1、1 Obstetrics Summary 常见症状分析 一、阴道流血 第一步 第二步 第三步 第四步 儿童期 外伤、异物 宫颈葡萄状肉瘤 青春期 卵巢内分泌功能 紊乱 血液系统疾病 全身系统疾病 性成熟期 病理性妊娠 卵巢内分泌功能 紊乱 生殖器炎症 生殖器肿瘤 绝经过渡期及绝 经后期 生殖器肿瘤 生殖器炎症 卵巢内分泌功能 紊乱 症状 疾病 有周期规律 经量增多 子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫内节育器 月经间期出血 排卵期出血 经前或经后点滴出血 宫内节育器、子宫内膜异位症 无周期规律 接触性出血 急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉、子宫 粘膜下肌瘤 停经后阴道出血 病理性妊娠（异位妊娠、流产、滋养
2、细胞疾 病） 、功血、恶性肿瘤 绝经后阴道流血 子宫内膜癌、萎缩性阴道炎、子宫内膜炎 外伤后阴道流血 二、异常白带 症状 疾病 症状 疾病 蛋清样或白色糊状、 无腥臭味、量少 正常 透明粘性分泌物，量 显著增加 宫颈病变、卵巢功能失调 灰黄色或黄白色泡 沫状稀薄分泌物 滴虫阴道炎 脓性分泌物，色黄或 黄绿，质稠伴臭味 急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管 炎，宫颈癌，宫腔积脓 凝乳块或豆渣样分 泌物 假丝酵母菌 阴道炎 血性分泌物 宫颈息肉、宫颈癌、子宫内膜 癌、子宫粘膜下肌瘤、宫内节 育器 灰白色匀质分泌物、 鱼腥味 细菌性阴道 病 水样分泌物 宫颈管腺癌、晚期宫颈癌、子 宫粘膜下肌瘤伴感染 三、下腹
3、痛 急性急性 慢性慢性 青春期前青春期前 卵巢肿瘤蒂扭转 青春期青春期 痛经、卵巢肿瘤蒂扭转 处女膜闭锁、阴道横隔 性成熟期性成熟期 痛经、异位妊娠、急性盆腔炎、卵 巢肿瘤蒂扭转、破裂、流产 子宫内膜异位症、炎症、盆腔内炎性粘连 围绝经期围绝经期 卵巢肿瘤破裂、蒂扭转 生殖器官炎症、盆腔内炎性粘连、晚期恶 性肿瘤 2 四、外阴瘙痒 1. 持续时间长伴局部皮损：外阴上皮良性或恶性病变、糖尿病； 2. 伴阴道排液：阴道炎（查分泌物及致病菌） 3. 伴内裤点状血染：阴虱 五、下腹包块 活动性 固定性 囊性 卵巢（非）赘生性囊肿； 卵巢恶性肿瘤； 输卵管妊娠； 肠系膜囊肿 子宫内膜异位症； 附件炎性包
4、块、脓肿或盆腔结核性包块； 阑尾周围脓肿 半实半囊性 卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤； 输卵管卵巢脓肿或输卵管积脓 实性 子宫浆膜下肌瘤； 卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤； 结肠癌 产科并发疾病 一、流产 1. 定义：妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者。 2. 分期：早期（12 周末） ，晚期（13 周-不足 28 周） 3. 临床表现：停经，阴道流血，腹痛 流产类型流产类型 临床表现临床表现 组织物排出组织物排出 妇科检查妇科检查 出血量 下腹痛 宫颈口 子宫大小 先兆流产先兆流产 少 无或轻 无 关闭 与孕周相符 难免流产难免流产 增多 加重 无 松弛或扩张 相符或略小 不全流产不全流
5、产 多 减轻 有 松弛扩张、 有 物阻塞 略小 完全流产完全流产 少或无 无 全部排出 关闭 基本正常 特殊情况： 1) 稽留流产/过期流产：有或无阴道流血，子宫小于孕周，宫颈口未开不软，胚胎或 胎儿死亡后未及时排出。 2) 习惯性流产：连续自然流产 3 次或 3 次以上。 3) 流产合并感染：下腹痛、阴道有恶臭分泌物，双合诊检查有宫颈摇摆痛。 4. 鉴别诊断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 其他其他 流产流产 停经史 停经、 阴道流血、 腹痛 宫颈口、组织物排出、 子宫大小 B 超、-hCG、 血常规、白细 胞、ESR 注 意 分型 异位妊娠异位妊娠 停经史 停经、 阴道流血
