1、1下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2 版）2下肢静脉解剖图3定义下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。4不良后果患者因血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary,PE），导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓会机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（postthrombosis syndrome,PTS）。PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chron
2、ic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）。5下肢T 临床分型按部位分：周围型腘静脉和小腿 DVT；中央型髂股静脉血栓；混合型全下肢DVT。6下肢T 临床分型按严重程度分：常见型T；重症T，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿（伴有下肢动脉持续痉挛）。股青肿股青肿股白肿股白肿7下肢T 临床分期按发病时间分为：急性期发病后 14 以内；亚急性期发病 153；慢性期发病 3 以后；后遗症期出现 T 症状；慢性期或后遗症期急性发作在慢性期或后遗症期基础上T 再次急性发作。8介入方法目前在抗凝治疗基础上，介入治疗T 的主要方法有：经导管接触性溶栓
3、治疗（catheter directed thrombolysis,CDT）经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy,PMT）经皮腔内血管成形术（percutaneous intraluminal angioplasty,PTA）及支架植入术。9治疗权衡 对下肢T 实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等4 方面考虑：安全性安全性：对长段急性血栓，介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防；采用T 和/或CT 可明显降低溶栓剂用量，减少颅内及内脏出血等并发症发生。时效性时效性：急性T 诊断一旦明确，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全
4、再通率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全和血栓复发发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。综合性综合性：常采用数种方法综合治疗，如对急性期T，在CT 基础上可结合采用T；对伴有髂静脉闭塞的T，可结合采用T 和支架植入术，以迅速恢复血流，缩短疗程，提高疗效。长期性长期性：综合性介入治疗后，宜长期抗凝（3 个月）或延长抗凝（3 个月），定期随访、复查，以减少T 复发。10 下肢DVT介入治疗效果因临床分型、临床分期、介入处理方法不同差异较大。一般认为，CDT对急性期和亚急性期DVT疗效较好PMT可快速减少血栓负荷，减轻症状，缩短病程；PTA和支架植入术对伴有或不伴有DVT的髂静脉阻塞疗效
5、均较好11 介入治疗的适应症和禁忌症12CT（经导管接触性溶栓治疗）适应症中央型或混合型急性期T；中央型或混合型亚急性期T；髂股静脉T 慢性期或后遗症期急性发作。13CT（经导管接触性溶栓治疗）禁忌症3 个月内有脑出血和/或重大手术史、1 个月内有消化道及其它内脏出血和/或脏器手术史；伴有较严重感染；急性期髂股静脉或全下肢T，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入；难以控制的高血压血压18/1 g；5 岁以上患者和妊娠伴发T 者慎重选择。14T（经皮机械性血栓清除术）适应症：禁忌症：急性期T；亚急性期髂股静脉血栓；有溶栓禁忌证的急性期T，如外科手术、产后1 个月内及高龄患者；重症T。慢性
6、期T；后遗症期T；膝下T。15T（经皮腔内血管成形术）和支架植入术适应症禁忌症不伴有急性血栓的髂股静脉重度狭窄或闭塞（Cce 综合征或a-Tne 综合征）；CT、T 术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；髂股静脉急性血栓且血栓负荷量大，髂静脉出口严重阻塞；髂静脉T；股静脉T（推荐单纯T）。髂静脉轻度受压；存在抗凝、抗血小板药禁忌证；髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器。16 术前准备17一 体格检查观察并记录：双下肢和会阴部、腹股沟区、下腹部皮肤颜色 浅静脉显露情况和血流回流方向测量皮肤温度及下肢周径 检查并记录an 征和e 征下肢软组织张力髋关节和膝关节主动和被动活动幅度。18二 实验室检
7、查血常规测定：尤其注意血小板计数；酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血浆-二聚体：血浆-二聚体5 g/L 对急性DVT诊断有重要参考价值；凝血功能测定：凝血酶原酶时间（PT）和国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（Fib）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。有条件时还可检测蛋白C、蛋白 和抗凝血酶（AT）-。19三 影像学检查下肢静脉超声检查顺行性静脉 检查：是目前诊断下肢T“金标准”下肢静脉CT 检查下肢静脉 检查20四 血管内超声检查血管内超声（IVUS）对于髂静脉腔内病变显示、血管内膜观察、血管壁厚度测量及腔外压迫检测均比彩色超声更具优势，但目前仅在少数医疗机构装备，
