1、气管插管非计划性拔管的应急预案 ICUICU2014.2014.1010.2 23 3主讲人：黄文妹参加人员：任俊、李家君、黄静、王婷婷、王仁莉、肖晶、赵莉莉、尹生远、夏晓超 医生：陈杰、刘静、班春明、吴启胜、李增林 时间：2014年10月23日在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进行管理,它们分别具有不同功能。常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据,它们被称为“生命的管道”。因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道,使其各置其位，各司其职，从真正意义上来提高护理务服内涵。一、UEX背景概念二、意外脱管的急救三、预防护理四、UEX危害五、原因分析六、UEX的紧急处理七、抢救流程及
2、应急预案背景 UEXUEX概念UEX（Unplanned extubation)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。建立和保持呼气道的通畅是抢救危重病人的重要环节，而气管插管(包括经口腔、鼻腔气管插管和气管切开置管)是实现这一目标的重要措施之一，而意外脱管是气管置管最严重的并发症，可引起急性缺氧，甚至循环骤停，导致病人死亡。拔管类别拔管类别正常拔管 治疗结束或者死亡 非正常拔管 并发症，人为意外拔管The incidence rate of UEXThe incidence rate of UEXUEX发生率=UE
3、X病人总数/气管插管病人总数100%The incidence density of UEXThe incidence density of UEXUEX发生密度率=UEX病人总数/机械通气天数100%一、意外脱管的急救1有自主呼吸的病人的急救：首先要安慰病人，做好心理护理，鼓励病人加强自主呼吸，同时给予面罩吸氧，密切观察过渡到正常呼吸，或重新置管。2 无自主呼吸的病人的急救：对气管切开已经形成窦道者，吸痰后气囊放气，插回套管，重新固定。对气管切开无窦道形成者很难复位，易造成严重后果，用止血钳迅速插入伤口内，直入气管，将气管切口扩开，呼吸立即通畅。一方面吸取分泌物；另一方面通知耳鼻喉科大夫，立
4、即处理，不可擅自插回套管。同时准备气管切开包，密切观察伤口有无出血，及时更换敷料。3气管插管不完全脱出病人的急救：气管插管套管脱出8cm以内者，吸净 病人口鼻及气管插管气囊上的分泌物后，放出气囊内的气体，将套管插回原深度，重新固定。对气管插管套管脱出超过8cm者，放出气囊内气体，拔出气管插管，给鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时重新插管。同时加大氧流量。二、预防护理1.经口腔、鼻腔气管插管的病人，由于下颌活动，口腔内分泌物浸湿固定导管的胶布，牙垫脱出等因素造成套管脱出，因而胶布固定要牢靠，粘贴结实，一旦发现胶布松脱及时更换，及时清除口腔内的分泌物，经常观察插管外露部分的长度并记录，注意
5、听诊双肺呼吸音情况，严格床头交接班。2.气管插管一般是在病人处于意识蒙胧或昏迷状态下进行的，随着麻醉药物的逐渐消除或呼吸功能的改善，意识逐渐恢复。再加上气管对刺激非常敏感，因而病人难以耐受，引起烦躁、紧张、恶心、呕吐、呛咳而非计划性拔管。因此，全麻后带插管回ICU的病人要注意对其双上肢进行有效约束，适当镇静。当病人意识逐渐清楚，出现躁动不安时，应对其讲清插管的重要性，消除其思想顾虑。3.因不能进行语言交流，要通过各种手势及示意方法或文字交流，以了解病人的想法，满足病人的需要，使之配合，顺利渡过插管期。对于擅自解除约束的病人要注意防范，以免非计划性拔管后重新插管，增加病人痛苦。同时护士要密切观察
6、病人的呼吸幅度，潮气量，血气分析结果，结合病人综合情况及时拔管。4.气管切开长期带管维持呼吸的病人要注意心理护理，给予精神支持和情感慰藉，分散其注意力，排除孤独感，并要求家属密切配合，以防病人对治疗绝望或经济上、精神上受到刺激，而自行拔管。5.固定不牢或气管切口较低，套管太短，头颈活动幅度过大，致套管下端滑出气管切口进入组织之间，当病人面部油脂多，寒冷，气囊破损漏气，吸痰、呛咳、翻身时不注意，呼吸机管道重力牵拉，局部软组织肿胀消除或高代谢消耗性疾病等易使固定变松。因而护士要及时清除病人面部油脂，胶布松脱及时更换。6.给病人变化体位时注意管道的位置，并随时调整，保持病人头颈部与气管导管活动的一致
7、性，必要时应两人合作。固定带要松紧适中，以能容纳一指为宜。呼吸机管道要有支架扶托，牵拉呼吸机管道时要注意，经常检查固定带子的松紧，并及时倾倒集水杯内的积水。UEXUEX危害非计划性拔管1 1ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。UEXUEX危害非计划性拔管2 2如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究表明，与计划性