6、、 腹痛、晕厥和休 克 腹部腹部：压痛、反跳痛、 肌紧张， 触痛及质实块 状物，移动性浊音（+） 盆腔盆腔：后穹窿饱满、触 痛；宫颈举痛；子宫漂 浮感；压痛性包块 B 超、-hCG、 腹腔穿刺、腹 腔镜检查、子 宫内膜病理检 查 3 葡萄胎葡萄胎 停经史 停 经 后 阴 道 流 血、腹痛、妊娠 期高血压疾病征 象、甲状腺功能 亢进征象、妊娠 呕吐 子宫异常增大 （大于孕 周） 、变软，卵巢黄素 化囊肿 B 超 （落雪征） ， -hCG 持续高 值，染色体核 型检测 功 能 失 调功 能 失 调 性 子 宫 出性 子 宫 出 血血 子宫不规则出血 （出血间隔、出 血量不一） ， 贫血 及休克，一
7、般无 腹痛 全身及妇科检查排除 其他疾病 血常规、凝血、 -hCG、B 超、 D&C、宫腔镜、 BBT、激素、阴 道脱落细胞涂 片、宫颈细胞 学 排 他 诊断 盆腔炎盆腔炎 下腹痛、发热、 阴 道 分 泌 物 增 多， 寒战、 高热、 头痛 宫颈举痛、宫体压痛、 附件区压痛、急性病 程、脓性分泌物、穹窿 触痛 体温、阴道分 泌 物 、 ESR 、 CRP、菌（+） 、 子 宫 内 膜 活 检、 B 超或 MRI 急 性 阑 尾急 性 阑 尾 炎炎 转移性右下腹痛 麦氏点压痛及反跳痛 ESR、CRP、血 常规 二、输卵管妊娠 1. 定义：受精卵在子宫体腔以外着床。 2. 临床表现：停经，阴道流血
8、，腹痛，晕厥和休克。 3. 鉴别诊断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 备注备注 异位妊娠异位妊娠 停经史 停经，阴道流 血，腹痛，晕 厥和休克 腹部腹部：压痛、反跳 痛、肌紧张，触痛 及质实块状物，移 动性浊音（+） 盆腔盆腔：后穹窿饱 满、触痛；宫颈举 痛；子宫漂浮感； 压痛性包块 B 超、-hCG、 腹腔穿刺、腹腔 镜检查、子宫内 膜病理检查 流产流产 停经史 停经、阴道流 血、腹痛 宫颈口、组织物排 出、子宫大小 B 超、-hCG、 血常规、白细 胞、ESR 注意分型 黄体破裂黄体破裂 无停经史 黄体期突发下 腹一侧剧痛， 肛门坠胀感 子宫大小正常，质 地中等，附件一侧
9、压痛 血-hCG 阴性； 后穹窿穿刺可 抽出不凝血 卵巢囊肿卵巢囊肿 蒂扭转蒂扭转 卵巢囊肿 病史 突发下腹一侧 剧痛，恶心呕 吐 子宫大小正常，患 侧附件扪及触痛 明显、张力较大的 包块 血-hCG 阴性； B 超 4 急性盆腔急性盆腔 炎炎 不洁性生 活史 发热，下腹持 续性疼痛 下腹压痛、肌紧张 及反跳痛，阴道灼 热感，宫颈举痛， 附件增厚或有包 块 血-hCG 阴性； 后穹窿穿刺可 抽出脓液或渗 出液；白细胞计 数明显增高 急性阑尾急性阑尾 炎炎 转移性右下腹 痛，恶心、呕 吐 麦氏点压痛、反跳 痛明显 血-hCG 阴性； 白细胞计数增 高 三、妊娠剧吐 四、妊娠期高血压疾病 1. 定
10、义： 2. 高危因素：初产妇，孕妇年龄过小或大于 35 岁，多胎妊娠，妊娠期高血压疾病病史或 家族史，慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂抗体综合征，遗传性易栓症，糖尿病，肥胖， 高 BMI 指数，男性伴侣的前任妻子有子痫前期病史，营养不良，低社会经济状况。 3. 病因：全身小动脉痉挛 4. 临床分型：妊娠期高血压；子痫前期；子痫；高血压合并妊娠；高血压合并子痫前期。 5. 诊断：病史，高血压，尿蛋白，凹陷性水肿，血液检查，肝肾功能，尿液检查，眼底， ECG，超声心动，胎儿相关（胎心监护、胎儿成熟度等） 6. 鉴别诊断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 备注备注 妊娠期高血妊娠期高血 压
11、疾病压疾病 见“高危因 素” 头晕、头痛、 眼花、恶心、 呕吐、 持续性 右上腹疼痛， 昏迷、抽搐 高血压，水 肿，蛋白尿 血常规，肝功能 （ ALTAST 白 蛋 白） ，肾功能（肌 酐、尿素氮、尿 酸） ，尿常规（蛋 白） ，眼底，胎儿 慢性肾炎合慢性肾炎合 并妊娠并妊娠 慢性肾炎病 史 血尿 水肿、 血压高 妊娠前或 20w 前 有持续性蛋白尿、 管型尿、 贫血、 肾 功能不全 若 为 妊 娠 晚 期 出 现 则 难鉴别 滋养细胞疾滋养细胞疾 病病 停经史 停经后阴道 出血，腹痛， 妊娠呕吐， 甲 状腺功能亢 进征象 子宫异常增 大、变软，妊 娠期高血压 疾病征象 （高 血压、水肿、 蛋
