1、填写说明1.事故台账/档案：发生事故或未遂事故时，及时填写，并永久保存。2.会议记录：安全生产专题会议每半年召开一次，安全生产领导小组会议每三个月召开一次，安全生产例会每月召开一次，班组活动根据实际需求不定期召开；将具体的会议内容，参会人员以及会议的基本情况等填入此表。3.危险化学品清单：根据表头要求，将本单位涉及的所有危险化学品基本情况填入清单。4.劳保用品记录（特种劳动防护用品）：（1）劳动防护用品发放标准：结合本单位各岗位劳动防护用品使用情况，自行制定每一类劳保用品的发放周期。（2）劳动防护用品采购计划：将本单位所需购买劳保用品供应商的情况填入此表（3）劳动防护用品验收记录：每次新买的劳
2、保用品入库前，对其质量进行验收。（4）劳动防护用品发放记录：根据劳保用品发放标准，定期对员工进行发放，员工每次领用所需劳保用品，需本人签字领取。5.安全生产奖惩管理记录：对员工有安全生产奖惩时，将具体的奖惩情况填入此表。6.隐患整改记录（1）隐患整改通知单：安全检查时，发现不能立即的安全隐患，均需填写隐患整改通知单，并对隐患整改的情况进行复查。（2）事故隐患排查重点部位清单：结合本单位实际情况，先确定本单位重点隐患部位或设备设施，再确定责任部门、排查方法、排查频次，将情况填入此清单。（3）安全生产事故隐患分析和现状评估报告：对本单位进行全面的隐患排查，将发现隐患的地点、时间、现有管控措施、造成
3、隐患的原因、隐患的发展趋势、整改措施等进行整理，将信息填入次报告。（4）安全生产隐患治理验收报告：结合安全生产事故隐患分析和现状评估报告，将事故隐患的整改情况、验收情况等信息，填入此报告。（5）事故隐患排查治理台账：定期将发现的安全隐患，以及其整改情况，进行汇总整理，填入台账。7.特种设备日常维护保养记录：对特种设备进行每日的维护保养，将维护保养的情况记录填入此表。8.安全生产费用计划/台账：每年年初制定年度安全生产投入计划，每年年底将全年安全生产投入费用填入台账。9.安全目标和安全目标责任书完成情况考核登记表：根据安全生产目标责任书，每年年底对本单位所有员工进行考核，将考核情况填入表格。10
4、.设备登记台账：本单位涉及的所有设备设施，填入此台账表格。11.风险识别清单：采用LEC法进行危险源辨识，结合本单位实际情况进行辨识。12. 危险作业票：进行危险作业（动火、有限空间、高空、临时用电）前，填写危险作业票。目录事故管理台帐1事故（未遂事故）档案2会议（活动）记录4危险化学品清单5危险化学品出入库记录表6劳动防护用品发放标准7劳动防护用品采购计划8劳动防护用品验收记录9劳动防护用品发放记录10安全生产奖惩管理记录11隐患整改通知单12事故隐患排查重点部位清单13安全生产事故隐患分析和现状评估报告14安全生产隐患治理验收报告15事故隐患排查治理台账16特种设备日常维护保养记录17安全
5、生产费用计划18安全生产费用台账19安全目标和安全目标责任书完成情况考核登记表20设备登记台账21风险识别清单22职业危害因素备案回执23动火安全作业证24进入受限空间安全作业证25高处安全作业证26临时用电作业许可证27- 5 -事故管理台帐序号事故时间事故地点事故单位伤亡情况事故经过备注40事故（未遂事故）档案事故档案未遂事故：是（ ）否（ ） 填报时间： 年 月 日事故单位岗位伤害程度日期时分直接经济损失间接损失伤亡者姓名性别年龄工种职务事故经过：主要事故原因分析直接原因：管理方面的原因：事故责任分析直接责任：管理方面的责任：对事故责任者的处理意见防止事故重复发生的隐患整改措施事故直接隐
6、患整改措施：管理方面的隐患整改措施：事故单位意见安全管理部门意见主管领导意见会议（活动）记录（30份）会议（活动）类型安全生产专题会议 安全生产领导小组会议 安全生产例会 班组活动会议（活动）主题进行时间参加班组及人员会议内容： 决定事项：记录员签字： 主持人员签字：主要负责人签字：危险化学品清单序号名称危险类别用途使用部门责任人危险化学品出入库记录表危险化学品名称入库数量出库数量库存数量经手人员时间审核备注劳动防护用品发放标准序号工种劳动防护用品名称发放时限备注劳动防护用品采购计划序号劳动防护用品名称规格型号数量供应厂（商）备注劳动防护用品验收记录序号劳动防护用品名称规格型号数量供应厂（商）
7、合格证号验收人签字/日期备注劳动防护用品发放记录姓名工种劳动防护用品名称数量发放时间签字/日期安全生产奖惩管理记录序号日期姓名部门职位处理决定奖励（惩罚）原因奖惩结果批准人备注奖励惩罚隐患整改通知单（30份）检查日期检查部门检查形式参加检查人员现场存在问题落实整改负责人年月日检查负责人年月日复查意见复查人年月日事故隐患排查重点部位清单序号事故隐患排查重点部位易产生的事故隐患/导致的事故排查责任部门排查方法/频次安全生产事故隐患分析和现状评估报告20 年月 日项目名称隐患状况分析原因隐患发展趋势整改措施发现时间存在地点管控措施隐患造成原因责任人/部门单位主要负责人（签字）： 填表人： 安全生产隐
8、患治理验收报告项目名称：验收日期：年 月 日验收标准：参加验收的部门：人员分工：类别排查隐患名称和内容整改治理方案及措施治理时限治理负责人完成时间整改结果验收负责人效果评估验收结论事故隐患排查治理台账序号单位项目名称隐患级别资金来源费用（万元）治理完成时间隐患治理后的评估情况责任人备注计划费用实际费用计划时间实际时间特种设备日常维护保养记录序号特种设备名称存在部位投入使用时间负责人检维修情况备注时间检维修后情况检维修人安全生产费用计划序号类别资金（万元）日期申请人批准人合计（类别应包括：安全技术措施工程建设；安全生产宣传、教育和培训；安全设备设施的更新和维护；劳保用品配备的其他安全生产的事项）
9、安全生产费用台账序号类别资金（万元）日期申请人批准人合计（类别应包括：安全技术措施工程建设；安全生产宣传、教育和培训；安全设备设施的更新和维护；劳保用品配备的其他安全生产的事项）安全目标和安全目标责任书完成情况考核登记表序号考核时间受考核组织或个人考核内容完成情况存在问题检查人签名备注设备登记台账序号设备名称存在部位投入使用时间负责人备注注：如有使用特种设备的情况，填写特种设备的信息风险识别清单阶段活动区域危险源可能产生的原因现有控制措施风险评价改进措施LECD等级营业区域火灾、触电乱接电线，使用不正规插头、插座，电线老化按标准接线，及时更换不合格插头、老化电线0.5615452触电更换灯具时