8、且检查价格较高，尚不能普及应用。21五 抗凝治疗急性下肢T 一旦诊断明确，即可开始抗凝治疗，此已成为全国乃至全世界各相关专业医师的共识。抗凝治疗是下肢T 介入治疗的基础。抗凝药物推荐应用低分子肝素和沙班类新型口服抗凝剂。发生肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia,HIT）时，可用阿加曲班等替代。普通肝素和维生素 拮抗剂（华法林）目前仍在临床普遍应用。华法林对胎儿有害，孕妇禁用，推荐应用低分子肝素。肿瘤患者伴有高凝状态，亦推荐应用低分子肝素。22六 下腔静脉滤器置入后附下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识23 并发症的防治24出血和溶血出血和
9、溶血抗凝溶栓治疗过程中，要密切观察患者皮下、黏膜及内脏出血征象。皮下淤斑、牙龈出血较为常见，偶尔发生咯血和呕血。当患者出现神经系统症状如头痛、喷射性呕吐，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗凝、溶栓药物，推荐行急症头颅CT检查以明确诊断；如有出血应及时请相关专科会诊，必要时转脑外科治疗。PMT所致创伤性溶血常为一过性，常表现为尿色变红，实验室检查为血红蛋白尿，并非真性血尿，一般不需特殊处理，通常2 d后自行缓解。25血管壁损伤血管壁损伤导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。介入操作过程中患者诉相关部位疼痛和/或造影发现组织间隙有对比剂滞留或扩散，可确定为血管壁损伤或破裂。导管导丝探寻
10、通过重度狭窄或闭塞静脉时，宜尽可能采用头端较为柔软的超滑导丝导引。普通导管通过长段闭塞血管后，宜交换溶栓导管造影，确认导管是否位于真腔，以保证安全。采用大腔导管抽吸、AngioJet或Straub Aspirex作血栓清除时，亦应随时询问患者有何不适，且严密监测心率、血压，并随时对症处理。对静脉闭塞严重尤其是髂股静脉PTS者，推荐选用较小直径球囊作预扩张。发现血管壁损伤伴有活动性出血时，对腹股沟及以下部位可采用体表局部按压止血，对髂静脉可采用暂时性球囊封堵，必要时可考虑植入覆膜支架。26残留血栓和血栓复发残留血栓和血栓复发CDT及PMT有时难以完全清除静脉腔内血栓。继续CDT数日、增加尿激酶剂
11、量或将尿激酶更换为rt-PA，常可减少残留血栓。CDT过程中若发现血栓负荷异常增大，即越溶栓血栓越多，应考虑HIT可能，应及时检测患者血小板并回顾性分析近期血小板变化，必要时作血小板功能检查和HIT IgG抗体检测。明确HIT诊断后，应即停用一切形式肝素（包括低分子肝素），改用阿加曲班等抗凝，再坚持数日CDT常可获得较好结果。血栓复发多与患者基础病变造成血液高凝状态、抗凝治疗不规范、血栓治疗不彻底等因素有关，其处理原则、方法和步骤同急性期DVT。27肺栓塞肺栓塞PE药物溶栓、PMT或PTA过程中患者如出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血、血氧饱和度下降、休克等症状，应考虑PE。介入治疗前对下腔静脉、
12、髂静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者置入下腔静脉滤器，阻挡脱落血栓，是预防PE有效方法。对未置入滤器者，宜采用单纯性抗凝治疗，不作溶栓、PMT和PTA。一旦发生有症状的PE，可视具体情况选择综合性介入治疗。28 PTA和支架植入后血管阻塞和和支架植入后血管阻塞和再狭窄再狭窄 PTA和支架植入术后患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重，血浆D-二聚体再次升高，应考虑为相关血管管腔内急性血栓形成。其诊断和处理同急性下肢DVT。术中及术后充分抗凝、PTA和支架植入术后继续保留导管作12 d溶栓治疗，可降低急性血栓形成发生。推荐PTA和支架植入术后长期抗凝或延长抗凝，并可桥接抗血小板治疗，以降低再狭窄发
13、生率和程度。29 疗效评价30 评估DVT介入治疗效果的方法较多，主要有：计算肢体健患侧周径差和获取肢体消肿率；比较造影复查结果，获取溶栓率和静脉通畅率；PTS评估，获取后遗症发生率。DVT介入疗效评价可在出院前和出院后6个月，1、3、5年进行。31等级周径、张力、活动度健患侧周径差造影优（优（1级）级）基本正常1.0 cm血流全部恢复或基本恢复，异常侧支血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑。良（2级）接近正常1.0 cm1.5 cm血流大部分恢复，有少量侧支血管，对比剂无明显滞留，管壁较为光滑中（3级）较明显改善1.5 cm2.0 cm血流部分恢复，有较多侧支血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑
14、差（4级）无明显改善2.0 cm血流无恢复，有大量侧支血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑疗效评价疗效评价评级为优、良、中者为治疗有效32下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识33定义下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞(pulmonary endbolism，PE)而设计的一种装置。目前，滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器(又称临时永久两用滤器)3类。永久性永久性可回收可回收34一、IVCF置入术的适应证绝对适应证1已经发生PE或下腔静脉及髂、股、腘静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：(1)存在抗
