1、机械通气的适应证机械通气的适应证2心肺复苏各种原因导致的急性呼吸心跳骤停中枢神经系统疾病外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉迟缓症、有机磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养不良、皮肌炎、严重营养不良肺部疾病急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD或肺心病急性发作、重症哮喘等心脏疾病缺血性心脏病、充血性心力衰竭围手术期各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心肺疾病需手术者3禁忌禁忌 1.1.
2、低血容量性休克，在血容量未补足前，低血容量性休克，在血容量未补足前，避免应用。避免应用。2.2.严重肺大疱和未经引流的气胸。严重肺大疱和未经引流的气胸。3.3.肺组织无功能。肺组织无功能。4.4.大咯血，在气道未通畅前。大咯血，在气道未通畅前。5.5.心肌梗死。心肌梗死。6.6.支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘。4 开机步骤开机步骤 插电源接氧气瓶开氧气插电源接氧气瓶开氧气调节氧气减压表（调节氧气减压表（0.35-0.4Mpa)0.35-0.4Mpa)开开稳压器开呼吸机主机开湿化器稳压器开呼吸机主机开湿化器调节呼吸机参数用于病人调节呼吸机参数用于病人 *湿化器用水只能用注射用水或无菌湿化器用水只能用
3、注射用水或无菌蒸馏水。蒸馏水。*需定时加水。需定时加水。操作步骤操作步骤5 A/C(Assist Control)A/C(Assist Control)辅助辅助/控制通气控制通气 SIMV(Synchronized intermittent SIMV(Synchronized intermittent mandatory ventilation)mandatory ventilation)同步间歇指令通同步间歇指令通气气 CPAPCPAP持续气道正压通气持续气道正压通气呼吸模式面板呼吸模式面板6 Low PressureLow Pressure低压报警低压报警 High PressureHig
4、h Pressure高压报警高压报警 Low Minute VolumeLow Minute Volume低分钟通气量低分钟通气量报警面板报警面板7参数设置面板参数设置面板Tidal Volume潮气量潮气量 Breath Rate呼吸频率呼吸频率Peak Flow送气速度送气速度 Sensitivity灵敏度灵敏度PEEP/CPAPPressure Support压力支持压力支持%O2氧浓度氧浓度 Sign叹气叹气8其他设置面板其他设置面板 Pressure Control Pressure Control 压力控制压力控制 Inspiratory Time Inspiratory Time
5、 吸气末屏气时间吸气末屏气时间 Manual Breath Manual Breath 手动呼吸手动呼吸9 呼吸机治疗条件小结模式：没有自主呼吸（或微弱）：控制呼吸有一定自主呼吸时：辅助呼吸，SIMV，双水平自主呼吸强，脱机前：压力支持注：由于SIMV跨越无呼吸到自主呼吸强，因而是最为常用的模式101.A/C(Assist Control)1.A/C(Assist Control)辅助辅助/控制通控制通气气呼吸模式呼吸模式.AV(Assisted Ventilation)辅助通气辅助通气 是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的
6、降低来触发者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发(压力触发压力触发)，触发后通气机即按预设潮气量，触发后通气机即按预设潮气量(或或吸气压力吸气压力)，频率，吸气和呼气时间将气体传给，频率，吸气和呼气时间将气体传给患者。患者。11 .CV(Controlled Ventilation)CV(Controlled Ventilation)控制通气控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。即患者的呼吸方式即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。完全由通气机来控制。包括容积控制通气包括容积控制通气(VCV)和压力控制通和压力控制
