1、 呼吸科病历呼吸科病历 病历病历 2 姓名 马志 工作单位职别 北京 159 中学 性别 男 住址 北京市西城区荷花小区 1-2-608 年龄 78 岁 入院日期 2014-9-10 婚否 已婚 病史采取日期 2014-9-10 籍贯 北京 病史记录日期 2014-9-10 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉主诉：间断咳嗽、咳痰 50 余年，活动后气短 40 年，加重 3 天。 现病史现病史：患者 50 余年前起无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，为白色粘痰，量不 多，可自行咳出，每年均持续 3 个月以上，多于秋末冬初时发作，昼夜变化不明 显，与活动无明显相关，于我院门诊就诊，诊断为“慢性支气管炎”
2、。患者未予 重视，未予规律治疗。40 年前受凉后咳嗽、咳痰症状加重，伴喘息，活动后明 显，曾咳血两次，于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病” ，给予抗感染、祛痰、平喘 等治疗后好转（具体不详） 。此后患者上述症状逐渐加重，活动耐力受限，无夜 间睡眠中憋醒，每于病情加重时抗感染、平喘、化痰对症治疗可好转。1 年前因 “慢性阻塞性肺疾病急性加重”入住我科，完善相关检查，考虑诊断“慢性阻塞 性肺疾病急性加重，支气管哮喘，肺动脉高压，冠状动脉性心脏病，右心增大， 心功能级，高血压病 3 级（极高危） ，反流性食管炎，高脂血症，便秘，肝弥 漫性病变性质待查，肝淤血可能性大” ，给予抗感染、化痰等对症治疗后好转
3、出 院，院外坚持吸入噻托溴铵 18ug Qd、吸氧、雾化布地奈德、博利康尼等平喘对 症治疗。3 天前患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰症状加重，为黄色粘痰，咳 痰不利，不易咳出，伴心悸，平地活动 20 米即觉气短，无恶心、呕吐，无腹痛、 腹泻，无发热、盗汗，无咯血、胸痛等不适，在家自行“布地奈德、异丙托溴氨、 博利康尼”雾化治疗、吸氧等，效果欠佳，1 天前出现双手颤动，余症状同前， 就诊于我科门诊，门诊予静点“莫西沙星”抗感染治疗，现为进一步诊治收入我 科。患者自患病以来，睡眠差，精神、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史既往史：冠心病史 18 年，15 年前因“双下肢水肿”于外院住院
4、，诊断为“心功 能不全” ，平素未规律服药，偶有发作胸闷、胸痛，每次口服硝酸甘油 5 分钟后 症状可缓解。高血压病史 3 年，血压最高达 180/100mmHg，规律服用“缬沙坦 80mgQd”降压治疗，血压控制在 120-130/60-70mmHg。无糖尿病、血脂异常及 溃疡病史。无肝炎、结核病史。无手术、外伤史。无药物过敏及输血史。预防接 种史不详。 系统回顾系统回顾：略 个人史：个人史：生于北京，久居北京，70 年到江西曾感染血吸虫病，已治愈。无近期 接触发热患者。有吸烟史，吸烟 30 年，吸旱烟 10 支/日。戒烟 20 年；有饮酒史， 饮酒 40 年，现偶饮少量啤酒。 婚育史婚育史：
5、适龄结婚，育有 4 个子女，爱人及孩子均体健。 家族史家族史：无家族遗传病史及相关病史。 体 格 检 查 T 36.5 P 88 次/分 R 28 次/分 Bp 120/85mmHg 一般状况一般状况 发育正常，体型适中， 营养中等，急性病容，表情自如，自主 体位，步态正常、神志清楚，查体合作。 皮肤、粘膜皮肤、粘膜 色泽正常，无苍白、紫绀、黄染，无皮疹、皮肤脱屑及紫癜， 皮肤弹性好，肢端温暖，无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕，毛发分 布正常。 淋巴结淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。 头部头部 头颅无畸形，无压痛及包块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无
6、下垂，双侧眼睑无闭合障碍。 眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤，睑结膜无充血、苍白，巩膜无 黄染，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射、集 合反射存在。 耳：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道通畅，无异常分泌物。乳突无压痛。 粗测双耳听力正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常 分泌物，鼻窦区无压痛。 口：口唇红润，无苍白、发绀，口唇无疱疹、肿胀，口角无糜烂。口腔粘 膜光滑， 无出血及溃疡。 腮腺导管开口正常无红肿溢脓。 牙齿排列欠整齐， 7 义 齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔厚腻，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无 分泌物。双侧扁桃
7、体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部颈部 颈软对称，无抵抗。颈静脉无充盈怒张，颈动脉无异常搏动。肝颈 静脉回流征（-） 。气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。 胸部胸部 双侧胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛，无静脉曲张。呼吸急促。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动减弱，肋间隙增宽。 触诊：胸廓扩张度双侧对称。双肺语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊呈过清音，肺下界位于右锁骨中线上第 7 肋间，双侧肩胛 线第 11 肋间，双侧肺底移动度为 3cm。 听诊：双肺呼吸音减弱，左下肺可闻及湿罗音，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常隆起，或凹陷，心尖搏动最强点位于左
