法结果正常的尿液，其显微镜检查的价值已被提出了质疑。如有学者提出，试带法结果若符合下列条件就可不做显微镜检查：白细胞阴性，红细胞阴性，蛋白质阴性，亚硝酸盐阴性。尿液分析的内容尿液分析的内容尿液分析发展过程尿液分析发展过程手工阶段手工阶段
3、 半自动阶段半自动阶段 全自动阶段全自动阶段 干化学分析的进展干化学分析的进展有形成分检测方法有形成分检测方法自动化分析自动化分析手工方法手工方法n离心检查法离心检查法n直接检查法直接检查法n染色检查法染色检查法n非染色检查法非染色检查法n定量检查法定量检查法n定性检查法定性检查法u流式分析技术流式分析技术l UF-1000iUF-1000iu数字图像分析技术数字图像分析技术l 流动式影像摄影流动式影像摄影 iQ-iQ-200200l 静止型影像摄影静止型影像摄影AVEAVE系列、系列、UriSedUriSed尿液分析性能验证尿液分析性能验证“性能验证”Why？u 实验室管理的要求（ISO15
4、189、等 级医院等级评审任务）u 实验室检测结果临床应用的必需（检测结果的准确、举证倒置形势）尿液分析性能验证尿液分析性能验证“性能验证”When？u 使用新的检测系统u 检测系统发生变更u 定期评审尿液分析性能验证尿液分析性能验证“性能验证”What？尿液分析性能验证尿液分析性能验证“性能验证”的合格标准？u 试剂盒说明书（先决条件！）u 国际、国内标准l正确度性能评价（正确度性能评价（NCCLS EP15-A2NCCLS EP15-A2）比对及偏差（比对及偏差（NCCLS EP9-A2NCCLS EP9-A2）l精密度评价（精密度评价（NCCLS EP5-A2NCCLS EP5-A2、E
5、P15-A2 EP15-A2）l线性范围（可报告范围）评价（线性范围（可报告范围）评价（NCCLS EP6-ANCCLS EP6-A）l生物参考区间评价（生物参考区间评价（NCCLS C28-A2)NCCLS C28-A2)尿液分析性能验证尿液分析性能验证“性能验证”HOW？u 编制性能验证SOPu 检测前的准备-标本准备、人员培训u 制定计划、确定方法尿液干化学分析的比对方法和检测限浓度要求 检测项目 比对方法 检出限 确认限 红细胞（/L）计数板计数法 10 50 白细胞（/L）计数板计数法 20 100 尿蛋白（g/L）免疫法（测白蛋白）染料结合法（测总蛋白）0.1 0.2 0.5 1.
6、0 亚硝酸盐（mg/L）亚硝酸钠（干燥）重量法 0.5 2.5 糖（mmol/L）酶法 3 15 酮体（mmol/L）乙酰乙酸重量法 1 5 pH pH 计法 1 档 N/A 比重 比重计法 0.005 N/A 尿胆原（mol/L）缺乏通用比对方法 20 100 胆红素（mol/L）配制胆红素溶液进行测定 10 50 尿液分析性能验证尿液分析性能验证 依据欧洲检验医学联合会（依据欧洲检验医学联合会（ECLMECLM）发布的）发布的欧洲尿液分析指南欧洲尿液分析指南（European urinalysis guidelines）：u 检出限（检出限（detection limitdetection
7、 limit）：检测结果开始出）：检测结果开始出现阳性的浓度水平。现阳性的浓度水平。u 确认限（确认限（confirmation limitconfirmation limit）：所有检测结）：所有检测结果都应该是阳性的浓度水平。果都应该是阳性的浓度水平。尿液分析性能验证尿液分析性能验证尿液分析性能验证尿液分析性能验证尿液分析标准化文件解读尿液分析标准化文件解读依据行业标准依据行业标准尿液分析仪试纸条尿液分析仪试纸条YY/T 0478-2004YY/T 0478-2004：u 准确性准确性u 重复性重复性u 检出限检出限u 分析特异性分析特异性尿液分析性能验证尿液分析性能验证尿液分析性能验证尿