7、通气气(PCV)。12A/C模式压力时间曲线P53 t 13a.容积控制通气（容积控制通气（volume controlled ventilation,VCV）概念：潮气量（概念：潮气量（VT）、呼吸频率（）、呼吸频率（RR）、）、吸呼比（吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。）和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数：吸氧浓度调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.特点：能保证潮气量的供给，完全替代自特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。通气不足或通气过度
8、，不利于呼吸肌锻练。应用：应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。14 b.压力控制通气（压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预气
9、开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。气结束，呼气开始。调节参数：调节参数：FiO2,压力控制水平，压力控制水平，RR,I/E。特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和气体分布和V/Q，有利于气体交换。，有利于气体交换。VT与预置压与预置压力水平和胸肺顺应性力水平和胸肺顺应性与与气道阻力有关，需不断调气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；应用：通气功能差，气道压
10、较高的患者；用于用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。补偿漏气。15.A/C(Assist Control)A/C(Assist Control)辅助辅助/控控制通气制通气 是将是将AVAV和和 CVCV的特点结合应用。的特点结合应用。A/CA/C模式是目前临床上最常用的通气模模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和
11、传送潮气率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。时为控制通气。16172.SIMV(Synchronized 2.SIMV(Synchronized intermittent mandatory intermittent mandatory ventilation)ventilation)同步间歇指令通气同步间歇指令通气 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率呼吸参数（频率.流速流速.流量流量.容量容量.吸呼比吸呼比等），给予病人指令性呼吸。等），给予病人指令性呼吸。18
12、病人可以有自主呼吸，但自主呼吸病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率的频率.流速流速.流量流量.容量容量.吸呼比等不受呼吸呼比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。应用应用SIMVSIMV时，呼吸机的供气由病人的时，呼吸机的供气由病人的自主触发。自主触发。19SIMV模式压力时间曲线P 5 3t20SIMVSIMV应用指征应用指征：主要用于脱机前的训练和过渡，但主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过并非所有脱机的病人均要经过SIMVSIMV阶段，阶段，这主要取决于脱机的难易程度。这主要取决于脱机的难易程度。也用于一般的常规通气，如部
13、分呼也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与下，多与PSV(Pressure Support PSV(Pressure Support VentilationVentilation压力支持通气压力支持通气)同时使用同时使用(SIMV+PSV)(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲劳。以避免或加重呼吸肌疲劳。在很多情况下，在很多情况下，SIMVSIMV可作为长期通可作为长期通气支持疗法的标准技术。气支持疗法的标准技术。21SIMVSIMV应用时注意事项应用时注意事项：低呼吸频率的低呼吸频率的SIMVSIMV不宜应用时间过长