8、侧第肋间左 锁骨中线内 0.5cm 处，搏动范围直径约 2cm，未见心脏其他部位异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界如下。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.5 2 3.5 4 4 6 8 锁骨中线距前正中线 9cm 听诊：心率 88 次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，P2=A2，未闻及心 音分裂及额外心音，无奔马律。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩 擦音。 周围血管征：双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率 69 次/分，节律整齐， 无水冲脉、奇脉、脉搏短绌，无毛细血管搏动。 腹部腹部 视诊：腹部平坦，无异常隆起或凹陷，无腹壁静
9、脉曲张。腹式呼吸存在， 未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未 触及包块。肝脾肋下未触及。Murphy 征（-） 。麦氏点无压痛。肾未触及，输尿 管点无压痛。 叩诊：肝上界位于右侧锁骨中线第 5 肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛， 移动性浊音（-） ，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音 4 次/分。未闻及气过水声及腹部血管杂音。 肛门直肠肛门直肠 无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮。 生殖器生殖器 外生殖器无畸形，发育正常。 脊柱脊柱 脊柱生理弯曲存在，活动正常，无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无 畸形，双下肢轻度水肿。无杵状指（趾） ，无静脉曲张。关节无畸形，关节活
10、动 自如。 神经系统神经系统 腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力级。双侧肱二、 三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Hoffmann 征（-） ，Babinski 征（-） Oppenhein 征 （-） ，Kernig 征（-） ， Brudzinski 征（-） 。 实验室及其他检查 血常规：WBC 12.0 *109/L，NEUT 89.5 %， RBC 2.45 *1012/L，HGB 100g/L 胸片：示双肺纹理粗乱，以下肺为主。 血气分析：示 PH7.26，PaO2 56mmHg, PaCO2 89mmHg， BE 8.8mmEol/l 心电图：肺性 p 波，完全性右束支传导阻滞。
11、摘 要 患者马志，男，78 岁，因“间断咳嗽、咳痰 50 余年，活动后气短 40 年， 加重 3 天”于 2014-9-10 入院。患者 50 余年前起无明显诱因出现间断咳嗽、咳 痰，为白色粘痰，每年均持续 3 个月以上，多于秋末冬初时发作，曾于我院门诊 就诊，诊断为“慢性支气管炎” ，患者未予重视，未予规律治疗。40 年前咳嗽、 咳痰症状加重，伴喘息，活动后明显，于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病” ，给予 抗感染、 祛痰、 平喘等治疗后好转。 此后患者上述症状逐渐加重， 活动耐力受限， 反复住院治疗。1 年前入院诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重，支气管哮喘，肺 动脉高压， 冠状动脉性心脏病， 右
12、心增大， 心功能级， 高血压病 3 级 （极高危） ， 反流性食管炎，高脂血症，便秘，肝弥漫性病变性质待查，肝淤血可能性大” ， 给予抗感染、化痰等对症治疗后好转，院外吸入噻托溴铵 18ug Qd、吸氧、雾化 布地奈德、 博利康尼等平喘对症治疗。 3 天前患者再次出现咳嗽、 咳痰症状加重， 伴心悸， 明显气短， 在家自行雾化治疗及吸氧效果欠佳， 且 1 天前出现双手颤动， 就诊于我科门诊后为进一步诊治收入院。患者自患病以来，睡眠差，精神、饮食 尚可，大小便正常。既往有高血压病史。体格检查：T 36.5，P 88 次/分，R 28 次/分，Bp 120/85mmHg。急性病容，神志清楚，口唇无发
13、绀。胸廓对称，呼吸 急促， 双侧呼吸运动减弱， 肋间隙增宽， 双肺语音震颤减弱， 双肺叩诊呈过清音， 双侧肺底移动度为 3cm。双肺呼吸音减弱，左下肺可闻及湿罗音。心率 88 次/ 分，心律齐，无奔马律，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾 肋下未触及。 双下肢轻度水肿。 实验室及其他检查： 血常规： 12.0 *109/L， NEUT 89.5 %； 胸片： 示双肺纹理粗乱， 以下肺为主； 血气分析： PH7.26， PaO2 56mmHg, PaCO2 89mmHg， BE 8.8mmEol/l；心电图：肺性 p 波，完全性右束支传导阻滞。 初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 型呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 右心增大 心律失常-完全性右束支传导阻滞 心功能级 高血压病 3 级（极高危） 医师签名 日期 2014-9-10
