1、设备设施变更申请表编号： BZH4.1.2-1设备名称：注塑机编号：ZS-01存放地点：注塑车间变更内容：注塑机更改摆放位置 变更原因：优化车间布局，提高产能，减少安全隐患发生 申请人：李白 日期：2021年01月01日风险分析：在转移过程中，人员被设备挤压、碰伤分析人：李白控制措施：提供劳动保护用品、加强员工安全培训设备管理部门意见：签名：安全管理部门意见：签名： 2021 年度设备检维修计划表编号： BZH4.1.3-1序号检维修日期检维修设备检维修人员120210101注塑机李白 设备设施管理台账 编号： BZH4.1.3-2序号设备名称型号数量所在部位管理责任人检查(保养)检测情况备注
2、时间设备情况1注塑机011注塑车间李白20210101正常/设备设施维护保养检查记录编号： BZH4.1.3-3序号维护保养时间设施名称检修人运行状况处理意见反馈信息120210101注塑机李白运行过程中出现堵料现象疏通注塑口/特种设备台账编号： BZH4.1.3-4序号设备名称设备型号及规格生产厂家出厂编号最近检定日期使用地点运行状态负责人1叉车01/15XX0120170101仓库正常李白设 备 验 收 记 录 表 2021年 01 月 01 日 编号： BZH4.1.4-1 设备名称叉车规格型号XX数量1合同金额（元）500000出厂编号01出厂日期2017年03月01日生产厂家XX供货
3、单位XX到货日期2021年01月01日安装日期2021年01月01日调试单位XX调试日期2021年01月01日功率或能力最大叉运10吨合同编号01使用单位XX 保管人李白交接手续使用说明书交接产品合格证交接使用单位（章）发 票有保 修 卡有附属配件齐全检验项目验 收 情 况验 收 结 论外观验收外观完整，无明显破损合格，同意验收性能验收运行正常，满足最大叉运条件合格，同意验收其 它无合格，同意验收综合结论同意验收设备使用部门负责人李白公司负责人XX验收人XX资产处置审核流程单 编号： BZH4.1.5-1会计科目固定资产资产名称 注塑机资产账面原值100万元资产账面净值100万元资产的评估值8
4、0万元处置收入78万元处置成本1万元处置损益2万元已使用年限5申报时间2021年01月01日处置方式 出售 报废 报损 其他 申请处置原因及主要依据 设备使用部门意见 同意不同意年 月 日企业财务部门意见 同意不同意年 月 日企业负责人意见 同意不同意 年 月 日拆除设施计划及方案 编号： BZH4.1.5-2待拆除设施名称/编号注塑机01拆除时间计划参加拆除人员名单李白拆除方案按计划进行风险分析安全措施合格打碰伤发放劳动用品、安全培训设备使用部门意见 签名：安全管理部门意见 签名：企业负责人意见 签名：检维修作业方案检维修项目/项目编号： 编号：BZH4.1.2-2检修方案1、拆卸和清洗全部
5、零部件2、修理和更换已损坏或有缺陷的零部件3、整修设备基础4、清洗管路系统、更换润滑材料5、设备调试序号风险分析安全措施合格打1检修人员未佩戴劳动防护用品按规定佩戴2检修人员与生产现场联系不足检修前，检查项目负责人应与当班班长取得联系2存在运转设备、触电危险切断需检修设备的电源，并经启动复查确认无电后，如需要应在在电源开关处挂上“禁止合闸”的安全标志4使用移动式电气工（器）具配有漏电保护装置5检修场所有危险品或其它影响检修安全的杂物将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、积水、废弃物等杂物清理干净6作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育7监护不足指派专人监护，并坚守岗位补充措施无检维
6、修负责人意见：（是否存在不能实施检维修的安全隐患或风险，可否实施检维修）风险分析全面，措施合理可行。 签名：安全管理部门负责人意见：（是否存在不能实施检维修的安全隐患或风险，可否实施检维修）可实施检修。 签名：员工“三违”处罚通知单 编号： BZH4.2.1-1违章人姓名李白发现时间2021年1月1日备注/报 告 人杜甫违章地点XX车间违章简述：检查人： 日期：处理情况：处理人： 日期：确认： 违章人： 日期：备注：纠正情况： 检查人： 日期：动 火 许 可 证 动 火 许 可 证 存 根 编号： BZH4.2.2-1 编号： BZH4.2.2-1用火部门注塑科作业名称切割.用火字第号.用火部
7、门注塑科作业名称切割用火时间 2021年01月01日09时至 2021年01月 01日12时用火时间 2021年01月01日09时至 2021年01月 01日12时用火人姓名职别用火监护人姓名职别用火人姓名职别用火监护人姓名职别李白操作工杜甫领班李白操作工杜甫领班危害因素分析危害因素分析安全措施 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清楚易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除用火点周围易燃物 电焊回路线应接在焊件上，把线不
8、得穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 其他安全措施：安全措施 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清楚易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 高处作业应采取防火花飞溅措施 清除用火点周围易燃物 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 现场配备消防蒸汽带（ ）