14、，不宜应用时间过长，必要时应加用必要时应加用PSVPSV，以避免加重呼吸肌疲劳。，以避免加重呼吸肌疲劳。当病人病情变化或不稳定时，要警惕当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能如不能与与时发现和处理，很可能造成病人死亡。时发现和处理，很可能造成病人死亡。22 SIMV SIMV脱机前准备时，可将脱机前准备时，可将SIMVSIMV的呼吸的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。次数逐渐减少，直至完全脱机。一般当指令呼吸次数降至一般当指令呼吸次数
15、降至5 5次次/min/min，病，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。机。23压力支持通气(pressure support ventilation PSV)呼吸频率由病人决定 在吸气时给予压力,效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定24PSV压力时间曲线P5 t253.CPAP(Continuous Positive 3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)Airway Pressure)持续气道正持续气道正压通气压通气 指在病人有自主呼吸的条件下，指在病人有自主呼吸的条件下，呼吸频率和潮气量均由
16、病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气 在脱机前使用26CPAP压力时间曲线P53 t 27CPAPCPAP与与PEEPPEEP区别区别：CPAPCPAP是一种独立的通气模式，可以单是一种独立的通气模式，可以单独使用。独使用。PEEP(Positive end-expiratory PEEP(Positive end-expiratory Pressure)Pressure)呼气末正压通气只是一种特殊的呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。用。28CPAPCPAP应用指征应用指征：.肺不张肺不张 是最常见的手术后并发症，
17、常是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。或膈神经损伤等。经面罩给予经面罩给予CPAPCPAP，压力，压力0.740.741.47kPa(7.515cmH1.47kPa(7.515cmH2 2O),O),可有效预防和治可有效预防和治疗术后肺不张疗术后肺不张 。29.作为撤机技术应用：作为撤机技术应用：在机
18、械通气向自主呼吸过渡期间，可在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用交替使用CPAPCPAP和控制或辅助通气模式，逐和控制或辅助通气模式，逐渐增加渐增加CPAPCPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降条件下自主呼吸时间，逐渐降低低CPAPCPAP水平，最后过渡水平，最后过渡 到完全自主呼吸。到完全自主呼吸。一般当一般当CPAPCPAP减至减至0.2940.49kPa0.2940.49kPa（35cmH35cmH2 2O O）以下，患者能较长时间维持理想血气而无以下，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。呼吸困难时，即提示可撤机。30.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症治疗阻塞型睡眠呼吸暂
19、停综合症(OSAS)(OSAS).增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合.治疗支气管哮喘治疗支气管哮喘31选择呼吸模式时应考虑以下选择呼吸模式时应考虑以下3 3个问题：个问题：.为患者提供多大的呼吸功为患者提供多大的呼吸功？完全通气支持容量控制通气和压力控制完全通气支持容量控制通气和压力控制通气通气 CVCV。部分通气支持部分通气支持SIMV PSVSIMV PSV。选择呼吸模式选择呼吸模式32 选择完全或部分通气支持的依据选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：a.a.如果患者的呼吸中枢严重抑制如果患者的呼吸中
