1、第三章第三章 护理伦理学的规范体系护理伦理学的规范体系张凤英张凤英四川大学华西护理学院四川大学华西护理学院案例案例2 2：社区同意：社区同意o某大学研究人员去某山区进行研究，以评估大剂量维生素某大学研究人员去某山区进行研究，以评估大剂量维生素A A对治疗当地五岁对治疗当地五岁以下儿童腹泻及急性呼吸道感染的疗效。当地村长有很大的权力和威望。村以下儿童腹泻及急性呼吸道感染的疗效。当地村长有很大的权力和威望。村长和村委会同意在他们村子进行该研究。村长召集全体村民开会，告知即将长和村委会同意在他们村子进行该研究。村长召集全体村民开会，告知即将开始的研究工作。此后，该项目的研究者开始挨家挨户访问，征求家
2、长的知开始的研究工作。此后，该项目的研究者开始挨家挨户访问，征求家长的知情同意以允许其子女加入该研究，成为受试者，并在知情同意书上签字。孩情同意以允许其子女加入该研究，成为受试者，并在知情同意书上签字。孩子的家长表示既然村长同意，她们就无须再签任何文件。第二天，村长召见子的家长表示既然村长同意，她们就无须再签任何文件。第二天，村长召见了研究人员，说既然村长和村委会已经批准他们开展这项研究，再征求每个了研究人员，说既然村长和村委会已经批准他们开展这项研究，再征求每个人的签名是多此一举，也令人难以接受。也就是说，有了村长和村委会的同人的签名是多此一举，也令人难以接受。也就是说，有了村长和村委会的同
3、意就已足够了。而当研究人员向村长解释，根据要求他们必须获得每个受试意就已足够了。而当研究人员向村长解释，根据要求他们必须获得每个受试者或其监护人（家长）在知情同意书上的签字。村长说，如果他们一味坚持者或其监护人（家长）在知情同意书上的签字。村长说，如果他们一味坚持这样做的话，那就只能离开这个村子，到别的地方去。这样做的话，那就只能离开这个村子，到别的地方去。问问 题：题：1.1.村长是否可以和应该为他们的社区和社区每个成员提供知情同村长是否可以和应该为他们的社区和社区每个成员提供知情同意？在这种情况下，每个成员的知情同意是否就不重要了？意？在这种情况下，每个成员的知情同意是否就不重要了？2.2
4、.知情同意的要求是否应该根据不同的文化而有所不同知情同意的要求是否应该根据不同的文化而有所不同?还是它还是它应该是一条不可动摇的普遍原则？应该是一条不可动摇的普遍原则？3.3.是否存在不需要知情同意的情况？在哪些情况下可以免除知情是否存在不需要知情同意的情况？在哪些情况下可以免除知情同意？同意？4.4.知情同意是保护研究者还是保护受试者？知情同意是保护研究者还是保护受试者？5.5.应该如何解决上述案例中出现的僵局？研究人员应该离开，还应该如何解决上述案例中出现的僵局？研究人员应该离开，还是应该放弃获得个人的知情同意？是应该放弃获得个人的知情同意？教教 学学 目目 标标了解：了解：1.1.护理伦
5、理学的基本范畴护理伦理学的基本范畴2.2.护理伦理学范畴的界定及其意义护理伦理学范畴的界定及其意义熟悉：熟悉：1.1.护理伦理学基本原则的概念护理伦理学基本原则的概念2.2.护理道德规范的作用护理道德规范的作用掌握掌握:1.1.护理伦理学的具体原则护理伦理学的具体原则2.2.护理道德规范的基本内容护理道德规范的基本内容3.3.护理伦理学的基本范畴护理伦理学的基本范畴 第一节第一节 护理伦理学的基本原则护理伦理学的基本原则 护理伦理学基本原则的概念护理伦理学基本原则的概念 反映某一护理学发展阶段及特定社会背景之反映某一护理学发展阶段及特定社会背景之中的护理道德的基本精神，调节各种护理道德关系中的