8、拔管相比，UEX发生再次插管明显增高。UEXUEX危害非计划性拔管3 3发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。原因分析-医患双方医护方面管路评估能力不足 管路固定方法不当 镇静，约束不当 医疗护理操作疏忽，移动不当 护理观察不到位 未能满足患者舒适的需要 患者发生非计划性拔管 昏迷，躁动，瞻妄 无法与义务人员沟通 麻醉未醒，紧张害怕 不配合 患者方面原因分析患者方面1 1 疼痛，紧张，舒适改变是发生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲观，绝望等心理问题占9.6%31.0%。患者出现躁动，意
9、识不清，瞻妄。是另一原因。原因分析患者方面2 2 ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张，烦躁，悲观，绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成UEX事件的发生。舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状，原因分析患者方面3 3 文献中指出：疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当的使用镇静剂。原因分析医护方面1 1插管方式。ICU主任陈杰等提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或
10、镇静不到位的患者拔管率高。原因分析医护方面2 2 未采取适当有效的肢体约束 因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。原因分析医护方面3 3 研究认为约束可以造成患者的压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤，易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。原因分析医护方面4 4医疗护理操作不当。翻身或更换体位
11、，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。原因分析医护方面5 5 护士知识，经验不足，巡视不及时。研究发现，在116例UEX患者中有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，多篇文献提出护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。原因分析医护方面6 6 机械通气模式不合理机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。原因分析医护方面7 7 医生未及时拔管研究显示，在46例UEX患者中，18例未重
12、新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也表示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管。原因分析医护方面8 8Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间，降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。UEXUEX的紧急处理 1 1对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部的分泌物，吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。无创机械通气。一旦判定不需
13、要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气（NIPPV）UEXUEX的紧急处理无创机械通气NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，UEX后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益的。无创机械通气UEXUEX的紧急处理重新插管发生UEX后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要的脏器受损，以致功能衰竭。严密监测 立即通知医生。在医生到来之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接简易呼吸球囊对患者进行辅助呼吸。医生到达
14、后，通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。严密监测发生UEX的患者更需要持续监护，直至康复。护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率，节律，呼吸方式，心率，血压，以及有无出汗，紫绀，呼吸窘迫等情况。多数发生UEX患者因痰液引流不畅而导致再插管。引流，雾化稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽，或经鼻，经口插入吸痰管吸引。预防措施规范护理操作积极完善各项制度镇静药物的使用加强低年资护士的培训规范约束制度加强护患沟通有效的导管固定方法加强沟通，做好心理护理 有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷，热，呼吸费力，疼痛，大小便，卧位不适，胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患