20、枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代表替呼吸机的工作是必部呼吸功以代表替呼吸机的工作是必要的。要的。33 b.b.但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，就应已具备部分自主呼吸能力时，就应与与时改用部分通气支持。时改用部分通气支持。34.需要多高的气道正压需要多高的气道正压？呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)是是19691969年年AshbanghAshbangh提出，并提出，并应用于应用于ARDSARDS等，取得较好效果，此后迅
21、速推广，如等，取得较好效果，此后迅速推广，如今在临床广泛应用。今在临床广泛应用。作用：增加功能残气量作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷,张开已萎陷的肺泡张开已萎陷的肺泡 改善通气改善通气/灌流比灌流比 减少分流量减少分流量 有提高血氧分压的效果有提高血氧分压的效果 PEEPPEEP最常应用于以最常应用于以ARDSARDS为代表的为代表的型呼吸衰型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的竭。以高碳酸血症为特征的 型呼吸衰竭一般不型呼吸衰竭一般不用。用。35 使用PEEP 时 胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5-19 cmH2O 36 当
22、常规通气和低浓度给氧不能纠正严重当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时，可应用危险时，可应用PEEPPEEP。先给。先给0.5kPa,0.5kPa,以后酌以后酌情每次增加情每次增加0.3-0.5kPa0.3-0.5kPa。当当PEEPPEEP增至增至2.5kPa2.5kPa尚不能纠正尚不能纠正PaOPaO2 2达安达安全水平时，可考虑选用全水平时，可考虑选用CPAP.CPAP.37.如何减少或避免气压伤等并发症如何减少或避免气压伤等并发症？气压伤是机械通气最重要，可能致气压伤是机械通气最重要，可能致命的并发症包括气胸，纵
23、隔气肿，皮下气肿命的并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下气肿和系统性气体栓塞。和系统性气体栓塞。38 气压伤的发生气压伤的发生 与气道峰压相关，气道与气道峰压相关，气道峰压低于峰压低于2.45kPa(25cmH2O),2.45kPa(25cmH2O),气压伤罕有发气压伤罕有发生。高于生。高于3.92 kPa(40cmH2O),3.92 kPa(40cmH2O),发生明显增发生明显增加。加。在常规通气和加用在常规通气和加用PEEPPEEP时，如气道峰时，如气道峰压过高，采用限制潮气量，最大程度允许压过高，采用限制潮气量，最大程度允许自主呼吸，采用自主呼吸，采用SIMVSIMV模式等降低气道峰压。模式等
24、降低气道峰压。39选择呼吸模式：选择呼吸模式：控制通气控制通气(同步间歇指同步间歇指令通气令通气(40 1.1.成年病人应用机械通气的血气指标：成年病人应用机械通气的血气指标：PH7.207.25PH0.5)0.5)6.78.0kPa(50-60mmHg)PaCO26.78.0kPa(50-60mmHg)血气分析与机械通气血气分析与机械通气412.2.血气分析时机：血气分析时机：在建立机械通气前常规动脉血气分在建立机械通气前常规动脉血气分析。析。建立机械通气后建立机械通气后20-3020-30分钟，达到气分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果
25、调节通气机参数。据结果调节通气机参数。病人病情稳定后，可延长分析时间，病人病情稳定后，可延长分析时间，如如1-21-2次次/天。天。423.3.根据血气结果调节通气机参数根据血气结果调节通气机参数:根据根据PaO2PaO2调节给氧浓度调节给氧浓度(FiO2)(FiO2)和和加用加用PEEPPEEP水平水平43 当当PaO28.0kPaPaO28.0kPa时，适当减低吸氧浓度。时，适当减低吸氧浓度。当当PaO28.0kPa(60mmHg)PaO28.0kPa(60mmHg)时，应增加吸时，应增加吸氧浓度，以避免组织缺氧。氧浓度，以避免组织缺氧。当增加吸氧浓度达当增加吸氧浓度达0.60.6时尚不能