6、护理道德的基本精神，调节各种护理道德关系都须遵循的根本准则和最高要求都须遵循的根本准则和最高要求 我国的社会主义医德基本原则我国的社会主义医德基本原则 防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务全心全意为人民身心健康服务研究护理伦理的原则是什么？研究护理伦理的原则是什么？o维系人类社会的基本伦理规范或基本伦理价值。维系人类社会的基本伦理规范或基本伦理价值。体现体现“以人为本以人为本”。o伦理原则源于两种方式：伦理原则源于两种方式：n从基本的、或者是普遍的伦理原则中从基本的、或者是普遍的伦理原则中演绎演绎出来出来n从具有挑战性的
7、案例的解决中从具有挑战性的案例的解决中归纳归纳出来出来研究伦理学的原则是什么？研究伦理学的原则是什么？o 伦理原则是制订有关法律、条例或准则的根据伦理原则是制订有关法律、条例或准则的根据o 伦理原则为研究者和审查委员会提供制订和批准研究伦理原则为研究者和审查委员会提供制订和批准研究计划的有用工具计划的有用工具o 这些原则蕴含在国际国内的规定和准则之中（比如纽这些原则蕴含在国际国内的规定和准则之中（比如纽伦堡法典，赫尔辛基宣言，伦堡法典，赫尔辛基宣言，CIMOSCIMOS）。伦理学是人类行动的社会规范伦理学是人类行动的社会规范o 人类行动的三个要素：行动者人类行动的三个要素：行动者/动因（动因（
8、agent)agent)、行、行动动(action)(action)、后果、后果(consequence)(consequence)。o 行动者：德性论（行动者：德性论（virtue ethics)virtue ethics)做人、品格、做人、品格、美德。美德。“非仁爱之士，不可托也，非聪明理达，非仁爱之士，不可托也，非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良，不可信也。不可任也；非廉洁淳良，不可信也。”（杨泉：（杨泉：物理论）物理论）伦理学是人类行动的社会规范伦理学是人类行动的社会规范o 行动：道义论行动：道义论 (deontology)(deontology)行动的对错行动的对错以是否符合伦理原则以
9、是否符合伦理原则(义务义务)为准。为准。o 后果：后果论后果：后果论 (consequentialism)(consequentialism)行动行动的对错以对行动后果的评估为准。的对错以对行动后果的评估为准。护理伦理的基本原则护理伦理的基本原则o 防病治病，救死扶伤防病治病，救死扶伤o 实行社会主义人道主义实行社会主义人道主义o 全心全意为人民身心健康服务全心全意为人民身心健康服务护理伦理学的具体原则护理伦理学的具体原则o 尊重原则尊重原则o 不伤害原则不伤害原则o 有利原则有利原则o 公正原则公正原则尊重人o“仁者，必敬人。仁者，必敬人。”（荀子）（荀子）o 尊重人的自主性，即就自己的事情
10、做出自我决定的能力尊重人的自主性，即就自己的事情做出自我决定的能力o 尊重人的尊重人的知情同意权知情同意权，贯彻知情同意原则，贯彻知情同意原则o 尊重人的尊重人的隐私隐私，履行，履行保密保密义务义务o 将人看作目的本身，不能将人仅仅当做手段将人看作目的本身，不能将人仅仅当做手段o 保护脆弱人群保护脆弱人群自主的两个伦理要求o 两个伦理理念：两个伦理理念：第一、应把个人看作自主的行动者；第一、应把个人看作自主的行动者；第二、缺少自主性的人理应受到保护第二、缺少自主性的人理应受到保护o 由此而产生两个伦理要求：由此而产生两个伦理要求：第一、承认自主性的要求（自愿，知情同第一、承认自主性的要求（自愿
