1、Physical Therapy物理治疗学物理治疗学Dept of Rehab Therapeutics of Nanjing Medical University康复治疗学精品课程系列之康复治疗学精品课程系列之神经源性膀胱功能障碍神经源性膀胱功能障碍 下尿路解剖下尿路解剖 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成345逼尿肌逼尿肌 实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是在膀胱出口处才不太规则的分为三层，其在膀胱出口处才不太规则的分为三层，其他部位无明显肌肉层次他部位无明显肌肉层次6逼尿肌逼尿肌7尿道括
2、约肌尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断89下尿道神经支配下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：交感神经副交感神经躯体神经10下尿道神经支配下尿道神经支配 交感神经交感神经来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主
3、的逼尿肌松弛而抑制排尿11下尿道神经支配下尿道神经支配 副交感神经副交感神经副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿12下尿道神经支配下尿道神经支配 躯体神经躯体神经主要由第主要由第24骶神经组成阴部神经骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性紧张性131415下尿道神经支配下尿道神经支配 受体分布受体分布 受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该受体分布在膀胱基底部及后
4、尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加 受体分布于膀胱体，平滑肌舒张受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩16膀胱体膀胱体膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括约肌外括约肌A:A:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩受体，使膀胱基底部收缩B:B:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱体舒张受体，使膀胱体舒张C:C:胆碱能受体激动，出现排尿胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期贮尿期17下尿道神经支配下尿道神经支配 SCI后受体变化后受体变化 平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超平
5、滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高。敏），对神经递质的敏感性增高。受体分布和密度变化受体分布和密度变化 受体减少，受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降低受体增加，使膀胱顺应性降低18下尿道神经支配下尿道神经支配 传入神经传入神经 A-纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿）纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿）C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激，但可感受膀胱壁的化学和冷刺激但可感受膀胱壁的化学和冷刺激19中枢性排尿反射中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干及大脑皮质高级中枢的调节。及大脑皮质
6、高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢尿初级中枢20中枢性排尿反射中枢性排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约进逼尿肌的继续收缩及尿
7、道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空肌松弛，使膀胱完全排空212223病因病因 脑血管意外脑血管意外 1周，周，60%有尿失禁有尿失禁 36个月，个月，21%42%612月，月，15%尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见常见24病因病因 帕金森病帕金森病 72%患者有膀胱功能障碍患者有膀胱功能障碍 逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%100%）少数逼尿肌少数逼尿肌-括约肌失协调括约肌失协调 但大多数括约肌功能正常但大多数括约肌功能正常25病病 因因 多发性硬化（多发性硬化（MS）6%的的MS首发症状为排尿障碍，其中首发症
8、状为排尿障碍，其中50%需要需要随访，随访，50%需要治疗。需要治疗。最终会影响最终会影响50%男性和男性和80%女性女性 功能障碍类型难以分类：累计范围广，且此疾功能障碍类型难以分类：累计范围广，且此疾病不断变化病不断变化26病因病因 多发性硬化（多发性硬化（MS）研究报道：研究报道：86名有症状的名有症状的MS，49%尿失禁，尿失禁，32有时或偶尔尿失禁，有时或偶尔尿失禁，19%尿潴留尿潴留 症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进 50%逼尿肌反射亢进，逼尿肌反射亢进，20%逼尿肌无反射逼
9、尿肌无反射27病因病因 骶髓上骶髓上SCI 脊髓休克期：逼尿肌无反射脊髓休克期：逼尿肌无反射 无抑制性膀胱收缩在无抑制性膀胱收缩在68周腱反射恢复时出现。周腱反射恢复时出现。无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少 有认为，残余尿少于有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。时为膀胱平衡。但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会导致肾脏损害。导致肾脏损害。96%逼尿肌逼尿肌-括约肌失协调括约肌失协调28病因病因 骶髓骶髓SCI 逼尿肌无反射逼尿肌无反射 高顺应性无收缩性膀胱高顺应性无收缩性膀胱 尿道外括约肌去神经尿道外括约肌去
10、神经 尿道内括约肌失弛缓：尿道内括约肌失弛缓：排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的副交感神经联系中断，不能产生协调活动。副交感神经联系中断，不能产生协调活动。尿道外括约肌失弛缓尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中枢见于骶髓内阴部神经中枢不完全性损伤时不完全性损伤时2930病因病因 周围神经损伤周围神经损伤 膀胱丧失感觉膀胱丧失感觉 过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加 大膀胱：平均大膀胱：平均635ml，最大可达，最大可达150