26、维持时尚不能维持PaO28.0kPaPaO28.0kPa时，应考虑加用呼气末正压时，应考虑加用呼气末正压(PEEP),(PEEP),先加用先加用0.2-0.5kPa.0.2-0.5kPa.以后酌情增加。以后酌情增加。也可延长吸气时间也可延长吸气时间(增加吸呼比增加吸呼比)。44根据根据PaCO2PaCO2和和pHpH来调节通气量来调节通气量(通气频率和潮气量通气频率和潮气量 )。45 若若PaCO27.45,PaCO27.45,说明通说明通气过度，应减少通气量。气过度，应减少通气量。若若PaCO26.0Kpa,Ph6.0Kpa,Ph40-45cmH2O)(40-45cmH2O)和和平台压平台压
27、(35cmH2O)(35cmH2O)可引起通气机相关损伤。为避可引起通气机相关损伤。为避免，在此时，为维持吸气平台压不超过免，在此时，为维持吸气平台压不超过35cmH2O,PH35cmH2O,PH不低于不低于7.257.25，允许，允许PaCO2PaCO2逐渐升高，逐渐升高，即即“许可高碳酸血症许可高碳酸血症(permissive hypercapnia)(permissive hypercapnia)策略策略”。46机械通气各项参数设置机械通气各项参数设置 现代呼吸机一般包括现代呼吸机一般包括8 8个参数：个参数：VT(潮气量潮气量)、VE（分钟通气量）、（分钟通气量）、f（呼（呼吸频率）、
28、吸频率）、FiO2（氧浓度）氧浓度）、Ti（吸气时（吸气时间）、间）、TE（呼吸机潮气量）呼吸机潮气量）、I/E（吸呼（吸呼比）、比）、P（气道压）。（气道压）。各类型呼吸机的设计是设计调节其中各类型呼吸机的设计是设计调节其中3个基个基本参数，其他参数则可随之变化。本参数，其他参数则可随之变化。如定容型：如定容型：VT、f、FiO2。47各种呼吸模式参数的调定各种呼吸模式参数的调定 控制通气控制通气CMVFiO2,VT,R,I/E.压力控制通气压力控制通气PCVFiO2,压力控制水平，压力控制水平，R,I/E。辅助控制通气辅助控制通气A/CFiO2，VT,R,I/E，触发触发灵敏度。灵敏度。同
29、步间歇通气同步间歇通气SIMVFiO2,VT,R,I/E，触发，触发灵敏度。灵敏度。压力支持通气压力支持通气PSVFiO2、触发灵敏度和压、触发灵敏度和压力支持水平。力支持水平。48推荐基础设置推荐基础设置潮气量潮气量TV TV：8-15ml/kg8-15ml/kg或或10ml/kg10ml/kg呼吸频率呼吸频率：12-1512-15次次/min/min送气速度：送气速度：多在多在40-80L/min40-80L/min灵敏度：灵敏度：一般置于一般置于1 12L/min2L/minPEEP/CPAPPEEP/CPAP：如需要，从低水平如需要，从低水平(5cmH2O)(5cmH2O)开始，逐渐上
30、调开始，逐渐上调压力支持通气：压力支持通气：如需要，如需要，49氧浓度氧浓度O O2 2%：40%-50%40%-50%最佳最佳 吸气吸气末末屏气时间：屏气时间：不超过吸气时间的不超过吸气时间的15%叹气：叹气：onon50潮气量潮气量 Tidal Volume(ml)Tidal Volume(ml)正常人正常人TVTV水平为水平为8-15ml/kg8-15ml/kg。临床为简。临床为简便操作，便于记忆，一般先按便操作，便于记忆，一般先按10ml/kg10ml/kg设置。设置。以后根据血气调整。以后根据血气调整。TVTV设置与呼吸频率有一定关系，如呼设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设
31、置的吸频率较高所设置的TVTV应适当降低，反之应适当降低，反之亦然。亦然。51呼吸频率呼吸频率Breath Rate Breath Rate(bpm)(bpm)1.1.根据病人自主呼吸频率设置：根据病人自主呼吸频率设置：若病人的自主呼吸频率基本正常若病人的自主呼吸频率基本正常(16-(16-2424次次/min)/min)或明显减弱，甚至已经停止，一或明显减弱，甚至已经停止，一般按正常人的呼吸频率般按正常人的呼吸频率(16-20(16-20次次/min)/min)进行进行设置。设置。52 目前主张采用低呼吸频率和高潮气量目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则。一般应尽可能地将呼吸频率的通气