11、，知情同意）；意）；第二、保护缺少自主性的人的要求（减少风第二、保护缺少自主性的人的要求（减少风险和避免伤害）险和避免伤害）有利与不伤害有利与不伤害o 有利不是有利不是“仁善仁善”而是义务。而是义务。“博施济众博施济众”（孔子、（孔子、龚廷贤）。它既涉及医护人员，也扩及社会；它既涉龚廷贤）。它既涉及医护人员，也扩及社会；它既涉及特定的治疗护理，也扩及整个医疗事业。医护人员及特定的治疗护理，也扩及整个医疗事业。医护人员有义务将治疗护理带来的有义务将治疗护理带来的利益最大化和风险最小化利益最大化和风险最小化。o 对谁的利？（确定）对谁的利？（确定）o 什么样的利？（确定）什么样的利？（确定）o 利
12、有多大？（估计）利有多大？（估计）o 利的意义？（评价）利的意义？（评价）利益种种利益种种o 客观利益客观利益vsvs主观利益：主观利益：一大出血的女病人由丈一大出血的女病人由丈夫送入医院，因宗教信仰关系拒绝输血。夫送入医院，因宗教信仰关系拒绝输血。o 生命健康利益生命健康利益vsvs科研利益：科研利益：因获得过硬数据而因获得过硬数据而伤害病人或欺骗病人？伤害病人或欺骗病人？o 生命健康利益生命健康利益vsvs经济利益：经济利益：因医疗费用贵而放因医疗费用贵而放弃治疗？因有利可图而不顾病人痛苦和负担？弃治疗？因有利可图而不顾病人痛苦和负担？SARSSARS期间的决策。期间的决策。风险受益分析风
13、险受益分析o 对受试者的风险：对受试者的风险：药物的毒性反应、对照组得药物的毒性反应、对照组得不到医疗、试验组新疗法效果并不好、其他可不到医疗、试验组新疗法效果并不好、其他可能的风险（选择不当等）。能的风险（选择不当等）。o 对受试者的利益：对受试者的利益：获得无法得到的医疗、获得获得无法得到的医疗、获得研发中的新疗法、周到的医疗、因利他和团结研发中的新疗法、周到的医疗、因利他和团结而获得心理满足、经济收益（报酬、补偿）。而获得心理满足、经济收益（报酬、补偿）。风险受益分析风险受益分析o 对非受试者和社会的风险：对非受试者和社会的风险：资源分散、研究中感资源分散、研究中感染扩散、不良事件影响受
14、试者家庭、学术腐败的染扩散、不良事件影响受试者家庭、学术腐败的研究成果侵蚀社会。研究成果侵蚀社会。o 对非受试者和社会的受益：对非受试者和社会的受益：获得有效的新疗法、获得有效的新疗法、基础科学的进步、预防和治疗的改进、疾病预防基础科学的进步、预防和治疗的改进、疾病预防或治愈后可避免医疗费用的支出和生产力的损失、或治愈后可避免医疗费用的支出和生产力的损失、因经济发展（提高生产力）和赢利而得益等。因经济发展（提高生产力）和赢利而得益等。有利与不伤害有利与不伤害不做任何使他人受到不做任何使他人受到伤害伤害或可能受到或可能受到伤害的行动伤害的行动。不不伤害与不伤害伤害与不伤害原則原則 不得做出直接不
15、得做出直接伤伤害他人的行害他人的行为为 不得因自己的行不得因自己的行动动而而导导致他人受到致他人受到伤害伤害 不得使他人因自己的行不得使他人因自己的行动动而而陷陷入可能受到入可能受到伤伤害害 的情境的情境有利与不伤害有利与不伤害o“无伤，仁术也。无伤，仁术也。”（孟子）（孟子）“己所勿欲，己所勿欲，勿施于人。勿施于人。”（孔子）（孔子）o 伤害（风险是可能的伤害）类型：伤害（风险是可能的伤害）类型：身体伤害身体伤害 心理伤害心理伤害 社会和经济损害社会和经济损害身体伤害身体伤害/心理伤害心理伤害o 身体伤害身体伤害n 疼痛、不适、损伤或功能丧失疼痛、不适、损伤或功能丧失 n 操作的直接结果或副