11、0ml31神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留32尿失禁或潴留原因尿失禁或潴留原因尿失禁 尿潴留 膀胱原因 膀胱原因 无抑制性收缩 逼尿肌无反射 容量降低 容量增加 低顺应性 高顺应性 出口原因 出口原因 膀胱颈压力降低 高充盈压力伴低流速 外括约肌张力降低 内外括约肌失协调尿潴留和失禁 无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分 33神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类 上运动神经元膀胱上运动神经元膀胱 完全性完全性 不完全性不完全性 下运动神经元膀胱下运动神经元膀胱 完全性完全性 不完全性不完全性34神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类 感觉麻痹性膀胱感觉麻痹性膀胱 运动麻痹性膀
12、胱运动麻痹性膀胱 自主性膀胱自主性膀胱 反射性膀胱反射性膀胱 无抑制性膀胱无抑制性膀胱35神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类 C型型 在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤 S型型 约约10%-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外的完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌皮层控制，可用括约肌皮层控制，可用Crede腹部挤压，用力腹部挤压，用力屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松36神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类 Q型型 多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿
13、道外括约多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿道外括约肌的脊髓协同放松，无正常手功能实施自我导肌的脊髓协同放松，无正常手功能实施自我导尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空，尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完成导尿仅能由护理人员完成 P型型 无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制，但具无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制，但具备正常的手功能可以进行间断自我导尿和肛门备正常的手功能可以进行间断自我导尿和肛门牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫37评定评定 神经方面的病史神经方面的病史 神经系统体格检查神经系统体格检查 泌尿系评定泌尿系评定38泌尿系评定泌
14、尿系评定 上尿路与下尿路上尿路与下尿路 根据疾病是否累及上尿路而选择根据疾病是否累及上尿路而选择 例如：髋关节置换，可不进行上尿路检查例如：髋关节置换，可不进行上尿路检查 SCI患者，排尿时膀胱压力较高，则需全面检查患者，排尿时膀胱压力较高，则需全面检查（necessary）。）。检查频率根据病情变化而定检查频率根据病情变化而定 SCI后后510年一般认为要每年至少检查年一般认为要每年至少检查1次，此后可次，此后可隔年检查。有证明隔年检查。有证明SCI后后20年膀胱功能还会发生变年膀胱功能还会发生变化，因此可考虑年年进行检查化，因此可考虑年年进行检查.耻骨上造瘘或留置导尿，则要每年膀胱镜检查排
15、除耻骨上造瘘或留置导尿，则要每年膀胱镜检查排除结石和肿瘤结石和肿瘤39泌尿系评定泌尿系评定 上尿路检查方法上尿路检查方法 静脉造影静脉造影 B超超 24h肌酐清除率肌酐清除率 Quatitative renal scan CT40泌尿系评定泌尿系评定 下尿路检查方法下尿路检查方法 膀胱造影膀胱造影 血尿、症状性血尿、症状性UTIs复发、伴促结石形成的有机物复发、伴促结石形成的有机物（即奇异变形杆菌）无症状的菌尿复发、泌尿系的（即奇异变形杆菌）无症状的菌尿复发、泌尿系的脓毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。脓毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。膀胱镜膀胱镜 留置导尿留置导尿46周才去除或改为其他治疗
16、方法时，可周才去除或改为其他治疗方法时，可以发现影像学遗漏的结石以发现影像学遗漏的结石 尿动力学尿动力学41尿流动力学尿流动力学 尿流动力学是依据流体力学和电生理尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化障碍性疾病的病理生理学变化42用途用途 残余尿残余尿 初始膀胱反射初始膀胱反射 最大膀胱容量最大膀胱容量 尿流率尿流率 括约肌情况括约肌情况 逼尿肌情况逼尿肌情况 膀胱冲洗膀胱冲洗4344
17、尿流率尿流率 单位时间内排出的尿量单位时间内排出的尿量 主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果，即下尿路的总体功能情相互作用的结果，即下尿路的总体功能情况。况。参数：最大尿流率、尿流时间及尿量参数：最大尿流率、尿流时间及尿量 尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响45膀胱压力容积测定膀胱压力容积测定 膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压直肠压）。正常测定为：（膀胱压直肠压）。正常测定为：无残余尿；无残余尿；膀胱充盈期内压膀胱充盈期内压0.491.47kPa，顺应性良好；，顺
18、应性良好；没有无抑制性收缩；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml；膀胱总容量膀胱总容量400500ml；排尿及中止排尿受意识控制排尿及中止排尿受意识控制46尿道压力分布测定尿道压力分布测定 最大尿道闭合压最大尿道闭合压4.9012.75kPa（女性（女性5.886.87kPa）；）；功能性尿道长度男性为功能性尿道长度男性为5.40.8cm，女性，女性为为3.70.5cm47括约肌肌电图括约肌肌电图 用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，或用针式电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，或用针式电极经会阴
