1、呼吸机撤离与通气模式呼吸机撤离与通气模式 一、脱机概述一、脱机概述危重病治疗与机械通气危重病治疗与机械通气n超过超过9090的危重病人需要机械通气治疗的危重病人需要机械通气治疗n接受机械通气病人的接受机械通气病人的4040时间用于脱机过时间用于脱机过程程nCritical Care Chronically Critical Care 占用床位、消耗资源、费用问题占用床位、消耗资源、费用问题脱机的科学性与艺术性脱机的科学性与艺术性 n预测脱机成功的指标的可靠性预测脱机成功的指标的可靠性n自身拔管的结果自身拔管的结果n脱机的失败率脱机的失败率515脱机时机的重要性脱机时机的重要性n脱机延误脱机延误
2、：增加呼吸机引起的肺损伤、院内：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量人生活质量n脱机过早脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率的增高和增加死亡率脱机的本质脱机的本质nWeaning:逐渐的降低通气支持水平，最后逐渐的降低通气支持水平，最后脱机脱机 1、适用于长期机械通气病人（、适用于长期机械通气病人（3周）
3、周）2、带来的问题、带来的问题nDiscontinuation:脱机以评估为目的，每日脱机以评估为目的，每日的脱机试验的脱机试验 二、通气模式与脱机二、通气模式与脱机n脱机技术包括：自主呼吸试验（脱机技术包括：自主呼吸试验（SBTsSBTs）、同步）、同步间隙指令通气（间隙指令通气（SIMVSIMV）、压力支持通气（）、压力支持通气（PSV)PSV)1 1、SBTSBT脱机包括脱机包括：T T管呼吸、低水平的连续气道管呼吸、低水平的连续气道 正压（正压（CPAP)CPAP)以及低水平的压力支持（以及低水平的压力支持（PSV)PSV)2 2、压力支持脱机压力支持脱机：逐渐降低压力支持水平：逐渐降
4、低压力支持水平 3 3、SIMVSIMV脱机脱机：逐渐降低指令通气的频率：逐渐降低指令通气的频率 4 4、无创通气技术无创通气技术（NIPPV)NIPPV)等等 1 1、自主呼吸试验、自主呼吸试验(SBT)(SBT)nSBTSBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现确病人无通气支持时的表现nSBTSBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终止人不能耐受时立即终止nSBTSBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在劳。但这常在S
5、BTSBT的早期出现（最初几分钟），的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密切监测应注意试验刚开始阶段的密切监测nSBTSBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min 120min SBTSBT的病人，至少的病人，至少7777以上的病人都能顺利脱机以上的病人都能顺利脱机1 1、SBTSBT脱机脱机 T T管试验管试验n是是SBTSBT试验中最传统、常用的方法试验中最传统、常用的方法n目的：目的：1 1、作为脱机判断的短暂试验，持续时间为、作为脱机判断的短暂试验，持续时间为3030120min。2、作为呼吸机依赖病人的逐步脱机作为呼吸机依赖病人的逐步脱机
6、方法，逐渐延长方法，逐渐延长SBTSBT时间（常在白天进行）时间（常在白天进行）n注意事项：通过雾化对吸入气体进行湿化可使得注意事项：通过雾化对吸入气体进行湿化可使得气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻的使气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻的使用可以增加气道阻力。推荐使用低阻力的（用可以增加气道阻力。推荐使用低阻力的（Pass-Pass-overover型湿化器提供加温加湿的气体）型湿化器提供加温加湿的气体）1 1、SBTSBT脱机脱机 CPAP CPAPnSBTSBT脱机时脱机时CPAPCPAP设置水平常为设置水平常为5cmH5cmH2 2O OnCPAPCPAP的支持者认为，它能使病
7、人维持一个与拔的支持者认为，它能使病人维持一个与拔管后相同的功能残气量水平。如管后相同的功能残气量水平。如COPDCOPD病人，由病人，由于人工气道的存在使病人不能控制呼气（如缩于人工气道的存在使病人不能控制呼气（如缩唇呼吸），而低水平的唇呼吸），而低水平的CPAPCPAP能维持小气道的开能维持小气道的开放。对于婴幼儿放。对于婴幼儿CPAPCPAP能代替声门下压能代替声门下压n对于许多病人，并没有证据表明对于许多病人，并没有证据表明CPAPCPAP在在SBTSBT时是时是有益的，而对于严重左心衰竭的病人，病人可有益的，而对于严重左心衰竭的病人，病人可能耐受能耐受CPAPCPAP试验，但可能在拔
8、管后出现充血性试验，但可能在拔管后出现充血性心力衰竭心力衰竭 1 1、SBTSBT脱机脱机 PSV PSV(low)(low)nSBTSBT脱机时脱机时PSVPSV常设置为常设置为5 58cmH8cmH2 2O OnPSVPSV(low)(low)脱机方式的支持者认为它能克服脱机方式的支持者认为它能克服SBTSBT时时人工气道引起的气道阻力增加人工气道引起的气道阻力增加n但有研究表明，拔管后与插管时的气道阻力相但有研究表明，拔管后与插管时的气道阻力相当，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎症和当，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎症和水肿水肿n注意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影注意：人工气道引