8、液分析性能验证尿液分析标准化文件解读尿液分析标准化文件解读依据行业标准依据行业标准尿液有形成分分析尿液有形成分分析（数字成像自动识别（数字成像自动识别YY/T 0996-YY/T 0996-20152015：u 精密度精密度u 符合率符合率u 假阴性率假阴性率u 携带污染率携带污染率尿液分析性能验证尿液分析性能验证%100tt假阴性率总假阴性数尿液分析性能验证尿液分析性能验证u 分析仪至少选择200份随机尿液对红细胞、白细胞和管型检测，同时以显微镜镜检为金标准测试结果，按照下列公式计算分析仪检测结果的假阴性率，应符合假阴性率3%的要求。%100j-ij-j3331携带污染率 u 假阴性率尿液分
9、析性能验证尿液分析性能验证u 取红细胞浓度为5000个/L的尿液样本和生理盐水，先对浓度为5000个/L的尿液样本连续检测3次，检测结果分别为i1、i2、i3；紧接着对生理盐水连续检测3次，检测结果分别为j1、j2、j3；按照下列公式计算携带污染率，携带污染率应0.05%的要求。u 携带污染率尿液分析性能验证尿液分析性能验证尿液分析管理的标准化文件尿液分析管理的标准化文件20152015年：尿液有形成分分析仪（数字成像自动识别）（年：尿液有形成分分析仪（数字成像自动识别）（YY/T 0996-YY/T 0996-2015),2016.01.012015),2016.01.01实施实施分析前质量
10、管理分析前质量管理分析前质量管理分析前质量管理分析前质量管理分析前质量管理分析前质量管理分析前质量管理 分析前重点关注的问题：u 尿液标本是否为中段尿尿液标本是否为中段尿u 标本是否准确的采集时间标本是否准确的采集时间u 标本是否及时送检、是否安全标本是否及时送检、是否安全u 标本质量是否符合要求标本质量是否符合要求分析前质量管理分析前质量管理分析中质量管理分析中质量管理 依据依据医学实验室质量和能力认可准则医学实验室质量和能力认可准则ISO 15189ISO 15189及及医疗机构实验室管理办法之医疗机构实验室管理办法之要求要求，实验室应对仪器设备进行：，实验室应对仪器设备进行：u 仪器设备
11、检定仪器设备检定u 检测系统性能验证检测系统性能验证u 仪器设备校准仪器设备校准分析中质量管理分析中质量管理u 仪器设备检定仪器设备检定定义：定义：对测量仪器进行强制性全面评定，对测量仪器进行强制性全面评定，查明和确认计量器具是否符合法定要求的程查明和确认计量器具是否符合法定要求的程序，它包括检查、加标记和（或）出具检定序，它包括检查、加标记和（或）出具检定证书。证书。执行机构：国家权威计量站。执行机构：国家权威计量站。检定依据：国家计量检定规程（检定依据：国家计量检定规程（JJG)JJG)。量值溯源：自上而下量值传递过程。量值溯源：自上而下量值传递过程。分析中质量管理分析中质量管理分析中质量
12、管理分析中质量管理u 仪器设备校准仪器设备校准定义：对照计量标准，评定测量仪器示值定义：对照计量标准，评定测量仪器示值的准确性，同时可将校准结果（修正值或校的准确性，同时可将校准结果（修正值或校准因子）用于测量过程测量仪器进行强制性准因子）用于测量过程测量仪器进行强制性全面评定。全面评定。执行机构：厂家或实验室。执行机构：厂家或实验室。检定依据：国家计量技术规范（检定依据：国家计量技术规范（JJF)JJF)。量值溯源：自下而上量值溯源过程。量值溯源：自下而上量值溯源过程。分析中质量管理分析中质量管理u 仪器设备校准仪器设备校准l尿液分析仪校准规范：尿液分析仪校准规范：JJF 1129-2005
13、JJF 1129-2005 外观检查，空白、示值校准外观检查，空白、示值校准l医用离心机医用离心机 ：YY/T 0657-2008YY/T 0657-2008 转速；噪声、振幅、温升；制冷转速；噪声、振幅、温升；制冷干化学尿液分析仪：浊度、比重、反射率干化学尿液分析仪：浊度、比重、反射率分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理水平离心机水平离心机u 水平转子水平转子使细胞有效聚集于管底使细胞有效聚集于管底u 400G400G离心力离心力可使颗粒最优化聚集可使颗粒最优化聚集u 离心离心5 5分钟分钟保证过程优化保证过程优化u 10ml10ml原尿量、原尿量、0.2ml0.2ml沉