19、部直接插入尿道外括约肌，记录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外记录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。括约肌的协调性活动。正常排尿周期中，膀胱充盈期间，尿道外括约肌正常排尿周期中，膀胱充盈期间，尿道外括约肌呈持续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完呈持续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完毕，肌电活动重新出现。病理情况可见：逼尿肌毕，肌电活动重新出现。病理情况可见：逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括括约肌协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约约肌协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主
20、漏尿肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿48495051治疗目标治疗目标 预防上尿路并发症：肾功能恶化、肾积水、预防上尿路并发症：肾功能恶化、肾积水、肾结石和肾盂肾炎肾结石和肾盂肾炎 预防下尿路并发症：膀胱结石、膀胱炎膀预防下尿路并发症：膀胱结石、膀胱炎膀胱输尿管返流胱输尿管返流 建立膀胱管理方案，回归社区建立膀胱管理方案，回归社区52失禁型障碍治疗失禁型障碍治疗 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经
21、。外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空53抑制膀胱收缩、减少感觉传入抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用 神经阻断或选择性骶神经根切断神经阻断或选择性骶神经根切断 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔案同时进行必要的膀胱训练，每隔天天排尿间隔时间增加排尿间隔时间增加105分钟，直至合理的分钟，直至合理的间隔时间为止间隔时间为止54增加膀胱出口阻力增加膀胱出口阻力 使用
22、使用肾上腺素能药物和肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如受体阻滞剂。如麻黄素麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童日，丙咪嗪儿童25mg睡睡前，成人前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗55其它其它 抗利尿激素应用抗利尿激素应用 外部集尿器外部集尿器 间歇和持续性导尿间歇和持续性导尿 尿流改道术尿流改道术56潴留型障碍
23、潴留型障碍 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空治疗原则：促进膀胱排空57增加膀胱内压与促进膀胱收缩增加膀胱内压与促进膀胱收缩 行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（残余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找膀胱反射：促进或引发反射性
24、收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利手法中以坐位、站位排尿较为有利59增加膀胱内压与促进膀胱收缩增加膀胱内压与促进膀胱收缩 药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病溃疡病/哮喘哮喘/甲亢甲亢/肠梗阻禁用。肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可
25、采用经皮电刺激或直肠内刺激采用经皮电刺激或直肠内刺激60减低膀胱出口阻力减低膀胱出口阻力 解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成膀胱颈成型术，药物治疗采用型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。口压力。尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen61间歇性导尿间歇性导尿 每每小时导尿一次，
26、或据摄入量定小时导尿一次，或据摄入量定 膀胱容量膀胱容量300500ml，配合饮水控制。，配合饮水控制。残余尿少于残余尿少于80ml时，可停止导尿。时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率发生率62保留导尿保留导尿 抢救期和不能主动配合时使用。抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注
27、意保持导尿管的正常方向和固定方法注意保持导尿管的正常方向和固定方法63注意注意 避免尿道穹隆部压力避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁导尿管固定在腹壁 避免牵拉避免牵拉 拔除时务必抽空气囊拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水保证足够的饮水 集尿袋注意排空集尿袋注意排空 每周应更换导尿管每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管选择柔软的导尿管64手术手术 尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱65菌尿菌尿 常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。使用间歇导尿患者。65岁以上岁以上1025%社区居民和社区居民和25 40%家庭护理患者发现
28、存在无症状菌尿。家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗无症状者不需抗生素预防治疗66脓尿脓尿 约约96%伴随感染症状伴随感染症状 显微镜观察显微镜观察10 个白细胞个白细胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。体寒颤、发热和白细胞升高。SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射以上损伤者自主神经反射障碍障碍67治疗治疗 明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗
29、生素明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素 通常接受天治疗程序。通常接受天治疗程序。有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）68上尿路感染上尿路感染 明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）肾炎）治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素周周 由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作