15、者常见问题做成文字卡或者图案卡拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。关注情感体验一些调查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顾患者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对ICU照护的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。有效的插管固定正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定胶布或固定带。采用口导管保护套固定效果较好，使气管插管患者发生UEX明显下降。气管导管固定器气管导管固定器气管导管固定器气管导管固定器注意气囊情况气管插管带充气套囊时，要
16、特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预订潮气量为宜，避免压迫气道粘膜形成溃疡或造成套囊破裂。常用约束工具常用约束工具常用约束工具合理使用镇静剂对于长期留置气管插管的患者或躁动的患者，遵医嘱及时合理的使用有效的镇静剂，可以防止呼吸机拮抗，减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。对于术后疼痛，心情紧张，不耐受气管插管，以及对被动体位不适的患者，应及早使用镇静，镇痛或肌松剂，从而消除术后疼痛，使患者感觉舒适。RAMSAY RAMSAY 镇静评分分数 状态 描述1病人焦虑 躁动不安2
17、病人配合 有定向力，安静3病人配合 病人对指令有反应4嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡 对轻叩眉或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡 无任何反应规范护理操作程序 加强巡视 使用呼吸机的患者在翻身，吸痰时至少应有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性。更换体位时先摆正头位再转动躯体，翻身时将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。加强业务学习 提高护理质量 对护理人员进行专业培训后意外拔管的发生率明显下降，培训内容包括护士对UEX的认识，患者情况的评估技巧，UEX的相关护理对策，加强护理质控管理，提高护士责任心。适时拔管撤机，避免不必要的拔管延迟对有拔管指征的患者及时拔管。拔管的指征为：生命
18、体征稳定，意识清楚。自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，SaO2维持在98%100%，血气分析结果正常。气管插管非计划性拔管的抢救流程评估：气管插管拔出后；呼吸困难、发绀，血氧饱和度下降；烦躁、大汉淋漓。初步判断：气管插管非计划性拔管立即通知医生确认有效医嘱并执行：紧急处理：1、开放气道；2、简易皮囊辅助呼吸；3、准备紧急气管插管用物；4、各种抢救物品准备。确认有效医嘱并执行：1、配合医生紧急气管插管；2、镇静剂、激素等药物的应用；3、维持水、电解质和酸碱平衡。监测：1、呼吸音、胸廓运动；2、血气分析，血氧饱和度；3、气囊压力；4、插管深度；5、口腔粘膜受损、受压程度。气管插管
19、非计划性拔管的应急预案演练目的：提高全体护士应对能力、处置能力和对突发公共护理事件应急的实战能力。培训时间：2014年 10月 23日_15:00_分培训地点：ICU主 讲 人：黄文妹护士长 指 挥 人：王仁莉 参加人员：科主任、护士长、主管医生、科护士l演练时间：2014年10月 30日 15点 00分l演练地点：ICU演练背景：15：00重症医学科病房，值班护士任俊巡视病房发现患者呼吸困难、发绀，血氧饱和度下降；烦躁、大汉淋漓、意识不清烦躁不安，自行将气管插管拔除，立即启动应急预案。制定演练方案 角色分配 报 告 者：值班护士任俊，代号A1立即通知医生，立即通知医生，及时清除气道分泌物，给
20、予面罩吸氧，如呼吸困难不能解除，应协助医生重新插管。同时通知另一值班护士王仁莉，代号A2负责准备好负压吸引器、气管插管盘。立即寻找抢救患者机器运转的方法，保持呼吸道通畅，无自主呼吸，立即将病人与呼吸机脱离使用呼吸囊人工辅助呼吸，有自主呼吸，给予吸氧。值班医生：立即来至患者床旁，值班医生某某查看患者后下达口头医嘱，A1护士协助医生严密观察病人生命体征：呼吸频率、面色、血氧饱和度等，同时做好家长安抚工作。护 士 长：安 抚 患 者 家 属 及 察 看 患 者 的 病 情，及 时 给 与 护 理 指 导演练程序描述1.总指挥 黄文妹宣布演习开始。2.15：00重症医学科病房，值班护士任俊巡视病房发现