16、作用操作的直接结果或副作用n 永久的或短期的永久的或短期的o 心理伤害：思维过程或情绪状态的改变心理伤害：思维过程或情绪状态的改变n 情绪低落情绪低落n 心理创伤心理创伤n 隐私受到侵犯隐私受到侵犯社会伤害社会伤害o 社会伤害的主要原因是违反保密原则社会伤害的主要原因是违反保密原则o 处境尴尬处境尴尬o 社会地位的丧失（羞辱、歧视）社会地位的丧失（羞辱、歧视）o 失业失业o 受保能力的丧失受保能力的丧失知情同意知情同意o 为什么要求知情同意？为什么要求知情同意？尊重受试者、保护受试者尊重受试者、保护受试者 也保护医务研究人员也保护医务研究人员 o 知情同意的要素知情同意的要素 信息的告知信息的
17、告知 信息的理解信息的理解 同意的能力同意的能力 自由的同意自由的同意谁同意：同意的主体o 同意同意应该是一个一个接受治疗护理的患者，应该是一个一个接受治疗护理的患者，患者的同意患者的同意（consentconsent）是不可缺少的。）是不可缺少的。o 在特定文化条件下家庭和社区与个人关系紧密，个人同在特定文化条件下家庭和社区与个人关系紧密，个人同意前必须有家庭（例如丈夫、婆婆）或社区的赞同或批意前必须有家庭（例如丈夫、婆婆）或社区的赞同或批准（准（agreementagreement，approvalapproval），但不能代替个人同意。研），但不能代替个人同意。研究与医疗不同，不一定对自
18、己有利，而且有一定风险，究与医疗不同，不一定对自己有利，而且有一定风险，必须自己知情后决定是否同意。必须自己知情后决定是否同意。o 无行为能力者需家长或监护人同意（无行为能力者需家长或监护人同意（consentconsent），但只要），但只要本人有一定理解能力也应表示认可（本人有一定理解能力也应表示认可（assentassent）。）。保密和隐私o 保密和保护隐私是出于对人的尊重和保护保密和保护隐私是出于对人的尊重和保护o 为病人的保密义务基本上可适用。但研究样本为病人的保密义务基本上可适用。但研究样本和数据可以有不同处理方法（身份标记、编码、和数据可以有不同处理方法（身份标记、编码、匿名化
19、、匿名等）并为其他研究使用匿名化、匿名等）并为其他研究使用o 隐私的概念：私人的信息和身体阴私部分隐私的概念：私人的信息和身体阴私部分o 随着高技术的发展越要注意保护隐私随着高技术的发展越要注意保护隐私知情同意八要素o研究目的、时间和程序研究目的、时间和程序o受试者可能危险和不适受试者可能危险和不适o研究对受试者或其他人可能带来的好处研究对受试者或其他人可能带来的好处o对受试者有利的其他程序或办法对受试者有利的其他程序或办法o可鉴定受试者的记录的保密范围可鉴定受试者的记录的保密范围o如发生超过最低限度风险以上损伤的补偿和医疗如发生超过最低限度风险以上损伤的补偿和医疗o有疑问或问题与谁联系有疑问
20、或问题与谁联系o参加和退出都自愿，不会因此而受到惩罚或其他不公平对待参加和退出都自愿，不会因此而受到惩罚或其他不公平对待公正与互助公正与互助o 谁应该接受研究的效益和承受研究的负担呢？这是个公谁应该接受研究的效益和承受研究的负担呢？这是个公正问题，即公平分配问题。当一个人理应获得的利益被正问题，即公平分配问题。当一个人理应获得的利益被剥夺时，或者当不正当地将负担加于一个人时，不公正剥夺时，或者当不正当地将负担加于一个人时，不公正便产生了。便产生了。o 入选标准和排除标准：是否将不该入选的招募进来了，入选标准和排除标准：是否将不该入选的招募进来了，而给受试者带来不必要甚至严重的伤害？是否将不该排