32、原则。一般应尽可能地将呼吸频率设置在设置在12-1512-15次次/min/min。若病人的自主呼吸频率明显增快若病人的自主呼吸频率明显增快(28(28次次/min),/min),初始呼吸频率不易过低，否则会初始呼吸频率不易过低，否则会人机对抗。一般以接近或略低于病人的自人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。主呼吸频率为原则。2.2.根据不同疾病的病理生理特点：根据不同疾病的病理生理特点：53送气速度送气速度Peak Flow(Lpm)Peak Flow(Lpm)送气速度即吸气流速，与吸送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相呼比互相关联，互相调节。关联，互相调节。吸气流速愈快，吸气
33、时间愈短，在呼吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的前提下，则吸气时间不变的前提下，则吸/呼比缩小。呼比缩小。临床应用多在临床应用多在40-80L/min,40-80L/min,有认为最好有认为最好设置在设置在60L/min60L/min。54吸吸/呼时间比的设置呼时间比的设置 吸吸/呼时间比是重要的机械通气参数，呼时间比是重要的机械通气参数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。呼吸功能基本正常者，多选择呼吸功能基本正常者，多选择1:1.5-21:1.5-2的吸的吸/呼时间比。呼时间比。有人用有人用 1.5:1,即吸呼反即吸呼反比。比。55 以缺氧为主的病
34、人，如循环功能允许，以缺氧为主的病人，如循环功能允许，可选择吸气时间适当长的吸可选择吸气时间适当长的吸/呼时间比。呼时间比。以二氧化碳潴留为主的病人，可选择以二氧化碳潴留为主的病人，可选择呼气时间稍长的吸呼气时间稍长的吸/呼时间比。呼时间比。56吸吸/呼时间比的设置方法呼时间比的设置方法：通过调节吸气流速，即先将呼吸频率通过调节吸气流速，即先将呼吸频率和潮气量设置固定，然后调节流速，从显和潮气量设置固定，然后调节流速，从显示屏幕上直接显示。示屏幕上直接显示。需要根据呼吸频率和潮气量的变化经需要根据呼吸频率和潮气量的变化经常调整吸气流速。以保证吸常调整吸气流速。以保证吸/呼时间比不变。呼时间比不
35、变。57 灵敏度灵敏度Sensitivity(Lpm)Sensitivity(Lpm)指病人可以将呼吸机带起来的难易程度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平一般设于敏感水平 即容易触发状态即容易触发状态 压力触发：在压力触发：在PEEP以下以下 2cmH2O 流量触发：流量触发：6L/min或以上或以上 触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于情况下尽可能小。一般置于1 12L/min2L/min。58PEEP/CPAP(cmH2O)PEEP/CPAP(cmH2O)初使用呼吸机时，一般不主张立即应初使用呼吸机时，一般不
36、主张立即应用或设置用或设置PEEPPEEP。应用指征：。应用指征：ARDS,ARDS,重症重症哮喘，肺水肿，哮喘，肺水肿，COPDCOPD呼吸衰竭，如呼吸衰竭，如果常规通气果常规通气PaO2PaO2仍不能达理想水平，可考仍不能达理想水平，可考虑使用虑使用PEEPPEEP。59 目前推荐目前推荐“最佳最佳PEEP(best PEEP)”PEEP(best PEEP)”的概念：的概念：(1)1)最佳氧合状态；最佳氧合状态；(2)(2)最大氧运输量最大氧运输量(DO2)(DO2)；(3)(3)最好顺应性；最好顺应性；(4)(4)最低肺血管阻力；最低肺血管阻力；(5)(5)最低最低Q S/Q TQ S
37、/Q T；达到上述要求的最小达到上述要求的最小PEEPPEEP。但在实。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平一般从低水平(5cmH2O)(5cmH2O)开始，逐渐上调，开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。待病情好转，再逐渐下调。60关于关于PEEP PEEP60%)FiO2(60%)。甚至达。甚至达100%100%。但时间应在但时间应在30min-1h30min-1h内。内。长期使用呼吸机长期使用呼吸机吸入氧浓度应在吸入氧浓度应在40%以下以下,以免发生氧中毒以免发生氧中毒 随着低氧血症的纠正，再将随着低氧血症的纠正，再将FiO2FiO