12、白尿） 卵巢黄素化囊肿 癫痫癫痫 神智丧失， 反 复发作 脑炎脑炎 高热 脑膜刺激征 脑脊液化验 脑肿瘤脑肿瘤 定位体征 CTMRI 脑血管畸形脑血管畸形 破裂出血破裂出血 5 7. 处理 1) 原则：镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠 2) 终止妊娠 a) 重度子痫前期患者经 24-48 小时积极治疗后仍无好转； b) 重度子痫前期患者满 34 周； c) 重度子痫前期患者未满 34 周，胎盘功能下降，胎儿已成熟； d) 重度子痫前期患者未满 34 周，胎盘功能下降，胎儿未成熟，促肺后终止； e) 子痫控制 2 小时后考虑终止妊娠。 五、早产 胎儿附属物异常 一、前置胎盘 1. 定义：孕
13、28 周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，低于胎先 露部。 粘连性胎盘：胎盘绒毛直接附着于子宫肌层。 植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫部分肌层。 2. 高危因素：高龄孕妇（35y/o） 、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女 3. 病因：子宫内膜损伤（宫腔操作、感染、分娩） ，胎盘异常，受精卵滋养层发育障碍 4. 临床分型：完全性前置胎盘，部分性前置胎盘，边缘性前置胎盘，胎盘低置。 5. 诊断：病史，症状，体征，B 超 6. 鉴别诊断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 备注备注 前置胎盘前置胎盘 高 危 因 素&病因 无痛性阴道 流血， 贫血和 休克， 胎位异 常 贫血
14、相关； 腹部体征：胎头高浮、 跨耻征阳性； B 超 胎盘早剥胎盘早剥 外伤 阴道出血， 突 发持续性腹 痛、 腰酸及腰 背痛， 休克体征； 子宫硬如板状，压痛 B 超（检出率 低） ；贫血程 度及凝血功 能 脐带帆状脐带帆状 附着前置附着前置 血管破裂血管破裂 阴道检查触及搏动血 管 胎盘边缘胎盘边缘 血窦破裂血窦破裂 阴道出血少 量， 无下腹痛 阴道壁病阴道壁病 阴道窥器检查 高血糖高渗高血糖高渗 性昏迷性昏迷 高血糖 发病至意识 障碍 1-2 周 严重失水和 神经系统两 组体征 尿比重， 尿糖 （+） ， 血糖 33.3-66.6， 血浆渗透压 低血糖昏迷低血糖昏迷 交感神经兴 奋症状&缺
15、糖 性脑功能紊 乱症状 血糖 6 变变 宫颈癌宫颈癌 阴道窥器检查 宫颈糜烂宫颈糜烂 及息肉及息肉 阴道窥器检查 7. 处理 1) 原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染 2) 期待疗法： 适用于阴道流血量不多或无产前流血者， 生命体征平稳， 胎儿存活， 胎龄A2 期期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁；癌灶累及阴道，但未到阴道下 1/3 A 无宫旁浸润 B 有宫旁浸润 期期 癌灶扩展至盆壁和（或）累及阴道下 1/3，导致肾盂积水或无功能肾 A 癌累及阴道下 1/3，但未达盆壁 B 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾 期期 A 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 B 远处转移 4. 临床表
16、现：阴道流血（接触性，不规则） ，阴道排液，晚期压迫症状（尿频、尿急，便 秘，下肢肿胀，疼痛，肾积水，贫血，恶病质） 5. 诊断： “三阶梯”诊断程序细胞学；阴道镜活检；宫颈锥切术 6. 鉴别诊断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 备注备注 宫颈癌宫颈癌 阴道流血， 阴 道排液， 晚期 压迫症状 外生型可见息 肉状菜花状赘 生物，宫旁增 厚、 结节状、质 硬 TCT， 碘试验， 阴道镜活检， 宫颈锥切术 宫颈息肉宫颈息肉 宫颈可见息肉 活检 10 宫颈粘膜下宫颈粘膜下 肌瘤肌瘤 经量增多经 期延长， 排尿 困难， 尿潴留 实质性不规则 肿块 B 超 宫颈管肌瘤宫颈管肌瘤 宫颈乳头