21、而给受试者带来不必要甚至严重的伤害？是否将不该排除的排除了，使他们不能分享科学进步带来的效益。除的排除了，使他们不能分享科学进步带来的效益。公正分配o 如何公正地分配受益和负担呢？两个病人都要器官，而如何公正地分配受益和负担呢？两个病人都要器官，而可供移植的器官只有一个，怎么办？把谁仍给后来追来可供移植的器官只有一个，怎么办？把谁仍给后来追来的狼群或把谁从救生筏上仍到海里去？的狼群或把谁从救生筏上仍到海里去？（1 1）按每个人（人头）平均分配）按每个人（人头）平均分配（2 2）按个人的需要分配）按个人的需要分配（3 3）按个人的努力分配）按个人的努力分配（4 4）按个人对社会的贡献分配）按个人
22、对社会的贡献分配（5 5）按个人的经济能力分配）按个人的经济能力分配（6 6）还是）还是“先来先治先来先治”或或“抓阄抓阄”伦理审查批准标准伦理审查批准标准o 对于受试者的风险对于受试者的风险最小化最小化o 与其预期的获益相比风险是与其预期的获益相比风险是合理的合理的o 对受试者的选择是对受试者的选择是公平的公平的o 从从每个每个受试者获得知情同意受试者获得知情同意o 知情同意有适当的知情同意有适当的文字记载文字记载伦理审查决策矩阵第二节第二节 护理伦理学的基本规范护理伦理学的基本规范护理伦理学的基本规范护理伦理学的基本规范(一一)护理伦理学的基本规范概述护理伦理学的基本规范概述(二二)护理道
23、德规范的特点护理道德规范的特点二、护理道德规范的作用二、护理道德规范的作用o 在护理伦理学准则体系中的主体作用在护理伦理学准则体系中的主体作用o 在护理道德评价中的尺度作用在护理道德评价中的尺度作用o 在护理管理中的规范作用在护理管理中的规范作用o 在护理道德修养中的内化作用在护理道德修养中的内化作用护理道德规范的基本内容护理道德规范的基本内容o 救死扶伤，忠于职守救死扶伤，忠于职守o 钻研医术，精益求精钻研医术，精益求精o 平等交往，一视同仁平等交往，一视同仁o 举止端庄，语言文明举止端庄，语言文明o 廉洁行医，遵纪守法廉洁行医，遵纪守法o 诚实守信，保守医密诚实守信，保守医密o 互尊互学，
24、团结协作互尊互学，团结协作护理伦理学的基本范畴护理伦理学的基本范畴o 权利与义务权利与义务 权利：正当权利和义务权利：正当权利和义务o 良心与荣誉良心与荣誉o 情感与理智情感与理智o 胆识与审慎胆识与审慎 病人的权利病人的权利o 病人在患病就医期间所拥有的且能行使的权病人在患病就医期间所拥有的且能行使的权利和应该享受的利益，包括法律权利和道德利和应该享受的利益，包括法律权利和道德权利权利病人法律权利主要包括病人法律权利主要包括 生命权生命权 健康权健康权 身体所有权身体所有权 疾病认知权疾病认知权 知情同意权知情同意权 保护隐私权保护隐私权 社会免责权社会免责权 诉讼索偿权诉讼索偿权护士的权利
25、护士的权利 护士在医疗卫生机构中依法享有的权利护士在医疗卫生机构中依法享有的权利 人格尊严和人身安全不受侵犯的权利人格尊严和人身安全不受侵犯的权利 安全执业的权利安全执业的权利 获取专业技术职称和学习、培训的权利获取专业技术职称和学习、培训的权利 获得履行职责相关的权利获得履行职责相关的权利 获得表彰、奖励的权利获得表彰、奖励的权利 获取报酬，享受福利的权利获取报酬，享受福利的权利 护士的权利护士的权利护士在护理病人时享有的权利护士在护理病人时享有的权利 自主护理的权利自主护理的权利 特殊干涉的权利特殊干涉的权利 人格尊严和人身安全不受侵犯的权利人格尊严和人身安全不受侵犯的权利 特殊干涉的权利