38、2逐渐降至逐渐降至60%60%的相对安全的水平。的相对安全的水平。在急救中如果需在急救中如果需 要在要在 40%以上时以上时,持续时持续时间尽可能不要超过间尽可能不要超过 24 小时小时67 低氧血症未能完全纠正的病人，需应低氧血症未能完全纠正的病人，需应用用PEEPPEEP等方法。等方法。病情平稳的病人，以将病情平稳的病人，以将FiO2FiO2设置在设置在40%-40%-50%50%最佳。否则应尽可能最佳。否则应尽可能60%60%水平。水平。总之，原则是能使总之，原则是能使PaO2PaO2维持在维持在60mmHg60mmHg前提下的最低前提下的最低FiO2FiO2水平。水平。68叹气叹气Si
39、gn(on off)Sign(on off)即深吸气功能，相当于正常人的呵欠。即深吸气功能，相当于正常人的呵欠。其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张。止肺不张。设置一般是每设置一般是每50-10050-100次呼吸周期中有次呼吸周期中有1-1-3 3次相当于次相当于1.5-21.5-2倍于潮气量的深吸气。本倍于潮气量的深吸气。本机是自动设置。机是自动设置。69 9.压力控制通气（压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）预置压力控制水平
40、和吸气时间。吸气预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。置压力到吸气结束，呼气开始。应用：通气功能差，气道压较高的患应用：通气功能差，气道压较高的患者者。70 10.吸气吸气末末屏气时间屏气时间(Inspiratory Time)在吸气末呼气前在吸气末呼气前0.33秒机器不再供气，秒机器不再供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道压从峰值有所下降形成一个平充气、气道压从峰值有所下降形成
41、一个平台压。台压。方法：不超过吸气时间的方法：不超过吸气时间的15%。计算：若计算：若20次次/分，平均分，平均3秒秒1次呼吸次呼吸15%=屏气屏气时间设置为时间设置为0.45秒。秒。若若16次次/分，平均分，平均3.75秒秒1次呼吸次呼吸15%=屏屏气气时间设置为时间设置为0.56秒。秒。7111.湿化器温度湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度提高吸入气体的温度和湿度 设置在设置在 28-32.72 接上机后，若使用得当，患者肤色转接上机后，若使用得当，患者肤色转红，红，HRHR减慢，有规律，减慢，有规律，BPBP趋稳定，正常，趋稳定，正常，尿量尿量，神志不清患者意识转清，烦躁不，神志不清患
42、者意识转清，烦躁不安安安静，胸廓动度均匀，血气安静，胸廓动度均匀，血气PO2PO2，pco2pco2。上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出冷汗，冷汗，HRHR、BPBP等需检查呼吸机参数等需检查呼吸机参数与与病人气道情况。病人气道情况。73呼吸检测数据呼吸检测数据 VE VE 分钟通气量分钟通气量(L)(L)mVte mVte 机械呼吸潮气量机械呼吸潮气量 (ml)(ml)PIP PIP 吸气峰压吸气峰压(cmH(cmH2 2O)O)(应控制应控制40-45cmH2O)40-45cmH2O)MAP MAP 平均气道压平均气道压(cmH(cmH2 2O)O)PEEP
43、PEEP 呼吸末正压呼吸末正压(cmH(cmH2 2O)O)f f 呼吸频率呼吸频率(bpm)(bpm)I:E I:E 吸呼比吸呼比 Ti Ti 吸气时间吸气时间(sec)(sec)SVE SVE 自主呼吸分钟通气量自主呼吸分钟通气量(L)(L)mVE mVE 机械呼吸分钟通气量机械呼吸分钟通气量(L)(L)74 Inspiratory HoldInspiratory Hold 通过按住通过按住Inspiratory HoldInspiratory Hold可显示可显示 PawPaw实时气道压实时气道压(cmH(cmH2 2O)O)Palvd Palvd 平台压平台压(cmH(cmH2 2O)
44、-(O)-(应控制应控制35cmH2O)-20cmh2O-20cmh2O，VT15mL/kgVT15mL/kg，静态，静态MV10L/mimMV10L/mim6 6、呼吸频率：、呼吸频率：2525次次/分。分。7 7、氧合指标：、氧合指标：FIO20.4FIO260mmHgPO260mmHg8 8、血气分析在、血气分析在 CPAP 5 cmHCPAP 5 cmH2 2O,FiOO,FiO2 2 30%30%下下,观察观察2424小时小时血气分析血气分析pH 7.35,PCOpH 7.35,PCO2 2 45 mmHg,PO 60 mmHg 60 mmHg。（COPD COPD 病人病人PCOP