14、渣沉渣标准化，以标准化，以保证检测结果一致！保证检测结果一致！斜角离心机、斜角离心机、平板式离心板、平板式离心板、低离心力和离心时间低离心力和离心时间能称为能称为“标准离心标准离心”吗？吗？分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析后质量管理分析后质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理5.6.4 5.6
15、.4 检验结果的可比性检验结果的可比性 同一检同一检测项目测项目自动化方法自动化方法参考区间参考区间相同相同不同不同每年至少每年至少2020份份样品进行比对样品进行比对不宜比对不宜比对手工学方法手工学方法每半年至少每半年至少5 5份份样品进行比对样品进行比对自动化方法自动化方法手工学方法手工学方法不宜比对不宜比对分析中质量管理分析中质量管理分析后质量管理分析后质量管理分析后质量管理分析后质量管理分析后质量管理分析后质量管理尿液有形成分检测尿液有形成分检测 CNAS-CL41:2012CNAS-CL41:2012医学实验室质量和能力认可医学实验室质量和能力认可准则在体液学检验领域的应用说明：准则
16、在体液学检验领域的应用说明：附录A（规范性附录）体液学检验形态学识别要求 A.1A.1形态学检验人员应能识别的有形成分 A.1.1A.1.1尿液中的有形成分（a）红细胞、白细胞、鳞状上皮细胞、肾小管上皮细胞、移行上皮细胞、吞噬细胞；（b）宽管型、细胞管型、脂肪管型、颗粒管型、透明管型、红细胞管型、蜡样管型、白细胞管型；（c）细菌、寄生虫、真菌；（d）无定形结晶、草酸钙结晶、胆固醇结晶、胱氨酸结晶、三联磷酸盐结晶、尿酸结晶、胆红素结晶、酪氨酸结晶、尿酸铵结晶；（e）污染物、黏液丝、精子。A.1.2 A.1.2 脑脊液中的有形成分 淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、新生隐球菌。A.1.3 A.1.3
17、 浆膜腔积液中的有形成分 中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、巨噬细胞、间皮细胞。A.1.4 A.1.4 关节腔积液中的有形成分 中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、组织细胞、滑膜细胞、RA细胞、LE细胞。A.1.5 A.1.5 支气管肺泡灌洗液中的有形成分 中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、红细胞、细胞碎片。A.1.6 A.1.6 其他体液中的有形成分 红细胞、白细胞、细菌、真菌、寄生虫或卵。A.2A.2有形成分识别要求 采取至少50幅显微摄影照片（包括正常和异常有形成分）或其它形式进行形态学考核，检验人员应能正确识别至少80%。尿液检查（理学、化学、有形成分
18、尿液检查（理学、化学、有形成分)是最常是最常用的医学检验项目之一，对泌尿系统乃至用的医学检验项目之一，对泌尿系统乃至全身各系统疾病的诊断和治疗有着重要的全身各系统疾病的诊断和治疗有着重要的意义。意义。其中尿液有形成分检查是检查内容的核心。其中尿液有形成分检查是检查内容的核心。肾脏疾病肾脏疾病 急性肾小球肾炎：红细胞、白细胞、管型急性肾小球肾炎：红细胞、白细胞、管型 IgAIgA肾病：红细胞、管型肾病：红细胞、管型 急性肾盂肾炎：白细胞、细菌、上皮细胞急性肾盂肾炎：白细胞、细菌、上皮细胞 慢性肾盂肾炎：白细胞、细菌、红细胞慢性肾盂肾炎：白细胞、细菌、红细胞 肾病综合征：管型肾病综合征：管型 泌尿
19、道疾病泌尿道疾病 尿路结石：红细胞、白细胞尿路结石：红细胞、白细胞 膀胱肿瘤：红细胞膀胱肿瘤：红细胞 膀胱炎：白细胞膀胱炎：白细胞 尿道炎：细菌尿道炎：细菌 2 2、协助诊断其它系统疾病、协助诊断其它系统疾病 3 3、监测各种肾毒性药物的作用、监测各种肾毒性药物的作用 4 4、辅助诊断和防治职业病、辅助诊断和防治职业病 5 5、无症状人群的健康普查、无症状人群的健康普查 结论：不能代替沉渣分析结论：不能代替沉渣分析尿液干化学检测方法的局限性开展尿沉渣检查的好处：1、提高尿液异常病人的检出率，减少漏诊；2、提供标准化定量检测结果，诊疗有量化依据；3、提供更多临床诊断信息，对诊断有帮助。红细胞红细