9、根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 其他安全措施：用火单位意见 签字 审批单位意见签字复检人意见签字用火单位意见 签字 审批单位意见签字复检人意见签字 有限空间作业许可证 编号： BZH4.2.2-2作业部门：许可证有效期从2021 年01月 01 日到2021 年01 月01 日具体时间,几点几分09：00 10 ：00 工作项目名称：进罐体内维护地点：XX车间区域名称：XX设备进入有限空间人员名单：李白其他相关许可证： 动火许可证 高处作业许可证 其他许可证危险因素分析（可另附页）作业内容描述缺氧XX各相关部门准备或者协调工作确认：采样分析结果 签字： 需实施 已实施防爆气体
10、测试 氧气含量测试 有毒气体含量 气体名含量气体名含量气体名含量气体名含量安全技术防护措施：确认人签字：作业前对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧相关设备进行处理，带搅拌机的切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量作业人员
11、清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）其他补充措施签许可证审批栏许可证取消确认栏各部门或人员签字时间各部门或人员签字时间作业部门作业部门现场监护人监护人现场安全员现场安全员安全部门安全部门企业负责人批准企业负责人批准完工验收 签名： 年 月 日 时 高处作业许可证 编号： BZH4.2.2-3申请单位 注塑车间申请人 李白作业地点 注塑车间作业时间 2021年01月01日作业内容检修设备作业高度 3危险因素分析高空坠落安全防护措施作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴合格的安全帽作业人员佩戴安全
12、带，安全带要高挂低用作业人员携带有工具袋作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定垂直分层作业中间有隔离设施梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固高处作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯30米以上高处作业配备通讯、联络工具补充措施 确认人： 监护人意见监护人 ：安全管理员意见负责人：审核人意 见审核人：审批部门意 见 （必要时签）负责人：吊装作业许可证 编号： BZH4.2.2-4吊装地点 注塑车间吊装工具名称 XX吊装人员 李白吊装指挥(负责人) 杜甫作业时间
13、2021年1月1日吊装内容安装模具起吊零件重量(吨) 10危险因素分析：安全措施：作业前对作业人员进行安全教育 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场夜间作业要有足够的照明室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
14、人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后清理现场杂物吊装作业人员持有法定的有效的证件地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重
15、吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。 起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业高度和转臂范围内，无架空线路人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器现场夜间有充足照明： A：36V、24V、12V防水型灯 B：36V、24V、12V防爆型灯作业人员已佩戴防护器具补充措施 项目单位安全部门负责人签字：作业单位安全部门负责人签字：项目单位负责人签字：作业单位负责人签字：动土作业许可证编号： BZH4.2.2-5申请部门： 注塑车间
16、 监护人：李白施工单位： XX建筑公司作业地点： 注塑车间电源接入点工厂电路电 压220作业起止时间：1 月1 日08 时至1 月1 日17 时 动土范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 项目负责人： 动土危险因素分析及安全措施(包括围栏、警告标志、夜间警告灯等)： 危险因素：安全措施：作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证地下电力电缆已确认，保护措施已落实地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实已按作业方案图划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并
17、派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯作业人员已佩戴安全帽等防护器具。动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记其他补充措施： 施工地段负责人意见：签字：有关水、电、汽、工艺、设备、消防安全部门意见：（负责人）签字：施施工负责人意见：签字：完工验收 检查：
