1、门静脉高压症,广西医科大学第一临床医学院 外科学教研室 胃肠腺体外科 苏卡 住院医师,一. 定义,门静脉血流受阻、血液瘀滞 门静脉压力 脾大、脾亢、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。 正常门脉压力：1324cmH2O 门脉平均压力 ：18cmH2O 通常门静脉高压时30cmH2O,二 门脉系解剖,门腔交通支,胃底食道下段交通支 直肠下段、肛管交通支 腹壁交通支 腹膜后交通支,三、 病因,（一）肝前型： 1、门脉血栓 2、肿瘤压迫：胰头癌 胰腺假性囊肿 3、先天性畸形 ：门脉海绵样变 （二）肝内型：分窦前、窦后和窦内型 1、乙肝后肝硬化：占90%以上 我国乙肝发病率 1020%,2、血吸虫病：长江
2、中下游地区 （三）肝后型： Budd Chiari syndrome,四 病理 1 肝硬化-肝小叶结构改建-假小叶 2 血吸虫卵沉积-小叶前门静脉阻塞 3 肝静脉回流障碍- Budd Chiari syndrome 4 门静脉阻塞-门脉血栓,门脉压迫,肝前型病因 肝内型病因 门脉血流淤滞 肝后型病因,五 病理生理 1 脾肿大,脾亢: 脾脏瘀血及组织增生 脾肿大、脾网状内皮系统功能亢进 脾亢 2 交通支扩张: 胃底食道下段静脉曲张 继发性痔,3 腹水： 白蛋白合成减少，使血浆胶渗 压降低； 淋巴回流受阻而从肝表面溢出； 门静脉系毛细血管床滤过压增加; 继发性醛固酮、抗利尿激素增 多，引起水钠潴留
3、。,六、 临床表现： 多见于3050岁中年男性，病情发展慢，大多病人有肝炎或血吸虫病史。 主要临床表现为脾肿大、脾亢、呕血、黑便和腹水。,、脾肿大和脾功能亢进： 脾肿大后可在左肋下扪及，程度不一，大者可达脐下，血吸虫病引起者常为巨脾. 脾亢: 白细胞3x109/L 血小板70-80x109/L 贫血,、呕血及黑便： 食道胃底曲张静脉一旦破裂，即可发生大出血，表现为大量呕血，血色较鲜红，随后出现柏油样便，可引起休克和贫血。 食道胃底静脉曲张发生率 40% 其中5060%可并发大出血,、腹水： 是肝功能损害的表现，腹水较多时有腹胀，腹部移动性浊音阳性，大出血后常加重肝脏损害，使腹水加重。,、其它表
4、现： 慢性肝病表现； 脐周静脉曲张； 痔核发生或加重； 腹水并感染； 肝性脑病； (6)门脉高压性胃粘膜病变。,蜘蛛痣,蜘蛛痣,肝掌,七、 诊断： 1 病史（肝炎,血吸虫病等） 2 临床表现: 脾大、脾亢 呕血、黑便 腹水,辅助检查 实验室检查： 1、血常规：WBC3109/L PLC（7080）109/L RBC、 Hb、及红细胞压积 出血监测 2、肝功能：血清白蛋白、胆红素等。 3、凝血功能：PT延长，可反映肝功能障碍程度。 肝功能Child 分级（胆红素、血清白蛋白、 凝血酶原延长时间、腹水和肝性脑病）,脾亢,影像学检查： 线食管胃钡剂造影: 可显示静脉曲张； 胃镜: 可见食管胃底静脉曲
5、张及出血部位； 超: 可显示肝、脾大小、门静脉直径、腹水等。,八、 鉴别诊断： 鉴别上消化道大出血 1、胃十二肠溃疡出血: 有上消溃疡病史 2、应激性溃疡出血: 创伤,休克,感染 3、胃癌出血：有相应胃病症状 4、胆道出血：有胆道疾病症状,九、 治疗: 针对门静脉高压症的并发症 外科治疗目的： 1、 降低门脉压以预防和治疗门脉高压引起的上消化道出血； 2 、消除脾大和脾亢。 3 、顽固性腹水治疗,(一)降低门脉压手术 ： 1、 门体分流术： 目的: 使门脉系血流直接进入 体循环,降低门脉压力. 术式: 门腔静脉吻合、 肠系膜上下腔静脉吻合、 脾肾静脉吻合.,门体分流术优缺点,优点: (1) 降
6、压较迅速; (2) 止血效果较好; (3) 腹水控制较好. 缺点: (1) 肝性脑病; (2) 分流吻合口阻塞; (3) 再出血.,2. 门奇静脉断流术： 目的: 阻断胃底食道静脉与奇 静脉间的反常血流以止血。 术式: 贲门周围血管离端术,门奇静脉断流术优缺点,优点: (1) 止血效果明确; (2) 门脉压力增高,增加肝脏灌流; (3) 很少肝性脑病发生; (4)切除脾脏,控制脾亢; (5)手术创伤较小. 缺点: (1) 再出血; (2) 腹水可能加重.,3. 肝移植术：治疗终末期肝病的理想方法。 4. 脾切除术: 减少门静脉血流量(约40%,巨脾时)，缓解脾亢所致WBC、PC减少。,(二)食
7、管胃底曲张静脉破裂出血 内科治疗： 1 防治休克：监测Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比积、输液输血、补充、维持血容量。,2 滴注血管加压素 0.200.4u/min,出血停止后减至0.1u/min. 使内脏血管收缩，减少门静脉血流，暂时降低门静脉压(压力下降35%).,3 局部血管硬化或栓塞： 经内窥镜-曲张静脉硬化 剂注射或套扎 经皮肝穿刺-胃冠状静脉 注入栓塞剂,4 三腔二囊管压迫止血： a. 插管 b. 胃囊充气150200ml 250500g重力牵引 c. 向食管囊充气100150ml d. 每1224小时排气观察 一般 需天方可止血。,5 局部低温及药物止血： 经胃管注入10左右含去甲肾上腺素的冷盐水反复冲洗。或10%孟氏液（硫酸高铁）、三七粉等。,6 经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)： 介入放射方法，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能失代偿（Child C级）不宜行急诊手术的病人。,手术治疗： 原则： 急诊控制出血或预防再出血. 1、 门奇静脉断流术 2、 门体分流术,（三）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进 单纯行脾切除术,（四）肝硬化引起的顽固性腹水 1.肝移植 2.TIPS 3.腹腔-上腔静脉转流术,谢谢 !,