20、胞(RBC)(RBC)、白细胞、白细胞(WBC)(WBC)上皮细胞上皮细胞(EC)(EC)管型管型(CAST)(CAST)细菌细菌(BACT)(BACT)、真真菌菌(YLC)(YLC)、寄生虫、寄生虫 结晶结晶(XTAL)(XTAL)粘液、精子、组织细胞、肿瘤细胞、人为粘液、精子、组织细胞、肿瘤细胞、人为污染物污染物小小 结结 尿干化学检测和尿有形成分检测结合可以使尿尿干化学检测和尿有形成分检测结合可以使尿分析更完善。分析更完善。实验室应对最具临床意义的参数进行检测并提实验室应对最具临床意义的参数进行检测并提高这些参数的准确性和重复性。高这些参数的准确性和重复性。为提高诊断的有效性为提高诊断的
21、有效性 实验室和临床医生之间的沟通具有重要意义。实验室和临床医生之间的沟通具有重要意义。人工显微镜镜检 2、离心后人工显微镜镜检 5、流式图像分析技术机器视觉自动镜检技术1、尿液直接涂片人工显微镜镜检 将未经处理的尿液涂片后，置显微镜下观察进行定性或半定量读取结果。优点：简便、反映的是尿液中的实际情况。属于确证检验。局限性：不定量、难标准化和规范化，再加上人工观察的视野非常有限，结果受操作者技术水平和主观因素影响，因而具有一定程度的不确定性。2、离心后人工镜检：将尿液将尿液离心后取沉渣充入计数板进行定量计数。优点：提高检出率，可定量、可实现标准化、规范化 局限性：一方面，离心过程使细胞破坏与丢
22、失，细胞下降不完全，造成结果误差环节多，另一方面，操作繁杂、效率低，劳动强度大，结果受操作者技术水平和主观因素影响。将显微镜下图像通过摄像机或数码相机传输到计算机显示屏上再由人工进行分类计数和判别，优点：将镜下图像在显示屏上显示，方便多人会诊。摄像图谱可以存储备查，通过计算机记录，进行数据处理和图像存贮、换算结果发图文报告。局限性：离心人工直接镜检的缺点未得到任何解决。部分仪器较直接镜检效率更低，不适于临床常规大批量标本检验，并且管道易堵塞,清洗困难，产品差异大,方法和结果不统一。3、改良的人工镜检系统-半自动美国DiaSys“戴西斯”公司，主要产品为R/S尿沉渣工作站，荣获NCCLS标准化推
23、荐产品。DIASYS R/S-500尿沉渣分析工作站尿沉渣分析工作站 常见半自动尿沉渣分析仪器:普利生普利生 AMP22000U AMP22000U 华鑫华鑫 Diasys R/SDiasys R/S 合肥新月合肥新月 SQ23000 SQ23000 美德太平洋美德太平洋 北京国联北京国联 QO2S QO2S 朗克斯朗克斯 LXLX系列系列 千盛千盛 QS8005QS8005 采用了与血球分析仪相同的流式细胞技术，荧光染色和激光散射检测原理来进行尿液中有形成份检测。这是Sysmex UF系列自动流式尿有形成分自动分析仪采用的技术。局限性：（1）非形态学检查，无法实时查看各有形成份形态.（2）仪
24、器成本高，影响成本回收。4、半导体激光流式细胞技术结合核算荧光染色、半导体激光流式细胞技术结合核算荧光染色 5.5.流式图像分析法流式图像分析法 采用流式细胞计数法对尿液有形成分进行计数，并通过高亮度冷光源和高速摄像结合的光学系统，对被鞘液包裹单个排队通过层流平板的尿有形成分采集图像，进行分析。优点：自动化程度高，操作简便，可以采集部分成分图像并显示，一定程度上弥补了流式细胞计数法的缺陷。缺点：仅一个固定焦距的摄像镜头难以保证流动的细胞都通过焦点，未通过焦点的目标无法采集到清晰图像，所以不是对所有有形成分进行图像识别分析，而是局限于对几种目标的部分图像进行比对分析；报告中显示的是图库中存储的单
25、个有形成分标准图像，非标本中有形成分的实际图像，人工复核无意义，大多数医院对阳性标本离心镜检后修改流式计数结果后发出报告。20092009年，美国临床实验室标准化委员会年，美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)(NCCLS)修修改了尿液检验操作指南（改了尿液检验操作指南（V3V3）GP16-A3GP16-A3，肯定，肯定了数字图像流式仪器、流式仪器的筛选作用，同时了数字图像流式仪器、流式仪器的筛选作用，同时强调：检测结果异常时必须用人工镜检方法进行重强调：检测结果异常时必须用人工镜检方法进行重新检测加以确认。新检测加以确认。6、简单的图像技术结合计算机自动识别检测原理：简单的自动显微镜镜检结