18、 检查人：临时用电许可证编号： BZH4.2.2-6项目名称监护人用电场所用电容量计划使用时间年 月 日至 年 月 日主要安全措施：安装临时线路人员持电工作业操作证在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求临时用电的单相和混用线路采用五线制临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护用电设备、线路容量、负荷符合要求其他补充安全措施： 安管部
19、意见负责人：电气管理意见 负责人：批准使用时间年 月 日至 年 月 日延 期 原 因审 批 意 见拆 除 时 间 确认人：年 月 日交叉作业告知单 编号： BZH4.2.2-7作业内容作业区域作业时间作业人数作业单位作业负责人(号码)作业管理部门管理责任人(号码)监护人联系电话告知内容（存在风险、拟采取措施）：交叉作业为： 危险区域动火作业；进入受限空间作业； 能源介质作业；高处作业； 大型吊装作业； 临时用电作业； 其他危险作业； 存在风险： 物体打击； 车辆伤害； 机械伤害； 起重伤害； 触电； 淹溺； 灼烫； 火灾 ； 高处坠落 ； 坍塌 ； 火药爆炸； 锅炉爆炸；容器爆炸； 其它爆炸；
20、 中毒和窒息； 其它伤害；拟采取措施：1、办理相关作业许可证：2、做好作业前相关教育培训：3、安排监护人做好监护工作：4、采取工程措施做好防范工作：5、采用安全设备设施、并通过设备正常确认。 经办人： 年 月 日被告知单位确认（拟采取措施、相关人员联系办法）：确认人： 年 月 日备注： 1、本告知单由后行施工作业单位填写。2、作业负责人为实际施工时现场负责人，管理责任人为作业所属部门相应中心主任、作业长，被告知部门确认人为作业区域中心主任、作业长。3、本单一式两份，施工作业方、被告知方各保留一份。因工作需要进入他人作业场所，必须以书面形式向该场地管理者申请，说明作业性质、时间、人数、动用设备、
21、作业区域范围、需要配合事项，与该场所管理者协调做好防范措施后方可作业，其中必须进行告知的作业有：1.1进入交叉作业区的吊装运行范围，有可能影响吊装作业安全的交叉作业，如高空作业、涂装作业；1.2生产区域进行建筑施工作业、建构筑物维护保养作业；1.3其它由施工负责人根据作业风险分析确定需进行告知的交叉作业。1.4 涉及到需审批、告知的作业（如明火作业、登高作业、涂装作业锅炉调试作业、投油作业、有限空间作业、临时线路安装等）按相应作业许可规定执行。能源介质安全作业证 编号： BZH4.2.2-8介质名称危险特性作业单位监护人作业地点填写人作业内容作业人员姓名作业时间 年 月 日 时 分至 年 月
22、日 时 分相关作业票编号序号主要安全措施确认人签名1.检查使用的工具2.切断介质载体设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁3.介质载体设备应经过置换、吹扫、蒸煮4.所有与介质载体设备有联系的阀门、管线加盲板隔离5.作业人员配备相应的防护用品6.作业人员对能源介质危险性的掌握7.清理现场的杂物，保持通道畅通8.作业现场夜间有充足照明9.作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）10.其他补充安全措施11.危险、有害因素识别：作业现场负责人意见签名：车间负责人意见签名：安全部门负责人意见签名：厂领导审批意见签名：完工验收时间： 年 月 日 时 分验收人签名：劳
23、动防护用品发放标准编号： BZH4.2.2-9序号名称 典型工种工作服工作帽工作鞋劳防手套防寒服雨衣胶鞋眼护具防尘口罩防毒护具安全帽安全带护听器1操作工234567891011121314劳动防护用品发放记录 编号： BZH4.2.2-10 劳动防护用品名称手套数量领用人姓名所属部门领用人签名使用期限本次领用日期上次领用日期备注1李白注塑车间李白2个月2021年1月1日2017年11月1日/234567891011停 送 电 登 记 本停电部位：_注塑车间_编号： BZH4.2.3-1停电日期停电班组要求停电单位要求停电人停电部位及时间停电人及地点要求送电人及时间送电人及时间收取操作牌备注20
24、21年01月01日甲组注塑车间李白注塑机08:00-10:00杜甫配电房李白10:15杜甫10:15已收取/检修作业操作牌收还确认表编号： BZH4.2.3-2日期收操作牌时间收操作牌部门收操作牌名称数量收操作牌人签名岗位确认签名还操作牌时间还操作牌部门还操作牌名称数量还操作牌者签名岗位确认签名备注2021年1月1日10:00维修科检修牌1李白杜甫10:00注塑科检修牌1杜甫李白/填写要求：1、全厂定检由设备管理部门负责收取、返还相关岗位的操作牌；单线检修由检修员负责收取、返还相关岗位的操作牌；临时故障处理由设备检修人员负责收取、返还操作牌。2、由需检修岗位的班组长负责收取、返还操作牌的确认签
25、字工作。检修结束后，岗位操作人员收取操作牌签字后，进行试车前必须到所要启动的设备周围再次确认具备试车安全条件，方可启动设备运行。3、日期、收操作牌时间、收操作牌单位、收操作牌名称数量、收取返还岗位确认签名栏由需检修岗位的班组长填写；收操作牌人签名、还操作牌单位、还操作牌时间、还操作牌者签名栏由专业人员或检修人员填写。承包商名录编号： BZH4.2.6-1序号承包商名称承包类别单位地址联系人联系方式手机电话1XX工程公司土建XX李白XXXX相关方作业行为风险评估表编号： BZH4.2.6-2相关方类别承包商 供应商厂工程分包 服务协作方相关方名 称评估内容安全教育状况 安全管理制度情况 现场管理情况 操作规程执行情况 “三违”情况 设备设施安全状况 存在问题 整改措施综合评价结果变更实施计划申请表 编号： BZH4.2.7-1变更名称注塑机申请部门注塑科申请人姓名李白申请日期