21、患者呼吸困难、发绀，血氧饱和度下降；烦躁、大汉淋漓、意识不清烦躁不安，自行将气管插管拔除，立即启动应急预案。3.值班护士任俊，代号A1立即通知医生，立即通知医生，及时清除气道分泌物，给予面罩吸氧，如呼吸困难不能解除，应协助医生重新插管。同时通知另一值班护士王仁莉，代号A2负责准备好负压吸引器、气管插管盘。立即寻找抢救患者机器运转的方法，保持呼吸道通畅，无自主呼吸，立即将病人与呼吸机脱离使用呼吸囊人工辅助呼吸，有自主呼吸，给予吸氧。4.严密观察病情及生命体征，当病人需再次插管时，护士应立即电话通知麻醉科医生，并告知病人的年龄、体重。5.备好简易呼吸器及加压吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。备好呼吸机，
22、并设定好呼吸机参数。6.根据心电监测及血气指标，除颤仪备床旁备用。7.根据医嘱给病人肌松剂、镇静剂。8.医生给病人加压吸氧时，为防止病人胃肠胀气，要轻轻按压病人胃部，但进食后的病人应先插胃管抽吸胃液，排空胃内容物及气体，防止病人呕吐或误吸。9.麻醉医生插管时，注意监测病人的生命体征，以便及时发现异常，及时处理抢救病人。10.插管后，确定插管位置，固定好气管插管，连接呼吸机，复查动脉血气。详细记录抢救经过。演练要求：2014年10月30日下午15:00我科进行了“气管插管非计划性拔管的应急预案非计划性拔管的应急预案演练”，ICU全体护士和部分医生参加了此项活动。全体护理人员高度重视演练工作，将演
23、练与培训有机结合。通过演练，提高全体护士应对能力、处置能力和对突发公共护理事件应急的实战能力。气管插管非计划性拔管的演练培训重症医学科病房，值班护士任俊代号A1巡视病房发现患者呼吸困难、发绀，血氧饱和度下降；烦躁、大汉淋漓、意识不清烦躁不安，自行将气管插管拔除。A1立即通知医生，积极配合医生抢救。检查病人的声门、口咽部有立即通知医生，积极配合医生抢救。检查病人的声门、口咽部有无意外损伤、出血及口咽部有无分泌物滞留等情况。并无意外损伤、出血及口咽部有无分泌物滞留等情况。并及时清除气道分泌物，备好简易呼吸器及加压吸氧的面罩、吸引器、吸痰管。备好呼吸机，并设定好呼吸机参数。如呼吸困难不能解除，应协助
24、医生重新插管。同时通知另一值班护士王仁莉，代号A2负责准备好负压吸引器、气管插管盘。当病人需再次插管时，护士应立即电话通知麻醉科医生，并告知病人的年龄、体重。并协助医生严密观察病人生命体征：频率、面色、血呼吸氧饱和度等。A2立即寻找抢救患者机器运转的方法，保持呼吸道通畅，无自主呼吸，立即将病人与呼吸机脱离使用呼吸囊人工辅助呼吸，有自主呼吸，给予吸氧 根据心电监测及血气指标，除颤仪备床旁备用。并根据医嘱给病人肌松剂、镇静剂等。若重新插管，注意监测病人的生命体征，以便及时发现异常，及时处理抢救病人。确定插管位置，固定好气管插管，连接呼吸机，复查动脉血气。做好患者身体约束安抚患者家属及察看患者的病情
25、，及时给与护理指导。整个过程A1准确记录病人的生命体征及抢救经过。应急预案演练评价和改进措施评价评价:1 1、值班人员发现后，能够立即按照该应急预案进行处理。2 2、预案程序运用到位，演练过程熟练。3 3、部分护士对应急预案的应用不够熟练。改进措施改进措施:1、加强应急预案的培训，是人人熟练掌握应急预案。2、加强思想教育，提高重视程度，把平时的演练当做实战对待，消除麻痹思想。3、发现问题及时应对，保障患者安全，做好沟通，避免医疗纠纷。总结非计划性拔管是临床管理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难，气管损伤，增加感染，住院时间延长等。也是医患纠纷的隐患。实践证明50%78%的气
26、道意外事件部分是可以预防的。对气管置管病人，防止意外脱管，重在预防，加强监护，正确地运用急救措施，保持导管通畅，使病人得到最佳的治疗效果。全科进行全科进行非计划性拔管非计划性拔管知识的培训知识的培训1.1.胸腔闭式引流管长度适中约胸腔闭式引流管长度适中约80-100cm80-100cm，妥，妥善固定在床旁，每班交接引流的通畅情况。善固定在床旁，每班交接引流的通畅情况。应急预案应急预案2.2.严密观察胸腔引流管水柱的波动及引流严密观察胸腔引流管水柱的波动及引流液的性质、颜色和流量液的性质、颜色和流量。3.3.搬运病人须用两把血管钳反向夹住引流管。搬运病人须用两把血管钳反向夹住引流管。4.为病人翻
27、身、拍背、更换床单时，放松为病人翻身、拍背、更换床单时，放松床旁固定，避免过度牵拉引流管。床旁固定，避免过度牵拉引流管。1.1.一旦引流管滑脱，立即将原胸管插入处皮肤一旦引流管滑脱，立即将原胸管插入处皮肤双层对捏，协助病人保持半卧位。双层对捏，协助病人保持半卧位。2.2.报告医生，监测病人的呼吸、心率及氧分压报告医生，监测病人的呼吸、心率及氧分压，并给予吸氧。，并给予吸氧。3.3.协助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布协助医生对伤口进行消毒处理，凡士林纱布覆盖覆盖 包扎伤口，终止引流或重新置入引流管。包扎伤口，终止引流或重新置入引流管。4.4.严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔，做好护理严禁将滑脱的胸管重新插入胸腔，做好护理记录及上报。记录及上报。应急程序应急程序一旦发生深静脉置一旦发生深静脉置管脱落，立即予多管脱落，立即予多层无菌纱布覆盖穿层无菌纱布覆盖穿刺点并加压止血刺点并加压止血重新建立静脉通路保重新建立静脉通路保证治疗按时执行证治疗按时执行密切观察病人生密切观察病人生命体征的变化命体征的变化根据病情需根据病情需要重新置管要重新置管