26、合计算机自动识别技术优势：优势：阴性样本检测速度较快，原尿直接上机检测，不需要离心、染色，成本低廉。局限性：局限性：自动化程度低，阳性样本速度慢；图像采集少，检出率无保障；多采用简单的图像比对方法对目标进行识别，可自动识别的种类非常有限，粘液丝等基本检测不到；分类与计数准确度差，基本依赖人工判读与修改才可出报告。7 7、机器视觉自动镜检技术、机器视觉自动镜检技术 高低倍（40X，10X）镜头自动转换，对大小目标分级识别 优点：实现了标准镜检流程的自动化，快速、高效、无污染，解决了人工镜检工作量大、耗时，受人为因素影响等问题；有实景图像保存，可以追溯、共享和循证；报告可直接审核和修改，阳性标本不
27、需复检；大样本量（ISLH规定检测量的6倍）实景检测，结果更客观、准确。局限性：仪器成本较高。机器视觉镜检形态学分析自动化根据红细胞形态信息：大小、形状、色度、纹理根据红细胞形态信息：大小、形状、色度、纹理1 1大小数据：半（直）径、面积、大小数据：半（直）径、面积、2 2形状数据：规则、异形、多形形状数据：规则、异形、多形3 3色度、纹理数据：色度、纹理数据：根据单个细胞特征、按设定分组统计：数据比、图形，根据单个细胞特征、按设定分组统计：数据比、图形，对各特征数据组合及图形分析对各特征数据组合及图形分析数据化、客观地反映红细胞形态从而对血尿来源鉴别。数据化、客观地反映红细胞形态从而对血尿来
28、源鉴别。临床表明，肾性血尿红细胞形态有二种以上改变：临床表明，肾性血尿红细胞形态有二种以上改变：大小、大小、形状、血红蛋白分布与含量；形状、血红蛋白分布与含量；利用机器视觉技术粪便分析自动化目前利用机器视觉技术开发的目前利用机器视觉技术开发的EAVEAV-562562全自动粪便分析仪进行粪便检验，具全自动粪便分析仪进行粪便检验，具有以下优势：有以下优势：1 1、粪便标本前处理封闭、自动，包括采样后样本的稀释、成分捕捞、混匀粪便标本前处理封闭、自动，包括采样后样本的稀释、成分捕捞、混匀搅拌、自动涂片、，自动充一次性计数池。搅拌、自动涂片、，自动充一次性计数池。2 2、自动镜检、摄像（包括免疫化学
29、反应）准确分析获得图像得出有价值的、自动镜检、摄像（包括免疫化学反应）准确分析获得图像得出有价值的结论。各种有形的病理成分清晰显示并保留供检验者观察、决定及诊断。结论。各种有形的病理成分清晰显示并保留供检验者观察、决定及诊断。3 3、粪便提取液能借助免疫胶体金的方法，完成各种抗原成分的检出。如粪、粪便提取液能借助免疫胶体金的方法，完成各种抗原成分的检出。如粪便隐血试验，轮状病毒、便隐血试验，轮状病毒、柯萨奇病毒柯萨奇病毒、腺病毒、螺旋幽门杆菌、癌胚抗原、腺病毒、螺旋幽门杆菌、癌胚抗原、钙卫蛋白等更多项目钙卫蛋白等更多项目4 4、将人工检验方法发展为自动化仪器分析，极大地丰富了粪便检验的内涵、将
30、人工检验方法发展为自动化仪器分析，极大地丰富了粪便检验的内涵和应用，封闭的自动化检验减低了操作人员的劳动强度，改善了工作环境，和应用，封闭的自动化检验减低了操作人员的劳动强度，改善了工作环境，保证了实验室生物安全保证了实验室生物安全。6月21日举办临床形态学培训班的通知结束语尿液显微镜检查的质量控制是一个难点，目前缺乏标准化与规范化的程序，而显微镜检查又是尿液有形成分检查“金标准”，所以需要探讨合理的流程与方法。以上所述只是尿液显微镜检查质量控制流程中分析中的因素，一个完整的质量控制流程包括分析前、分析中与分析后的质量控制，尤其是分析前因素中留取合格尿标本是质量控制的一个关键因素现在大多数医院都采用自动化的检测设备加上显微镜的复检，最后得出一份完整的尿液分析检验报告，所以质量控制流程也包括自动化检测设备的质量控制，应该统筹考虑，建立适合本实验室实际情况的质量控制流。总之，尿沉渣显微镜检查至今仍是一项非常有价值的临床试验，其检查操作的规范化将有利于临床疾病诊断和疗效观察，应使临床医师充分认识和配合，更应引起检查人员高度重视和认真执行。NoImage