45、CO2 2 55mmHg.35次次/分分 PO250 应该再上机应该再上机87呼吸机治疗期间的监测呼吸机治疗期间的监测 1 1、意识状态、意识状态与与基本生命体征：基本生命体征：2 2、呼吸方面：频率、幅度、人机协调、人、呼吸方面：频率、幅度、人机协调、人工气道（位置、通畅）分泌物量、颜色、工气道（位置、通畅）分泌物量、颜色、粘稠度粘稠度 3 3、循环：心律，脉搏、循环：心律，脉搏、血压、末梢循环（皮肤颜色，湿度，弹性）血压、末梢循环（皮肤颜色，湿度，弹性）4 4、肾：尿量，比重。、肾：尿量，比重。88呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤 表现：肺外或系统气栓和弥
46、漫性肺损伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加 呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65%89允许性高碳酸血症permissive hypercapnia,PHC 某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支 持 水 平 允 许 P C 02 逐 渐 增 高50mmHg（50-100mmHg）90允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia,PHC）PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整 PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。91一些特别紧急需立即处一些
47、特别紧急需立即处理的情况理的情况921.1.张力性气胸：张力性气胸：突发严重的呼吸困难，进行性低氧血突发严重的呼吸困难，进行性低氧血症，患者极度烦躁、气道压力显著升高、症，患者极度烦躁、气道压力显著升高、胸廓不对称、患侧显著膨隆、叩诊成鼓音。胸廓不对称、患侧显著膨隆、叩诊成鼓音。仔细看有气管移位。仔细看有气管移位。胸腔穿刺是快速确诊的重要依据。胸腔穿刺是快速确诊的重要依据。处理原则：快速有效安全处理原则：快速有效安全 迅速在床旁用粗针排气。迅速在床旁用粗针排气。然后慢慢然后慢慢 进行正规闭式引流。进行正规闭式引流。932.2.急性主气道梗阻：急性主气道梗阻：原因原因：a.a.人工气道梗阻：痰堵
48、塞、气囊脱套、人工气道梗阻：痰堵塞、气囊脱套、导管打折导管打折/咬扁等咬扁等 b.b.主气管痰栓、血主气管痰栓、血/痰阻塞等痰阻塞等 临床表现临床表现：突发呼吸困难、进行性紫绀伴极度烦突发呼吸困难、进行性紫绀伴极度烦躁。显著气道压增高，呼吸机无法进行通躁。显著气道压增高，呼吸机无法进行通气或安全阀开放。吸气是有严重三凹表现，气或安全阀开放。吸气是有严重三凹表现，听诊无呼吸音。听诊无呼吸音。94处理处理：1.1.脱离呼吸机，简易呼吸器或麻醉机辅脱离呼吸机，简易呼吸器或麻醉机辅助，同时判断气道压力情况。助，同时判断气道压力情况。2.2.试行插入吸痰管，注意吸痰管受阻部试行插入吸痰管，注意吸痰管受阻
49、部位、深度以判断为导管内、或是气道内阻位、深度以判断为导管内、或是气道内阻塞。塞。3.3.如为导管内阻塞，立即拔除人工气道。如为导管内阻塞，立即拔除人工气道。更换导管。更换导管。3.1.3.1.加压面罩通气，观察气道阻力加压面罩通气，观察气道阻力与与胸胸廓起伏情况，然后重新建立人工气道。廓起伏情况，然后重新建立人工气道。95 4.4.气道内阻塞或以上处理后无效。气道内阻塞或以上处理后无效。4.1.4.1.用力向上挤压患者腹部看看能否将用力向上挤压患者腹部看看能否将堵塞的东东挤出堵塞的东东挤出 4.2.4.2.不行，就看缺氧程度严重与否。不行，就看缺氧程度严重与否。a.a.尚能有部分通气，缺氧不
50、重急诊纤支镜尚能有部分通气，缺氧不重急诊纤支镜 b.b.缺氧严重、伴进行性心跳下降立即于缺氧严重、伴进行性心跳下降立即于气道内注入气道内注入NS10NS1015ml15ml，手工加压通气冲，手工加压通气冲洗可洗可VTVT、F F大些，目的使痰痂松动或进入大些，目的使痰痂松动或进入较小的气道，提供部分通气，避免心跳停较小的气道，提供部分通气，避免心跳停止然后病情有所缓解纤支镜止然后病情有所缓解纤支镜963.3.急性肺不张急性肺不张 PaO2PaO2下降，气道高压报警，一侧呼吸下降，气道高压报警，一侧呼吸音下降，胸廓不对称。音下降，胸廓不对称。原因：痰液堵塞，气管插管位置下移。原因：痰液堵塞，气管