15、凝治疗禁忌证者；(2)抗凝治疗过程中发生出血等并发症；(3)充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。2PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者。3髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓。4诊断为易栓症且反复发生PE者。5急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者。35一、IVCF置入术的适应证相对适应证：（主要为预防性滤器置入，选择须谨慎）1严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：(1)闭合性颅脑损伤；(2)脊髓损伤；(3)下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。3慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4高危险因素患者，如肢体长期制
16、动、重症监护患者。5老龄、长期卧床伴高凝血状态。36二、IVCF置入术禁忌证 1绝对禁忌证：慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。2相对禁忌证：(1)严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者；(2)伴有菌血症或毒血症；(3)未成年人；(4)下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径。37三、IVCF取出术适应证1临时性滤器或可取出滤器。2滤器置入时间未超过说明书所规定的期限。3造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。4预防性置入滤器后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。38四、IVCF取出术禁忌证1永久性滤器置人后。2可取出滤器置入时间已超过
17、说明书所规定的期限。3造影证实胭、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。4已有PE或PE高危患者(如易栓症)。39注意事项1在选择滤器时，应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入引起下腔静脉阻塞的概率。2可取出滤器取出前行超声或造影检查，如果发现下腔静脉内仍有较多的新鲜血栓，则应放弃取出滤器的计划，以避免滤器取出术中发生致命性PE。3可取出滤器置入时间如超过规定的期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖滤器的新生内皮而导致下腔静脉内膜损伤。4可取出滤器的取出钩如嵌顿在下腔静脉内膜内，取出滤器非常困难。术前造影评估尤显重要，必要时可作多角度下腔静脉造影。5任何情
18、况下均不应强行拽出滤器，以避免下腔静脉管壁撕裂伤而导致大出血。40术前准备1患肢超声和(或)血管造影检查：了解深静脉血栓形成(DVT)的范围、程度和性质。必要时作增强cT和CTA检查，以明确PE情况。2凝血功能和肝、肾功能生化检测，血常规检查。3签署知情同意书：向患者和家属介绍滤器置入术或取出术的指征、操作过程、并发症及其处理，签署手术知情同意书。4准备好手术所需器材和药品：备好IVCF和输送装置或滤器取出所需的介入器材。肝素钠注射液(12 500 U支)l一2支。对比剂50一100 ml，溶栓剂如尿激酶(20100)万U及各种急救药品。准备并调试好心电监护仪、氧气、吸引器以备用。41术后处理
19、1IVCF置入后，宜进行抗凝、溶栓、机械性血栓清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率，另一方面也可防止或减少下腔静脉阻塞的发生。2对已经发生PE的患者，在置人IVCF后，应对PE进行积极治疗，以期开通肺动脉，缓解患者症状，防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。3对永久性滤器置入(含可取出滤器未取出)者，如无抗凝禁忌，推荐长期口服抗凝剂如华法林钠片，定期复查凝血功能并调整华法林用量，使INR值维持在2030之间。4应分别在滤器置入后1、3、6个月时各随访1次，拍摄腹部x线平片，并在滤器置入6个月时做顺流性下腔静脉造影和(或)超声检查，之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置
20、及下腔静脉血流状况。42 并发症及其防治43一、下腔静脉阻塞常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，也可能为滤器引发的下腔静脉血栓形成、下腔静脉血流回流受阻，临床表现为下腔静脉阻塞综合征。对于高凝状态的患者，滤器置人后需加强抗凝。对有症状的下腔静脉阻塞的处理方法同下肢深静脉血栓形成的介入治疗。44二、PE再发PE再发可以发生在滤器置入后的任何时间，大多数情况是由于患者高凝状态持续存在、滤器顶部的血栓脱落、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降所致。坚持抗凝可能会避免或减少PE再发的概率。PE再发的处理方法同PE的治疗。45三、滤器移位滤器向下移位时，大多无临床意义。移位至髂静脉或误放于髂静脉的滤器偶尔可引起髂
21、静脉阻塞。滤器移位至右心时，可引起严重心律失常。熟悉各种滤器的性能、适用腔静脉最大径，有助于减少滤器移位的发生。发现可引起临床症状的滤器移位时，可采用介入方法将滤器取出或重新调整位置，如无效，则需经外科手术取出。46四、滤器折断滤器折断较少见。若滤器折断后不会引起构件脱落与游走，并且滤器位置稳定、不会出现刺破血管等其他并发症时，可在规范抗凝前提下严密定期观察；否则，应设法经介入或外科手术将滤器取出。47五、滤器支脚穿透血管壁这种情况常因腹主动脉搏动所致。慢性下腔静脉壁穿孔一般不会引起大出血，常无需处理；伴腹膜后出血时，可视出血程度分别予以保守或外科手术治疗；如引起腹主动脉穿孔、肠壁损伤时，通常需外科手术治疗。48