26、特殊干涉的权利 o 当病人拒绝治疗时当病人拒绝治疗时 o 必须实行行为控制时必须实行行为控制时 o 适当隐瞒病情有利治疗时适当隐瞒病情有利治疗时 o 保密会给病人或他人带来危害时保密会给病人或他人带来危害时 义义 务务o 某一特定社会成员应尽的角色责任某一特定社会成员应尽的角色责任护士的义务护士的义务o 遵守医疗卫生法律、法规和诊疗护理规范的义务遵守医疗卫生法律、法规和诊疗护理规范的义务 o 正确执行医嘱的义务正确执行医嘱的义务 o 如实记录和妥善保管病历的义务如实记录和妥善保管病历的义务 o 及时救治病人的义务及时救治病人的义务 o 向病人解释和说明的义务向病人解释和说明的义务 o 尊重和保
27、护病人隐私的义务尊重和保护病人隐私的义务 o 参与突发公共卫生事件救护的义务参与突发公共卫生事件救护的义务 良心与荣誉良心与荣誉o 良心是人们在履行义务过程中所形成的一种良心是人们在履行义务过程中所形成的一种自我道德意识，是人们对自身行为是否符合自我道德意识，是人们对自身行为是否符合社会道德准则的自我认识和评价社会道德准则的自我认识和评价o 护理道德良心的实质是自律护理道德良心的实质是自律护理道德良心的作用护理道德良心的作用o 在行为之前具有选择作用在行为之前具有选择作用o 在行为过程中具有监督作用在行为过程中具有监督作用o 在行为之后具有评价作用在行为之后具有评价作用荣荣 誉誉 荣誉是理性上
28、自尊的表现，在社会层面表征着荣誉是理性上自尊的表现，在社会层面表征着对医务人员道德行为及其价值的肯定和褒奖对医务人员道德行为及其价值的肯定和褒奖 人们和社会对护士高尚行为的肯定人们和社会对护士高尚行为的肯定 护士对自己的肯定性评价以及对社会肯定性评护士对自己的肯定性评价以及对社会肯定性评价的自我认同价的自我认同护理学道德荣誉中的矛盾护理学道德荣誉中的矛盾o 荣誉感与虚荣心的矛盾荣誉感与虚荣心的矛盾o 职业荣誉与个人荣誉的矛盾职业荣誉与个人荣誉的矛盾o 社会毁誉与自我褒贬的矛盾社会毁誉与自我褒贬的矛盾情感与理智情感与理智o 情感情感 在一定社会条件下，人们根据社会道德观念和准则，在一定社会条件下
29、，人们根据社会道德观念和准则，去感知、评价个人和他人行为时的态度、体验。去感知、评价个人和他人行为时的态度、体验。o 护理道德情感护理道德情感是护理人员在医疗护理活动中对自己和他人是护理人员在医疗护理活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露，内容包括：同情感、行为之间关系的内心体验和自然流露，内容包括：同情感、责任感和事业感责任感和事业感o 理智理智 护理人员必备的道德理性修养，包含较低层次的道护理人员必备的道德理性修养，包含较低层次的道德认知素质和自制能力，以及较高层次的道德决疑能力和德认知素质和自制能力，以及较高层次的道德决疑能力和智慧素质智慧素质胆识与审慎胆识与审慎o 胆识胆识
30、 护理人员在患者面临风险和难题而自护理人员在患者面临风险和难题而自己可以有所作为也必须有所作为时，能为患己可以有所作为也必须有所作为时，能为患者预见风险，敢于承担风险，并善于化解风者预见风险，敢于承担风险，并善于化解风险。险。o 审慎审慎 护理人员在为患者服务的过程中，处护理人员在为患者服务的过程中，处事慎重、严谨、周密、准确、无误。事慎重、严谨、周密、准确、无误。旧唐书旧唐书中记载：中记载：“照邻有恶疾，照邻有恶疾，医所不能愈，乃问思邈：医所不能愈，乃问思邈：”名医愈疾，其名医愈疾，其道如何？道如何？“思邈曰：思邈曰：”.胆欲大，而心欲胆欲大，而心欲小小.“.“（行医的真理）（行医的真理）审慎的作用审慎的作用o 保障患者的身心健康和生命安全保障患者的身心健康和生命安全o 保证及时作出正确的诊断保证及时作出正确的诊断o 选择最优化治疗方案选择最优化治疗方案o 有利于建立良好的医患关系、护患关系有利于建立良好的医患关系、护患关系 谢谢大家！谢谢大家！