30、超声检查，部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影必要时行肾盂造影69改良膀胱冲洗法改良膀胱冲洗法 脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。泌尿系感染的正确判断。采用生理盐水采用生理盐水50ml，冲洗，冲洗20次的改良膀胱次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值疗价值70清洁导尿技术清洁导尿技术 清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员
31、清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者神经瘫痪的患者71适应证 不能自主排尿或自主排尿不充分（残不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神经瘫痪。神志清楚并主动配合神志清楚并主动配合72禁忌证 尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮尿道严重损伤或感染
32、，以及尿道内压疮 患者神志不清或不配合患者神志不清或不配合 接受大量输液接受大量输液 全身感染或免疫力极度低下全身感染或免疫力极度低下 有显著出血倾向有显著出血倾向 前列腺显著肥大或肿瘤前列腺显著肥大或肿瘤73操作程序 0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。者（可以为患者或陪护者）双手。手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排
33、出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力74操作程序 导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法存。也可以采用煮沸消毒的方法757677使用频率使用频率 如果患者完全不能自主排尿，使用频率可如果患者完全不能自主排尿，使用频
34、率可以为以为34次次/日；日；如能部分排尿，使用频率如能部分排尿，使用频率12次次/日。日。每次导尿出的尿液一般以每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生左右（生理性膀胱容量）为宜。理性膀胱容量）为宜。残余尿残余尿80100 ml时停止清洁导尿时停止清洁导尿78注意事项 患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机度，以便合理选择导尿时机 患者每日进水量一般不需要超过患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量保持尿量8001000 ml/d左右左右 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地
35、清洗和合理保存。强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤尿道损伤79膀胱控制训练 适应证适应证 上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合行。但是患者必须能够主动配合 禁忌证禁忌证 神志不清，或无法配合治疗神志不清，或无法配合治疗 膀胱或尿路严重感染膀胱或尿路严重感染 严重前列腺肥大或肿瘤严重前列腺肥大或肿
36、瘤80膀胱括约肌控制力训练膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重，重复复10次，每日次，每日35次次818283 肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力改善流出道阻力肛门牵拉技术肛门牵拉技术84排尿反射训练排尿反射训练 发现或诱发发现或诱发“触发点触发点”，促进反射性排尿。，促进反射性排尿。常见常见“触发点触发点”：叩击：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压
37、阴茎龟头等。摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次次/min，扣击次数，扣击次数100500次。次。高位高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿患者一般都可以恢复反射性排尿8586代偿性排尿训练代偿性排尿训练 Valsalva法：患者取坐位，放松腹部法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，曲髋关节和膝关
38、节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力防止腹部膨出，增加腹部压力87代偿性排尿训练代偿性排尿训练 Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏胱损伤和尿液返流到肾脏88水出入量控制训练水出入量控制训练 定时、定量饮水和定时排尿制度是
39、各种膀定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以，每次饮水量以400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到容量达到400 ml左右。每日总尿量左右。每日总尿量1000 ml左右。左右。饮水和排尿的间隔一般在饮水和排尿的间隔一般在12 h，与体位和，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长反之延长89注意事项注意事项 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。发生尿潴留。
40、避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系90神经源性直肠功能障碍神经源性直肠功能障碍解剖生理解剖生理乙状结肠与直肠乙状结肠与直肠的充盈与扩张的充盈与扩张圆锥部的脊髓圆锥部的脊髓骶节段中枢骶节段中枢乙状结肠和直肠收缩而肛乙状结肠和直肠收缩而肛门括约肌协调性松弛门括约肌协调性松弛 排排 便便大大 脑脑92直肠控制基础 解剖基础 生
41、理基础 病理生理基础93结肠 局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。具有良好顺应性的袋状结构。整体形态：门形结构，长约门形结构，长约1.5米，始于回米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠横结肠-降降结肠结肠-乙状结肠乙状结肠-直肠直肠 排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。重力作用和结肠袋协调收缩。体位影响：坐位体位影响：坐位3.6Mets,卧位卧位4.0Mets94结肠运动结肠运动 序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。贯性沿结肠传播。可以可以双向传播双向传播，环形肌层收缩环形肌层收缩以搅拌、混合食物。以搅拌、混合食