9、起的阻力增加受诸多因素影响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管的方式、插管内的分泌物。可见，很难用一个的方式、插管内的分泌物。可见，很难用一个合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增加加SBTSBT脱机脱机总结总结nSBTSBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min 120min SBTSBT的病人，至少的病人，至少7777以上的病人都能顺利脱机以上的病人都能顺利脱机n有研究表明，用有研究表明，用T管或管或7cmH2O的的PSV进行自主进行自主呼吸试验，两者的脱机结果相似呼吸试验
10、，两者的脱机结果相似n如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的力和增加的死腔量是有必要的2 2、压力支持（、压力支持（PSV)PSV)脱机脱机nPSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降可以提供一个完全的或部分的通气支持，降低低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维水平后，病人就需要更多的吸气努力来维持每分通气量持每分通气量nPSV脱机即是在病人能耐受的前提下，逐渐降低脱机即是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支持水平压力支持水平n当当PSV减
11、至一个较低的水平（减至一个较低的水平（510cmH2O）就）就可以考虑脱机可以考虑脱机2 2、压力支持（、压力支持（PSV)PSV)脱机脱机n应用应用PSVPSV时应注意：时应注意：1 1、PSVPSV是流速切换模式，是流速切换模式，当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时（如（如COPDCOPD时的长时间常数），可以出现吸气时时的长时间常数），可以出现吸气时间的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼吸间的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼吸作功作功n对策：应用低水平的对策：应用低水平的PSVPSV、应用压控模式代替、应用压控模式代替PSVPSV、应用可以调节呼
12、气触发灵敏度的呼吸机、应用可以调节呼气触发灵敏度的呼吸机3 3、SIMVSIMV脱机脱机nSIMVSIMV通气模式是指令通气（容控或压控）和通气模式是指令通气（容控或压控）和PSVPSV的的结合结合nSIMVSIMV脱机是指逐渐降低指令通气的频率脱机是指逐渐降低指令通气的频率,以致病人以致病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量。其需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量。其本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，在自主本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，在自主PSVPSV通气时得到锻炼。通气时得到锻炼。n但实际上，在但实际上，在SIMVSIMV进行指令通气送气时，呼吸肌进行指令通气送气时，呼吸肌
13、并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼吸对并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼吸对抗，引起呼吸肌疲劳抗，引起呼吸肌疲劳4、其它脱机技术其它脱机技术n无创通气技术（无创通气技术（NPPV)NPPV)n容量支持（容量支持（Volume control)Volume control)n自动导管补偿（自动导管补偿（ATC)ATC)n适应性支持通气（适应性支持通气（ASV)ASV)三、几种脱机技术的比较三、几种脱机技术的比较n至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性研究研究n有两个前瞻性、随机的控制临床研究表明有两个前瞻性、随机的控制临床研究表明2/3的病的病人在首次的人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管，管试验后就能顺利脱机拔管，n使用使用T管试验或管试验或PSV方式，对结果（机械通气持方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异续时间）并无明显差异nT管试验和管试验和PSV脱机两者均优于脱机两者均优于SIMV脱机脱机nNIPPV有着广泛的使用前景，特别对于有着广泛的使用前景，特别对于COPD病病人的机械通气撤离人的机械通气撤离