10、绝缘措施不当，线路带电；电器不及时关闭断电按电工操作规程操作，按规定正确穿戴劳保0.567212损失扩大安全出口、消防门、通道不畅通，消防设备缺少、损坏，人员不会操作保持畅通，及时维护保养设备，加强人员培训/物体打击日光灯管定期检查0.2611.21摔伤雨雪天气滑倒、上下楼梯踩空、夜晚加班照明不良加强教育，采取适当措施0.52111火灾烟头未灭，随意丢弃执行公司有关规定/碰伤未留意敞开的抽屉、橱门等及时关闭抽屉、橱门等，加强教育提高意识0.2611.21物体打击高处擦玻璃时擦玻璃器掉落加强教育监督0.52331高处坠落高处擦玻璃不注意加强教育监督0.52331人身伤害医闹打架斗殴事件加强员工职
11、业技能培训361181物体打击大风天气未关窗户、下部过人每天下班检查门窗0.211531电梯运行坠落电梯工误操作、电梯本身故障与有资质的电梯公司签订维保协议、电梯工持证上岗、编制电梯工作业指导书、加强日常检查、制定应急预案167422动火安全作业证动火级别：动火证编号：动火装置、设备部位及内容：动火执行人：动火监护人：采样检测时间采样点分析结果分析人动火时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号动火主要安全措施确认人签字1动火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。2作业人员安全防护用品配备齐全有效。3高处作业应采取
12、防火花飞溅措施，大于5级风时禁止动火。4消除动火点周围易燃物。5电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或其他设备搭线。6乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10m，两瓶距离不得少于5m。7现场配备消防水带( )根,灭火器( )台,水桶( )只,石棉布( )块。8其他安全措施危害识别：确认人签字：动火作业单位意见作业所在单位意见安全部门意见领导审批意见审批人：审批人：审批人：审批人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日动火前，岗位当班班长验票签字：动火完工验收 年 月 日 时 分签名：注：该表为涉及该种危险作业时填写进入受限空间安全作业证作业证编号：受限空间名称及作业内
13、容：原有介质主要危险因素作业执行人：作业监护人：采样分析数据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人1作业前对进入受限空间危险性进行分析2设备经过置换、吹扫、蒸煮。3设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。4相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。6检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。7作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部
14、附件、集渣坑等。8作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）9其他补充措施危害识别：确认人签字：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见基层单位领导审批意见二级单位领导审批意见年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日 时 分签名：注：该表为涉及该种危险作业时填写高处安全作业证作业证编号：作业地点及 内容：施工单位所属单位作业人：监护人：作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签字1作业人员身体条件符合要求。2作业人员着装符合工作要求。3作业人员佩带安全带。4作业人员携带有工具袋。5现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全
15、规程。6垂直分层作业中间有隔离设施。7梯子或绳梯符合安全规程规定。8在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。9高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。1030米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。其他补充措施：危害识别：确认人签字：施工作业负责人意见单位现场负责人意见单位领导审批意见审批人：审批人：审批人：年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日 时 分签名：注：该表为涉及该种危险作业时填写临时用电作业许可证作业证编号：施工单位申请单位作业负责人作业监护人电源接入点用电设备及功率作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号作业必须条件确认人签字（如作业条件、工作
16、范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废）1安装临时线的人员持有电工作业操作证。2防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。3临时用电的单相合混用线路采用五线制。4临时用电线路架空高度室内应大于2.5m，室外应大于4.5m，跨越通道应大于6m，并牢固固定。5临时用电线路电缆或绝缘导线不得成束架空敷设，不得直接捆绑在设备、脚手架、树木、金属构架等物品上； 6暗管埋设及地下电缆线路设有走向及安全标志，埋度不得小于0.7米。埋地敷设时必须穿管，管内不得有接头，管口应密封；绝缘导线无破损、无老化。7现场临时用配电盘、箱要有防雨设施。8行灯电压不得超过36V，在特殊潮湿场所或金属设备内，不得超过12V。 9临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具用一机一闸一保护。10用电设备、线路容量、负荷要求。补充安全措施签名：安全员安全措施检查设备动力部门 审查批准安全部门意见作业地点负责人验票签字送电人停电人