17、瘤宫颈乳头瘤 活检 肉瘤肉瘤 活检 转移癌 （子宫转移癌 （子宫 内膜癌内膜癌/阴道阴道 癌）癌） 子 宫 内 膜 癌/阴道癌 病史 原发症状 原发体征 B 超，CT， MRI， 宫腔镜， 腹腔镜等 三、子宫内膜癌 1. 定义 2. 分型：雌激素依赖型；非雌激素依赖型 3. 转移：直接蔓延；淋巴转移；血行转移 4. 分期 期别期别 范围范围 期别期别 范围范围 癌灶局限于宫体 B 阴道和/或宫旁受累 A 无或盆腔 2. 诊断 1) 症状和体征：葡萄胎排空后、流产、足月分娩、异位妊娠后阴道流血或转移灶症状 2) 检查：hCG，超声，胸片，CT 3. 解剖学分期（FIGO,2000） 期期 病变局
18、限于子宫病变局限于子宫 期期 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带） 期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期期 所有其他转移 4. 治疗：以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗 5. 停药指证 1) 低危患者：hCG 连续 3 次阴性后至少给与一个疗程的化疗，对于化疗过程中 hCG 下降缓慢和病变广泛的可给予 2-3 疗程化疗； 2) 高危患者：hCG 阴性后继续化疗 3 个疗程，第 1 疗程必须为联合化疗。 6. 随访 第 1 次：出院后 3 个月；每 6 个月 1 次，直至 3 年；每年 1 次，直至 5 年；每 2 年 1 次。 子宫内膜异位症 1. 定义 2. 临床表现：
19、继发性痛经，慢性盆腔痛，性交痛，月经异常（经量增多、经期延长、月经 淋漓不尽） ，不孕，急腹痛（突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀感） 3. 诊断：病史（月经史、孕产史、家族史、手术史） ，妇科检查，腹腔镜，B 超，CA125 测定 4. 鉴别诊断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 备注备注 子宫内膜子宫内膜 异位症异位症 月经史、 孕产 史、家族史、 手术史 继发性痛经， 慢性盆腔痛， 性交痛， 月经 异常 可扪及与子宫相连 的肿块，破裂时可 有腹膜刺激征，附 件区可触及囊实性 包块，子宫直肠窝 触及触痛结节 B 超，腹腔 镜，CA125 轻度升高 卵巢恶性卵巢恶性 肿瘤肿
20、瘤 家族史 持续性腹痛 腹胀 可触及包块，子宫 直肠窝触及无触痛 结节，多伴腹水 B超 ， CA125升 高明显 13 盆腔炎性盆腔炎性 包块包块 急性或反复 发作的盆腔 感染史 下腹部隐痛， 发热 WBC、CRP 升高 子宫腺肌子宫腺肌 症症 继发性痛经， 位于下腹正 中 子宫球形增大，质 硬 B 超 子宫腺肌症 1. 定义： 子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中， 伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。 2. 临床表现：40 岁，经量增多，经期延长，逐渐加剧的进行性痛经 3. 鉴别诊断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 备注备注 子宫腺肌子宫腺肌 症症 经量增多，经期 延长，逐渐加剧 的进行性痛经 子宫均匀性增大， 质硬 而有压痛 B 超 子宫肌瘤子宫肌瘤 不孕或流 产史 经量增多及经期 延长， 白带增多， 压迫症状，下腹 坠胀、腰酸背痛 下腹扪及实质性不规 则肿块，子宫增大 B超， 宫腔镜， 腹腔镜， 子宫 输卵管造影 子宫内膜子宫内膜 异位症异位症 月经史、 孕产史、 家族史、 手术史 继发性痛经，慢 性盆腔痛，性交 痛，月经异常 可扪及与子宫相连的 肿块， 破裂时可有腹膜 刺激征， 附件区可触及 囊实性包块， 子宫直肠 窝触及触痛结节 B超， 腹腔镜， CA125 轻 度 升高 盆底功能障碍 不孕症 计划生育 特殊检查 内镜检查