42、物。使肠道内的物质得到充分吸使肠道内的物质得到充分吸收。收。集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。时间：回盲瓣到直肠的传输时间为回盲瓣到直肠的传输时间为1230 1230 小时。小时。95蠕动机制蠕动机制 纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制，纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制，以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放乙酰胆碱引起的，环形肌舒张是由内在抑乙酰胆碱引起的，环形肌舒张是由内在抑制性神经元放电
43、增加引起的；食团后环形制性神经元放电增加引起的；食团后环形肌的收缩是持续性抑制性神经元的突触暂肌的收缩是持续性抑制性神经元的突触暂时关闭引起的肌源性收缩或是肌肉的胆碱时关闭引起的肌源性收缩或是肌肉的胆碱能兴奋性传入造成的，或两者兼有。能兴奋性传入造成的，或两者兼有。96结肠解剖结肠解剖97肛门括约肌 肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。内括约肌（IAS）：内层平滑肌在直肠内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。末端增厚呈环状。外括约肌（EAS）：外层三束纵行平滑外层三束纵行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌内），在肛肌（含于骨盆底部的肛提肌内），在肛门内侧形成肛门复合体。门内侧形成肛
44、门复合体。分别受下痔神分别受下痔神经和经和S4会阴支支配。会阴支支配。98肛肛门门括括约约肌肌99乙乙状状结结肠肠和和肛肛门门肌肌肉肉100肛肛门门结结构构101盆底肌和直肠盆底肌和直肠102多重神经支配 每一环层括约肌都有独立的两侧神经每一环层括约肌都有独立的两侧神经支配，各自独立具有括约肌功能。支配，各自独立具有括约肌功能。多重神经支配的特点有利于在部分神多重神经支配的特点有利于在部分神经损伤时保持一定的排便控制能力。经损伤时保持一定的排便控制能力。103排便控制 肛管内静息张力：由由IAS张力性收缩维持。张力性收缩维持。肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加时引起咳嗽或腹压增加时引起EAS反射性
45、收缩使肛管向相反方向扭转，反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以防止粪漏。以防止粪漏。肛门主动收缩：肛提肌和肛提肌和EAS，作用于强，作用于强制性抑制排便。制性抑制排便。104排便反射性节制 排便反射性节制过程：扩张的直肠使扩张的直肠使IAS反射性舒张反射性舒张 粪便推送到肛管上部粪便推送到肛管上部 刺激肠壁感受器，刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈收缩，关闭直肠颈 机械地阻止机械地阻止IAS进一步舒张进一步舒张 粪便回送入乙状结肠粪便回送入乙状结肠 105排便过程 直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。协同反应：耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）肛直肠角增大 EAS舒张和直肠收缩 直肠扩张刺激排便
46、的临床价值直肠扩张刺激排便的临床价值IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘106排便的神经控制 局部环路 内在神经元内在神经元的复杂网络感受信息的复杂网络感受信息 中间神经元中间神经元处理信息处理信息 运动神经元运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩引起腺体分泌或肌肉收缩 中枢环路 交感和副交感神经系统交感和副交感神经系统的传入和传出纤维与自的传入和传出纤维与自主神经中枢协同对括约肌的控制主神经中枢协同对括约肌的控制 皮层中枢皮层中枢对提肛肌的控制对提肛肌的控制107108排便相关的神经反射 横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结
47、肠排空的重要机制。肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。109直肠与膀胱活动的关联直肠与膀胱活动的关联 共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。直肠与膀胱都受会阴神经支配。共同肌肉参与：盆底肌共同参与膀胱和直肠的括盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约肌活动。约肌活动。共同活动：排尿和排便往往同时活动。排尿和排便往往同时活动。膀胱肛门反射：膀胱充盈增强膀胱充盈增强IASIAS脊髓节段的电活脊髓节段的电活动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰脊髓，动，排空后则减弱。其反
48、射可能部分来自腰脊髓，部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约肌压力不变，提示脊髓以上中枢对肌压力不变，提示脊髓以上中枢对IASIAS张力没有影张力没有影响。响。110直肠与膀胱直肠与膀胱111肠道神经控制的中央与地方关系 肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节。经系统参与肠道运动调节。大脑皮层的作用有限，但存在。大脑皮层的作用有限，但存在。失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但
49、活动协调能力显著下降。活动协调能力显著下降。112113副交感神经对排便的影响副交感神经对排便的影响 调节肠神经系统控制的协调性运动应答，以调节肠神经系统控制的协调性运动应答，以提高肠道收缩活动。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元的突触前活动，使括约肌舒张。的突触前活动，使括约肌舒张。用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，骶副
50、交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，特别是在排便时。特别是在排便时。114交感神经作用交感神经作用 节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元 肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒张结肠壁，使张结肠壁，使肠动力降低，顺应性增加。交感神经传入冲动作用于突触前末梢，抑制在肠交感神经传入冲动作用于突触前末梢，抑制在肠神经系统内释放兴奋性神经递质。神经系统内释放兴奋性神经递质。115交感神经与副交感神经交感神经与副交感神经 交感神经兴奋
